最新最权威的偏头痛诊治要点,NEJM来教你

医脉通神经科2019-01-10 14:55:56

23岁女性,在过去的2个月内出现了5次头痛发作。

患者每次发作前均出现打哈欠、对光敏感和心情低落的症状,随后出现颈部疼痛,并逐渐蔓延到枕部,最终到达右侧眼球后区域。疼痛持续1~2个小时后,患者丧失了正常活动能力,并伴有恶心和对光敏感。

在2次发作中,患者在颈部开始疼痛时伴有眼前出现锯齿状线条的症状,并有严重的疲劳、注意力无法集中和找词困难。头痛持续大约24小时后缓解,并残留有几个小时的颈部酸痛、乏力和情绪低落。

如何对本例患者进行评估与治疗?


概述


偏头痛是一种很普遍的疾病,可能在儿童期发病,并在10~14岁年龄段发病率急剧增加,至35~39岁年龄段为高峰,而此后发病率逐渐下降,特别是绝经后女性。女性偏头痛的发病率为男性的2~3倍,且女性患病率高达25%以上。


偏头痛发作通常会在头痛开始前出现各种先兆症状,并在头痛结束后仍持续有伴随症状。头痛之前和之后可能持续的常见症状包括打呵欠、情绪改变、光敏感、颈部疼痛和疲劳等。先兆症状则包括视觉障碍、感觉改变、语言功能障碍和眩晕。皮肤异常性疼痛也是偏头痛发作的常见组成部分。


患者自己可能不会识别或报告这些症状,但如果要求患者将其记录下来,则可发现这些症状经常在头痛发作前出现,并且比头痛的持续时间更长。一些推测的触发因素可能是偏头痛发作先兆阶段的表现;在某些情况下,食物、光、声音和气味触发因素在某些情况下可能是胃肠道和感觉敏感性的早期症状,而这也是偏头痛的一部分。


偏头痛的多样性和高度变异的症状反映了神经系统功能的复杂变化。以往人们认为偏头痛是由于血管扩张引起的,而近20年来,人们明确了血管收缩并不是偏头痛治疗的必要机制。另外,偏头痛与卒中和心血管疾病风险的相对增加有关,但具体机制仍然不明。


偏头痛的诊断


国际头痛障碍分类(ICHD)提供了不同类型头痛诊断的详细标准。许多偏头痛患者没有得到正确的诊断,部分原因可能是因为人们太关注头痛的严重程度和头痛特点了。虽然偏头痛以单侧严重搏动性头痛为特点,但也可能表现为中度双侧头痛。此外,偏头痛的其他特征,特别是对光和声的敏感性、恶心以及失能,在诊断上可能更为有帮助(表1)。



其他常见的偏头痛症状,包括先兆、认知功能障碍、头晕和疲劳,可能会使得医生进一步进行神经影像学检查以明确诊断,但如果症状为逐渐发作且是持续时间短暂,通常不必进行影像学检查;而若患者出现了一些预警的症状和体征,则需要进一步检查(表2)。



颈痛是偏头痛的另一种常见症状,但经常被误解为颈椎病的一种表现,并引起不必要的进一步检查。此外,患者和医生常常会认为偏头痛与鼻窦疾病有关,而大多数被诊断为“鼻源性头痛”的患者实际上都患有偏头痛。


偏头痛的影响因素


跳过餐食、不规律的咖啡因摄入、不规律的睡眠和压力常被认为是偏头痛的触发因素。在妇女的月经期,偏头痛发作更为频繁。这些观察结果强调了偏头痛发作可能由环境或激素变化引起,因此养成良好的睡眠和饮食习惯是减少偏头痛发作频率的明智方法。不过,目前尚无生活方式相关随机试验支持某一种具体方法的疗效。


多种药物可以使偏头痛加重,包括口服避孕药、绝经后激素治疗、鼻充血减轻剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)类抗抑郁药和质子泵抑制剂。在一些患者中,通过调整或停止这些药物,可以显著降低偏头痛发作的频率和严重程度。


此外,定期使用止痛药,特别是阿片类药物和巴比妥-咖啡因组合止痛药,可以增加偏头痛的发生频率和严重程度,即使每周只服用一次或两次。这种加重不能简单地通过耐受,依赖或成瘾来解释,而是对偏头痛的直接不利影响。撤除经常使用的药物可以显著改善偏头痛,但这需要大量的时间和精力,且在一些患者中需要住院治疗。


急性偏头痛的治疗



表3列出了常用的急性偏头痛治疗药物。曲坦类药物对于大多数偏头痛患者可以有效地终止发作,不过,也有相当一部分患者对此类药物反应缓慢或不佳,而对曲坦类药物并不满意。对于一些患者,添加非甾体抗炎药可能是有效的,此外,多种麦角胺制剂也可用于偏头痛患者,特别是静脉注射双氢麦角胺,是顽固性偏头痛治疗的中流砥柱。


止吐剂是重要的辅助治疗方法,特别是对于有严重恶心的患者,这可能是对治疗反应不佳的一种症状。肠外营养药物在急诊部门可能是一种有用的方法。鼻内、皮下注射、直肠栓剂或其他非口服制剂可以比口服制剂更快地达到治疗水平,并且对于以恶心呕吐为发作特征的偏头痛患者来说尤为适用。


一些患者可能会担心药物的副作用和成本问题而用药不及时,事实上,在偏头痛症状发作早期给药比症状严重时给药疗效更好,因此重要的是要教育患者认识到先兆症状,以便在疼痛刚一开始的时候便给予治疗。频繁使用曲坦类药物的主要关注风险不是安全性问题,而是药物过度使用性头痛问题。


偏头痛的预防性治疗


预防性治疗的启动决定应基于多方面因素而制定,包括发作频率和严重程度,对急性偏头痛药物的反应性,没有明确的证据提出启动预防性治疗的具体偏头痛发作频率,目前普遍认为,如果偏头痛每周至少发生1次,或每月发作4天或更多次,则应该考虑预防性治疗。


确定一种副作用小且有效的预防性治疗目前仍然是一大挑战。目前可用的所有偏头痛预防性治疗药物最初都是为了别的适应证而开发的,包括抗高血压药物β受体阻滞剂、坎地沙坦,抗惊厥药托吡酯、双丙戊酸钠,以及三环类抗抑郁药阿米替林和去甲替林(表4)。对于一些患者,这类预防性治疗非常有效,但不良反应也是很常见的,药物依从性一般较差。



肉毒杆菌毒素A是美国FDA批准的一种慢性偏头痛预防性疗法。慢性偏头痛指的是每月超过15天发生头痛,至少有8天出现偏头痛特征。此外,一些非处方药用于偏头痛预防性治疗的证据很有限,包括辅酶Q10、核黄素、镁剂、褪黑素和蜂斗菜等,但由于这类药物副作用容易接受,因此仍然得到了广泛应用。


对于偏头痛预防性治疗的反应,并没有一种明确的预测因素,具体的药物选择主要基于副作用情况,以及患者的合并症。例如,如果患者患有高血压,则选择β受体阻滞剂或坎地沙坦进行治疗;对于失眠的患者,可以考虑三环类抗抑郁药;对于肥胖患者,则托吡酯可能更合适。


此外,神经调节方法是一种通过刺激周围神经来达到预防偏头痛目的的治疗方法。美国FDA批准了单脉冲经颅磁刺激用于急性偏头痛和预防性治疗,以及眶上神经刺激用于预防性治疗。对于这些治疗手段,目前仍然需要更多的经验。


结论与建议


本文开篇提到的年轻女性患者即为偏头痛。患者的发作持续时间和临床表现均很典型,且在两次发作之间没有症状,也没有发热、合并其他重大疾病等情况。如果患者神经系统检查正常,则没有必要再进行影像学检查。应当对患者的用药情况予以审查,以发现可能的症状加剧因素。


治疗方面,应鼓励患者养成良好的生活习惯,并制定急性期治疗的用药策略,包括曲坦类、非甾体抗炎药、止吐药或这些用药的组合,重点是在患者偏头痛发作时尽早使用药物。监测患者偏头痛发作的频率和严重性,以评估是否给予预防性治疗,预防性治疗的用药应基于患者的合并症和不良反应决定。对于患者的临床过程和治疗反应,通过记日记可以有效地进行评估。如果药物治疗无效或不耐受,应考虑神经调节方法。


医脉通编译自:Caren G. Solomon. Migraine. N Engl J Med 377;6. 



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