上腹部不适,头痛,意识障碍,原因何在?

医学界影像诊断与介入频道2019-01-17 06:22:15


患者上腹部不适9天,头痛2天,意识障碍10小时,原因何在?怎样治疗?


作者:水少锋 李腾飞 马骥 郭栋

来源:郑大一附院介入科


【临床资料】


病史:女性,35岁,主诉“上腹部不适9天,头痛2天,意识障碍10小时”。9天前患者无明显诱因出血,上腹部疼痛不适,伴黑便。查血红蛋白60 g/L,在当地医院诊断为“胃出血”,给予止血、补液等对症处理,疼痛缓解。2天前出现剧烈头痛,伴呕吐,咖啡样胃内容物;10个小时前患者出现烦躁,继而出现呼之不应,对疼痛刺激有反应,转入我院EICU。


入院查体:BP 130/70 mmHg,意识模糊,查体欠配合,双侧病理征阳性,NIHSS评分19分。


辅助检查:MRI,MRV显示上矢状窦,右侧横窦内多发充盈缺损影,考虑急性静脉窦血栓形成。



【手术操作过程】


术前DSA造影显示:静脉循环时间明显延长,同时可见静脉窦内多发充盈缺损影。



术中:PT微导丝配合微导管超选至上矢状窦远端造影证实。


   

    术中:交换引入Rebar27微导管,引入 Solitarie 6mm*30mm支架取栓,箭头     示支架头端标记(下图箭头所示)。



术中:取栓过程中发现上矢状窦狭窄(下图箭头所示),给予球囊扩张。




术后:Solitarie 支架取出的血栓,病理提示新鲜血栓形成。



 

术后DSA造影复查:上矢状窦较前明显通畅(下图)。



预后 


患者术后意识逐渐恢复,1周后基本恢复正常。出院,出院时NIHSS评分6分。


随访


术后1周MRV复查:上矢状窦、横窦复通,充盈缺损较前明显减少(下图)。




术后6个月MRV复查:上矢状窦、横窦完全恢复至正常(下图)。




讨论


颅内静脉窦血栓形成起病隐匿,起病早期临床症状多样且不具典型特征,不易早期确诊,严重者具有较高的致死率和致残率。


颅内静脉窦血栓多以头痛起病,伴颅内压增高表现,继而出现意识及肢体机能障碍。头颅CT平扫可见到脑肿胀、静脉性脑梗死及脑出血、偶尔可以见到静脉窦内的血栓影像。增强CT扫描其典型征象“三角征”并不常见。MRI影像与CT具有相似的改变,矢状位成像有利于静脉窦内血栓显示。磁共振颅内静脉窦成像(MRV)能够显示颅内静脉窦的全貌,同时还可显示侧支静脉的代偿情况,征象典型者基本可以确诊。迄今全脑血管造影一般不作为本病的常规检查,多在介入治疗时同期进行,此时可以明确静脉窦阻塞状况及侧支循环代偿状况。


介入治疗是颅内静脉窦血栓形成的有效方法,提高疗效,改善预后,降低了该病的致残率和病死率。颅内静脉窦血栓的治疗,经历了全身抗凝、静脉途径溶栓、经颈动脉溶栓、静脉窦溶栓、静脉窦内机械性碎栓、静脉窦内留置微导管溶栓等治疗方法,上述治疗不能使得静脉窦确切的即时再通,且对于合并静脉性脑出血或有溶栓禁忌的患者,溶栓担忧甚多。


通过采用球囊扩张成型消除静脉窦狭窄,solitarie AB支架沿静脉窦回拉对静脉窦内的血栓进行疏浚,即时再通静脉窦。特别是已经合并脑出血、消化道出血等溶栓禁忌的患者,可以避免使用溶栓剂,减少溶栓剂导致再出血的顾虑,并极大的降低了该病的致死率和致残率。


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