良性阵发性位置性眩晕的误诊及其关联成本分析

眩晕论坛2018-12-10 06:12:12

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是常见的周围性眩晕症,具有高发病率、高复发率的特点。流行病学研究报告显示,BPPV发病率高达(10.7~64.0/10万,终身患病率高达2.4%,占周围性眩晕疾病的17%~20%。然而,在我国的临床实践中,BPPV经常被漏诊或者误诊,并由此产生大量的检查治疗费用。Li等研究发现,在西方国家BPPV的不恰当诊治所产生的医疗费用可高达2684.74美元。近年来,虽然BPPV的诊断和治疗逐渐引起了国内学界的关注,但是,国内针对由于BPPV误诊、漏诊而产生的经济损失的研究仍较少,本研究旨在分析BPPV的误诊数据及由此产生的经济成本。


对象与方法


对象:2015年10-12月,上海市第二军医大学附属长征医院眩晕专病门诊,排除外地就诊患者,共接诊了387例以头晕为主诉的患者,其中80例确诊为BPPV。眩晕专科医生对所有患者询问病史后进行床旁体格检查,体格检查包括Dix-Hallpike诱发试验、平卧侧头试验、Rinne-Weber测试、眼震检查(包括自发性眼震、凝视诱发性眼震和反跳性眼震)、甩头试验、摇头试验、闭目直立试验、串联步态试验和原地踏步试验等。本研究中所有BPPV患者符合下列纳入标准:(1)主诉因头位变化而造成的短暂性眩晕发作;(2)Dix-Hallpike或roll-test诱发试验诱发出眩晕及眼震,且此眩晕及眼震发作具有以下特点:潜伏期、短暂性、疲劳性和互换性;(3)给予相应手法复位后眩晕及眼震消失。排除标准:诱发试验时眼震不典型或无眼震等疑似BPPV患者。本研究经长征医院伦理审查委员会批准(2015-S01-3),所有纳入对象都了解该研究的方法和目的并签署知情同意书。

 

方法:80例确诊为BPPV的患者,根据患者前期诊治情况,分为:有误诊组(n=48)和无误诊组(n=32),所有患者都完整填写了本院的眩晕自答问卷。有误诊组患者,采集因误诊产生的经济成本数据,具体包括:无针对性的诊断检查费用、交通和住宿费用、误工成本、住院相关费用。最后,对数据进行比较分析。

 

统计学分析:通过X2试验或z试验对比有误诊组和无误诊组患者在性别、年龄、症状持续时间、受累半规管、BPPV类型,以及并发症之间的差异。数据应用SPSS18.0软件进行统计学分析,校验水准α=0.05,P<0.05差异有统计学意义。


结  果


误诊率和不正确的诊疗措施:BPPV的误诊率为60.0%(48/80)。在这48例误诊患者中,有13例有过住院诊治经历,平均住院周期为12d,其中4例患者住院治疗2次及以上,最多者已住院4次。最常见的不恰当的检查方法包括:头颅CT平扫(40/48),颈椎MRI(35/48),颈部血管超声(34/48),TCD(32/48),头颅MRI平扫(26/48),头颅MRA(11/48),脑电图(5/48),脑血管CTA(3/48),DSA(1/48)。

 

统计数据和临床特性:误诊组患者(48例)和非误诊组患者(32例)在下列人口学及临床特征分析中没有表现出显著的差异:性别(P=0.453)、年龄(P=0.875)、症状持续时间(P=0.063)、受累半规管(P=0.751)、BPPV类型(P=0.490)。相较于非误诊组患者,误诊组患者的并发症发生概率显著增加,并发症主要包括:焦虑抑郁、睡眠障碍、平衡障碍(P=0.000)(表1)。



成本分析:误诊组患者的经济负担:(1)先前的各种无针对性的检查和药物的平均费用为6022.11元人民币,从653.00到89420.00元不等。(2)交通和住宿的平均费用为413.48元人民币,从0.00到26243.00元不等。(3)由于延误工作导致的平均误工成本为2067.39元人民币,从0.00元到56602.00元不等。(4)患者诊断BPPV的平均总成本为8502.98元人民币,从653.00到138700.00元不等。

 

根据上海市的常住人口数量、BPPV年发病率、BPPV误诊率和单例患者医疗相关的总成本,估算上海市因BPPV误诊所导致的年经济成本和负担。由于本研究的时间大部分集中在2015年末,所以选择上海市2015年末的常住人口数量作为参考。根据上海市政府统计年鉴,2015年末上海市的常住人口数量为2415.27万。由于我国缺少BPPV患病率的流行病学数据,参照国外良性阵发性位置性眩晕发病率(10.7~64.0/10万。根据本研究结果,BPPV的误诊率为60.0%,单例患者诊治的平均总成本为8502.98元。上海市因BPPV误诊导致的年经济负担可按照下列公式计算:经济负担=上海市常住人口数量×BPPV年发病率×BPPV误诊率×单个患者诊治的平均总成本。因此,估算每年上海市由于BPPV误诊导致的相关经济负担为1318.47~7886.21万元人民币。


讨  论


BPPV是临床常见的眩晕疾病之一,主要表现为由头位变动而诱发短暂眩晕和眼震发作。诊断主要依靠病史采集及床旁诱发试验,不需要特殊的辅助检查,诊断的准确性很大程度依赖于接诊医师对此病的熟悉程度,以及对眼震类型、特点的主观判断。因此,在临床实践中BPPV经常被医生误诊、漏诊,并因此给予患者不恰当的诊疗措施。在国内,由于缺乏头晕、眩晕疾病相关专著,而统编教材神经病学耳鼻咽喉病学均未对此病进行详细描述,致使国内众多非眩晕专科医师对此病的了解几乎处于空白状态,经常将本病误诊为椎基底动脉供血不足、颈性眩晕等,并以此为据开具了不必要的颈椎MRI、脑血流图,甚至脑血管造影等检查,同时给予患者各种各样的扩血管、改善微循环等药物治疗,甚至手术、支架介入等治疗,造成了大量医疗资源的浪费。

 

在本研究中,80例确诊为BPPV的患者,前期有48例被误诊,误诊率高达60.0%。但是,我们认为实际的误诊率可能会更高,因为一些没有诱发出眼震却有典型BPPV病史的患者被排除在本研究之外,他们中的大多数人也没有接受正规的耳石复位治疗。本研究发现BPPV误诊组患者和非误诊组患者在性别、年龄、症状持续时间、受累半规管、BPPV类型方面没有显著的差异。但误诊组患者伴有焦虑抑郁、睡眠障碍、平衡障碍等并发症的患者较非误诊组显著增高(P=0.000),对于此现象,分析可能存在两种影响因素:第一,患者因头晕反复发作,多次求医却得不到明确的诊断和治疗,部分患者被告知可能患有脑供血不足、颈椎病等,导致患者过分紧张担心而出现焦虑抑郁等并发症。第二,患者因存在并发症,增加了诊断的困难和误诊率,但即便如此,如果接诊医师能够仔细诊问,并给予完整的床旁神经-耳科学检查,特别是Dix-Hallpikeroll-test等诱发试验,仍可快速准确的诊断。因此我们认为,两组患者在并发症方面的显著差异并不能完全真实地反映两组患者间临床特征的差异,差异可能由误诊误治所致。

 

尽管BPPV有自发缓解现象,但在临床实践中,我们发现如果不给予恰当的耳石复位,有些BPPV患者的症状可持续数年。此外,本病有较高的复发率。本研究中,误诊组的48例患者中,13例患者有住院治疗的病史,其中4例患者住院治疗2次及以上,最多者已住院4次,给患者本人及家属造成了一定的精神及经济压力。尽管大多数患者没有住院治疗,但是频繁的门诊诊治也耗费了他们的时间和精力。在寻求BPPV医疗服务的过程中,误诊组患者都接受了一些无针对性的检查。而实际上,通过病史收集和体格检查即可确诊BPPV,这些检查中的大部分可能是没有必要的。

 

本研究分析了因BPPV误诊导致的相关经济成本。这些成本包括诊断和治疗的直接成本以及交通、住宿和误工导致的间接成本。单个患者的平均总成本为8502.98元人民币,估算每年上海市由于BPPV误诊导致的相关经济负担预计为1318.47~7886.21元人民币。这些数据表明BPPV误诊对个人和社会造成了经济负担。同时本研究排除了自发缓解的BPPV患者,因此实际损失可能高于本文提供的数据。还应看到,上海是中国医疗服务水平相对较高的城市,由此我们可以推断在中国的其他城市BPPV的误诊率及相关经济成本可能会更高。

 

Hoffman等研究发现,床旁诱发试验诊断BPPV的准确率在50%~88%,因此提高我国医生对BPPV的认识程度,让非眩晕专科医生熟知:当患者主诉“我起床或躺下时会感到头晕”、“我一翻身就晕”或者“当我上下打量时会感到头晕”时很可能就是BPPV发作。同时推广成本低廉的床边Dix-Hallpike检查和平卧侧头试验,可显著提高诊断率。一旦BPPV能够确诊,床边耳石手法复位可获得快速确切的疗效,可以避免无针对性的检查和药物治疗,从而节约有限的社会医疗资源,在社会经济层面上具有重大价值。只有当患者的病史及床旁检查与典型的BPPV不相符合,手法复位效果欠佳,或者患者存在其他提示中枢性病变的症状体征时,才建议进行必要的检查包括影像学,以免造成疾病的延误。

 

本研究的价值在于,目前对BPPV误诊误治导致的经济负担的研究很少,本文研究探讨了BPPV的误诊情况及导致的相关经济成本。上海长征医院眩晕专病门诊是上海市最大的眩晕诊治中心,本研究的入组患者选自眩晕专病门诊就诊的387例头晕眩晕患者。因此,从特定角度上来讲,这些患者是有代表性的。未来需要进行多中心、大样本的BPPV流行病学研究以进一步验证我们的结论。

 

本研究的主要不足之处在于样本量偏小,而且单中心的研究难以规避选择性偏移。此外,由于缺少全国范围内的医疗信息网络,患者的医疗成本数据主要依靠患者提供的收费凭据或检查项目估算,存在一定程度的不准确性。最后,我国尚无确切的BPPV发病率数据,采用国外BPPV年发病率估算也会导致一定的偏差。

 

在上海,BPPV的误诊率较高,因BPPV误诊误治给患者和社会带来了经济成本浪费。在以后的工作中,对于存在变位性眩晕的患者,在运用昂贵的医学检查之前,例行床旁Dix-Hallpike诱发试验和平卧侧头试验,应该可以有效地减少BPPV误诊误诊并避免医疗资源的浪费。

来源:中华医学杂志,2017年第97卷第14期

作者:钱淑霞,李斐,庄建华,陈瑛,杨化兰,周晓闻,顾欢欢,高博

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