湿热治肺,千古不易--如何理解三仁汤“轻开上焦肺气”

医学图书出版圈2018-07-12 07:12:31

临床使用三仁汤治疗头痛恶寒、身重疼痛、舌白不渴、脉弦细而濡、面色淡黄、胸闷不饥、午后身热,确有开上、畅中、渗下之功。但有一个问题必需面对,创立“三焦辨证学说”的吴鞠通为什么要把本方证置于“上焦篇”而不是“中焦篇”呢?并且明确指出本方的主要功效是“轻开上焦肺气”?


下面,就情有“小神医”之美誉、每年诊治患者过万的高建忠老师来为我们解开谜底。

高建忠,副主任医师,经方研究室主任,山西中医学院傅山学院副院长。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究,于20135月开设“经方研究室”。临床上擅长使用中医“霸道法”治疗急性危重病,使用“王道法”治疗慢性疑难病。提出“明辨外感、内伤,经方、时方并重”的学术主张。撰写了《临证传心与诊余静思——从张仲景到李东垣》、《读方思考与用方体会》《三仁汤方证研究与临证发挥等专著》。



三仁汤:中医方剂名,为祛湿剂。

功用:宣畅气机,清利湿热。

主治:湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证。

症状:头痛恶寒,身重疼痛,肢体倦怠,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,苔白不渴,脉弦细而濡。临床常用于治疗肠伤寒、胃肠炎、肾盂肾炎、布氏杆菌病、肾小球肾炎以及关节炎等属湿重于热者。

杏仁、半夏各15g      飞滑石、生薏苡仁各18g

白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴各6g



1. 解读“三仁汤主治湿温病”

三仁汤主治湿温病。

什么是湿温病?

《温病条辨•上焦篇》第一条指出:“湿温者,长夏初秋,湿中生热,即暑病之偏于湿者也。”

可以这样说,湿温病是湿热为患之病,长夏初秋多发。三仁汤主治湿温病症见头痛恶寒、身重疼痛、舌白不渴、脉弦细而濡、面色淡黄、胸闷不饥、午后身热者。


当代医家胡希恕在《胡希恕讲温病条辨拾遗》中谈到三仁汤证时指出:“此即湿遏热郁的风湿表证,正宜麻黄杏仁薏苡甘草汤,取微汗为治。”

三仁汤证,即麻黄杏仁薏苡甘草汤证?

麻黄杏仁薏苡甘草汤证出自《金匮要略•痉湿暍病脉证治第二》第二十一条:“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”

麻黄杏仁薏苡甘草汤主治湿痹。

什么是湿痹?

《金匮要略•痉湿暍病脉证治第二》第十四条说:“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉细者,此名湿痹。”

这里提到太阳病。

湿痹表现类太阳病,但不是太阳病。

太阳病属于“伤寒”。吴鞠通在三仁汤证下也提到“伤寒”:“头痛恶寒,身重疼痛,有似伤寒,脉弦濡而非伤寒矣。”


从上面的论述中我们可以看到:三仁汤治疗“湿温”,麻黄杏仁薏苡甘草汤治疗“湿痹”,麻黄汤治疗“伤寒太阳病”,三方所主治的“病”不同。

中医临床学,历来是主张“辨病”的。

临床辨证,是不可以取代辨病的。

通读上面的文字,我们也可以这样理解:临床上,面对以头痛恶寒、身重疼痛或伴关节疼痛的患者:

如诊见脉浮(浮紧),考虑伤寒太阳病,治疗可用麻黄汤方(或九味羌活汤方);

如脉不浮,即使太阳病症全俱,也要考虑此病不一定是太阳病;

如脉不浮而见沉细,有可能是“湿痹”;

如脉不浮而见弦细而濡,则有可能是湿温。

后者治疗则不可以使用麻黄汤,可以考虑麻黄杏仁薏苡甘草汤、三仁汤等方。

至于吴鞠通在论中所提到的“状若阴虚”,阴虚又属于内伤病。外感湿温和内伤病从辨病的角度看也是不同的。

另外,论中所说“舌白”并非正常之薄白苔,而是比薄白苔更白的薄白腻苔。


2.解读三仁汤的主症

吴鞠通在三仁汤证中提到的主症有:头痛恶寒,身重疼痛,胸闷不饥,午后身热。

“头痛恶寒,身重疼痛”,临床所见往往症状较轻(明显轻于麻黄汤证和九味羌活汤证),甚至病人经常诉说为自觉周身难受,不畅快。这组症状是由湿热郁闭肺气,影响及肺主皮毛功能,导致表气不畅所致。

“午后身热”是极容易被误诊的一个症状。易被临床医生理解为内伤病中的阴虚内热,故吴鞠通特意指出“状若阴虚”。至今临床上仍不乏把湿热所致午后身热误辨为阴虚所致者临床带教,每见学生单以午后身热或手足心热先入为主地直辨为阴虚内热,全然不顾及舌苔和脉象,明显反映出“四诊合参”中医临床思维的欠缺)。

实际上,《金匮要略》在麻黄杏仁薏苡甘草汤中已然提及风湿发热以傍晚时分较甚:“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。”日晡所,即指傍晚的时候。

“胸闷不饥”是最容易被忽略的一个症状。

这一症状,在临床上容易被医者和病者忽视,而清代的温病学家们对这一症状特别重视。《临证指南医案》中多次提到“脘闷”、“脘闷不饥”、“胸痞”、“胸闷不食”等症状。这类症状较轻时,病者往往不会主动诉说,当医者问及时,多会说自己觉得胸部和胃脘部(心下)不畅快。叶天士认为这组症状是由“肺气不得舒转,周行气阻”所致。吴鞠通说:“胸闷不饥,湿闭清阳道路也。”结合两位温病大家所说,我们可以认为胸闷不饥是由于湿邪闭阻肺气所致(湿闭清阳道路不可以理解为中焦的清升浊降障碍)。反过来可以认为,湿邪闭阻肺气的特征性症状是胸闷不饥(临证时,需要医者有意去问及)。


3. 解读三仁汤“轻开上焦肺气”

《温病条辨》:“三仁汤方:杏仁五钱,飞滑石六钱,白通草二钱,白蔻仁二钱,竹叶二钱,厚朴二钱,生薏仁六钱,半夏五钱。甘澜水八碗,煮取三碗,每服一碗,日三服。”

书中并没有对三仁汤做详细方解,只是指出“惟以三仁汤轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也。”


当代方书对本方的解读,多从以药解方的角度,认为本方有“宣上畅中渗下”之功。如秦伯未在《谦斋医学讲稿》中指出:“三仁汤为湿温证的通用方。它的配合,用杏仁辛宣肺气,以开其上;蔻仁、厚朴、半夏苦辛温通,以降其中;苡仁、通草、滑石淡渗湿热,以利其下。虽然三焦兼顾,其实偏重中焦。”陈潮祖在《中医治法与方剂》一书中也说:“方中杏仁辛开苦降,开肺气,启上闸;蔻仁芳香化浊,与厚朴、半夏同用燥湿化浊之力颇强;苡仁、滑石、通草皆甘淡渗湿之品,使湿邪从下而去;用竹叶、滑石略事清热,数药合用,则辛开肺气于上,甘淡渗湿于下,芳化燥湿于中。”

上述方解似无不通之处,临床使用三仁汤也确有开上、畅中、渗下之功。但,有一个问题必需面对,就是创立“三焦辨证学说”的吴鞠通为什么要把本方证置于“上焦篇”而不是“中焦篇”呢?并且明确指出本方的主要功效是“轻开上焦肺气”?当然,有一点可以肯定的是,作者绝不是无意或者笔误。

细读原文,在本方证论述中,有这样一句话:“(湿温)上焦最少,病势不甚显张。中焦病最多,详见中焦篇。”细读“中焦篇”的“湿温”病内容,人参泻心汤方证中有“此邪已内陷,其势不能还表,法用通降,从里治也。”的论述。读及此,我们可以明白,三仁汤所治证为邪在上焦之表,如邪入中焦之里,则当治以“通降”之法。当然,“三焦均受病者,则用分消。”尚有“邪从上焦来,还使上焦去”一法。


这样,我们就明白吴鞠通把三仁汤置于“上焦篇”的用意和苦心。湿气弥漫,闭阻阳气,病位偏于肺表,治疗重在轻开宣化。主要病邪为“湿”,治疗目的为祛“湿”。治疗手段为“气化”,通过“气化”以达“湿化”。而反过来,诸症表现为“气不化”,“气不化”的原因为“湿不化”。三仁汤是通过“气化则湿亦化”来治疗“湿温”的,而最终达到的治疗效果是“湿化气亦化”。


读《清代名医医案精华》见吴鞠通医案:“又前日左关独浮而弦,系少阳头痛,因暑而发。用清胆络法。兹左关已平其半,但缓甚。舌苔白厚而滑,胸中痞闷,暑中之热已解,而湿尚存也。议先宣上焦气分之湿:生薏仁、飞滑石、藿香梗、杏仁泥、半夏、广郁金、旋覆花、广皮、白通草、茯苓皮、白蔻仁。”很明显,本案用方为三仁汤加减方,案中治法为“宣上焦气分之湿”。

这时,我想到了后世的那句名言:“湿热治肺,千古不易。”(这里的“肺”,不是“脾”之笔误)。

我们可以再一次体会到温病学家用药的轻灵自有他轻灵的妙处。


(本文出自《三仁汤方证研究与临证发挥》)



  • 白蔻仁


白蔻仁,又称白豆蔻,豆蔻。为姜科多年生草本植物白豆蔻的果实,10一12月份果实呈黄绿色,尚未开裂时采取,除去残留的果柄晒干作药用。取净白豆蔻,除去杂质及果壳,取净仁,为白豆蔻仁,取净白豆蔻,除去杂质。剥取果皮,为白豆蔻皮。性味辛温。有理气宽中,燥寒湿,解酒毒之功效。可治胃痛腹胀、噫气反胃等症。

主治功用

理气宽中,燥寒湿,解酒毒。治胃痛腹胀、噫气反胃等症。

禁忌

凡火郁所致之呕吐、反胃、腹痛等症均忌用。



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