专题#正天丸→血管性头痛的全科诊疗思路

全科医学论坛2019-01-15 14:35:26

一般资料

患者,女,54岁,主诉“反复发作性头痛6年”就诊,希望明确诊断,解除头痛症状。

问诊

思路

询问头痛起病的快慢(急性头痛、慢性间断性头痛),头痛部位,头痛性质,头痛持续时间,头痛程度。头痛有无间歇发作、次数和日期。伴随症状,诱发加重和缓解因素。在外做过哪些检查和治疗,效果如何?

问诊结果

现病史:患者于6年前生气后出现左侧颞部搏动样头痛,伴有恶心、呕吐,面色苍白,不敢睁眼视物。头痛持续约数小时,最长达数天。起初睡眠后或口服去痛片头痛症状可减轻。半年前患者因家庭压力和疲劳过度上述症状频繁发作。每月3-4次,每次2-3天。曾在多家医院(包括县级以上医院)诊断为血管性头痛。先后给予通天口服液、天舒胶囊、养血清脑颗粒、654-2、颅痛定、尼莫地平等药物治疗,效果欠佳。患者发病来无发热,无耳部流脓,无脓涕,无颜面部疼痛,无流涎,无言语不清,无肢体感觉及活动障碍,无抽搐,无昏迷。饮食可,睡眠欠佳,大小便外观无异常,体重无明显变化。

既往史:患者既往体健,否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史,否认“结核、肝炎”等传染病史及接触史,无重大外伤史。

个人与家族史:生于长于沛县,无长期外地久居史,未到过疫区。家族中无类似病史。

体格检查

思路

根据问诊结果,头痛原因待查,血管性头疼可能性最大。

检查结果

T36.5℃ 神清,精神可,查体合作,言语不清,记忆力、计算力、定向可。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,眼球各向运用均灵活,眼底视乳头无水肿A:V=2:3。双侧额纹、眼裂、鼻唇沟、口角对称,伸舌居中,颈软,无抵抗,四肢肌力5级,肌张力无异常。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

思路

排除感染(包括五官科、颅内),椎基底动脉供血不足,外伤及器质性病变(包括占位性、血管畸形等)。

辅助检查结果

血常规: WBC:6.3×109/L;N:55.5%;L:38.4%;

脑电图:正常脑电图;

颅脑多普勒:个别血管频谱形态改变,右大脑中动脉血流速度稍减慢;

头颅CT:颅脑平扫未示明显异常;

初步诊断

初步诊断结果:血管性头痛

诊断依据

慢性间断性偏头痛病史,头痛伴随症状,诱发和缓解因素,无明显阳性体征及阴性的辅助检查。

治疗与随访

因该患者病程较长,症状较重。建议急性发作期正天丸12g,每日3次,口服联合芬必得(患者无明显的消化道疾病)0.2,每日2次,口服(饭后),必要时加用安定片2.5mg,口服。约4周左右患者病情稳定,头痛发作的次数明显减少,持续时间明显缩短。现在单用正天丸1次6g,每天2~3次口服。

(作者:张文华 徐州市沛县沛城镇医院)

——————————————————

本文已于《全科医学论坛》中医版刊登。


Copyright © 全国鼻炎治疗交流组@2017