《伤寒论》条辩二七六(262):伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之.(本条论述中,详解了【麻黄】,附带“阳明篇”之总结)

平顶山市康元堂2018-09-13 17:34:56

《伤寒论》条辩二七六(262):伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。(本条论述中,详解了【麻黄】的另外作用,附带“阳明篇”之总结)

 连轺(yáo):始见于《伤寒论》麻黄连轺赤小豆汤。仲景自注云“连翘根是”(宋本《伤寒论》262条,而金·成注本作‘连翘根也”)。《备急千金方·伤寒》作“麻黄连翘赤小豆汤”,方中用连翘。后世伤寒注家及医家亦多有认为连轺即连翘者。

考诸成书略早于《伤寒论》的《神农本草经》,其下品载有连翘,中品载有翘根。二者性味、功效、采藏时令、炮制均不相同,说明连翘、翘根并非一物。现代医家习惯叫做【麻黄连翘赤小豆汤】,这些中医常识,我们也要接触一下。

提要:麻黄连轺赤小豆汤证治

患伤寒病j邪热瘀郁于里,身体发黄,用麻黄连轺赤小豆汤主治。外有寒邪,内有湿热,郁蕴不解的发黄证治,文中叙证甚简,从方剂的作用来理解,可以想象到,必有一系列的表证存在,如头痛、身痒、恶寒、无汗等;因病势偏重于表,所以用麻黄连轺赤小豆汤治疗

《金鉴》:湿热发黄,无表里证,热盛者清之,小便不利者利之,里实者下之,表实者汗之,皆无非为病求去路也。瘀热在里,意味着湿热郁蒸肌表,与纯乎表证不同,所以虽用汗剂,仍以清利湿热为主。

麻黄连翘赤小豆汤处方中为什么用麻黄?因为表寒束到了,热没有办法渲泻,湿热没有出路,造成全身发黄,麻黄连翘赤小豆汤,除了身发黃在用之外,最常用在疥癣、皮肤科。另外一个常用在皮肤病的经方是【麻杏薏甘汤】

《 麻杏薏甘汤》出自《金匮要略》,通经解表,袪寒除湿。治外感风湿,见一身尽疼,发热,午后较甚者,肌肉风湿、筋肉痛、关节风湿、关节痛、神经痛、汗泡、身体麻痹、指掌角化症、冻伤、疣赘、湿疹、水虫、白癣、头皮屑、喘息、妊娠浮肿、喘咳发热。

麻杏薏甘汤方:
麻黄 5克,杏仁,4克,薏苡仁 5克,炙甘草 10克。【饭前温服】

麻杏薏甘汤加减 1.身疼腰痛:加防己、黄耆。2.风湿搔痒:加金银花、连翘。3.小便不利:加木通、生地。4.关节胀痛:合芍药甘草汤。

麻杏薏甘汤治风湿蕴于经络,周身疼痛,对风湿身疼,效果颇着。风湿,是由于发汗时当风,或久受寒冷所袭而引起,故发生全身疼痛,及每在傍晚时分热必增剧,为本方之主要目标

皮肤常有汗出,或浮肿,或袪燥没有光泽,又头上有很多头皮,也是运用本方的目标之一。

麻杏薏甘汤】是在麻黄汤中,去桂枝,加入薏苡仁。薏苡仁为治风湿痹的要品,具有渗经络之湿,除筋骨中之邪气不俗效果,并可治血燥,及滋润皮肤的袪燥,且协同甘草除病;

麻黄能发散体表之水;杏仁则协同麻黄,去除上部之水并治喘息;四药协力,共奏通经解表,怯除风湿之功。

什么是“风湿”?即偻麻质斯(风湿症)和神经痛等,其症状为周身疼痛风水的主要症状是浮肿,风湿和风水也有虚实两证,实证宜用麻杏薏甘汤,虚证则用防己黄耆汤。

本条条辩说的是:伤寒,身黄发热者,麻黄连翘赤小豆汤。我们绝对无法想象麻黄连翘赤小豆汤,除了治身黄以外,还可以治很多的皮肤病,处方中有麻黄,麻黄是青龙,吃下去就发表,根据《伤寒论》太阳篇讲的内容,医圣张仲景说:有皮肤病、皮肤有化脓者不可以发表。

麻黄不单单是发表,一般人对麻黄的印象,只停留在发表的阶段,麻黄另外的作用是发阳,阳气的阶段,所以我们还称之为【还魂救逆汤】,病人失魂的时候,魂魄没有的时候,麻黄汤—下去把他救回来,但是,我们不会只单开—个【麻黄】。

我们开麻黄的时候会开杏仁在里面,比如开麻黄三钱,杏仁就至少要三钱跟它等量,这样麻黄—下去的时候,绝对不会说汗太过,什么样的情况下,我们会用到麻黄?

像治疗疥疮或者一些疮病,尤其是一些凹陷下去的疮,如果是平头的或者突起来的疮,那很好治,疮凹下去的,阳陷下去的疮是很危险,这时麻黃汤下去疮会浮起来,阳会发扬出来。

我们要刺激阳气发起来的时候,就要靠麻黄,所以光是这个【青龙】,《太阳篇》有麻黄汤配合杏仁、配合桂枝、配合炙甘草,《少阴篇》或者《阳明篇》也会用到【麻黄】,阴证也会用到【麻黄】,所以【麻黄】是阳气发阳用的,【麻黄】本身就是阳的药,它不像桂枝那样只会发汗,【麻黄】除了发汗以外,它本身有阳的性在里面。

【麻黄】用对证了的时候,病人不一定会出汗,有的时候会从小便解掉病邪,我们知道治病的汗、吐、下法,下法就包括了利小便,所以,全身水肿的时候,我们也会用到【麻黄】,一下去它就退掉了水。

《风水篇》水肿鼓胀写的很多,用【麻黄】把水利掉,所以,我们不要看到【麻黄】就不敢用,不要担心、犹豫,只要记得使用麻黄的时候,麻黄的剂量跟杏仁的剂量是相等的,就不会有问题了

赤小豆,赤小豆发芽用在治疗腹膜炎的时候。赤小豆是去湿很好用的药物,赤小豆的去湿,大部分是化脓的湿,如果肛门痔疮,也可以用到赤小豆,当归也能够用在治疗痔疮。比如病人有痔疮,不用管他便不便秘,就会加一些当归、一些仁剂在里面,有便秘就加大黄、芒硝。

肛门几乎是每天都要使用的地方,这里有痔疮,伤口需要七天恢复,病人不可能七天不大便,固执就用麻黄汤去发表,汗都发掉,变成阳明燥热了,临床上不容易拿捏得那么准,治疗痔疮,必须要在他每天使用的状态下,同时让他痔疮收口,所以一定让他大便软化。


所谓十个便秘九个痔疮,为什么?因为大便燥实在里面太干燥,下面肛门口就是痔疮,或者是因为大便太硬、太大堵塞到了,通过盲肠的时候,把肛口撑大,撑大以后破裂掉变成痔疮,所以,用赤小豆去收敛它的时候,可以加一些仁剂,如果他大便很好,当归可以多—点,可以利大便,柏子仁、麻子仁,可以把大便通利一下。

所以,在治疗痔疮的时候,一定要保持大便比较溏泄、比较稀的,不能是硬块,如果光开痔疮药,结果没有把大便变软啊,痔疮不会好,大便硬鞭,通过的时候就把肛门口撑破,又开始出血,这是治疗痔疮的一个思路,治病的时候要有—个好的思路。

麻黄连翘赤小豆汤方:

麻黄二两(去节) ,连轺二两(连翘根是),杏仁四十个(去皮尖) , 赤小豆一升,大枣十二枚(劈),生梓白皮一升 (切) ,生姜二两(切),甘草二两(炙)  。(生梓白皮可以桑白皮代之)

此八味,以潦水一升,先煮麻黄再沸,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,分温三服,半日服尽。

潦水:李时珍云“潦水乃雨水所积”,取其味薄不助湿气而利热。

麻黄解表,用麻黄的时候大多要加杏仁,赤小豆本身能去湿去热,所以腹膜炎用发芽的赤小豆很好,连翘清上焦的热。因为连翘入肺,肺主皮毛,所以皮肤毛孔揪起来黏答答的,生梓白皮现在找不到了,改用桑白皮。

当皮肤病有化脓的时候,我们不用麻黄,因为麻黄是发阳的,如果疮疡下陷的时候、可以用到麻黄,用麻黄助阳发散,把内陷的疮疡发散出来

赤小豆可以大剂的用,用量一两,赤小豆可以去湿,所以经方中的赤小豆当归散可以用来治疗痔疮化脓,遇到痔疮兼有便秘的人,可以再加上一些仁剂,例如柏子仁,麻子仁等,把大便软化来帮助痔疮收口。

连翘用二钱,杏仁可以跟麻黄等量,麻黄五钱一两的用都没关系,桑白皮跟赤小豆一样重用,潦水就是雨水所积的水。

【潦水】现在只作为中医文化的一部分,我们大致了解一下,现在临床上,几乎没有人再用【潦水】治病了。中医的观念,下雨的时候,屋檐滴下来的水不能暍,有毒,因为没有经过沉淀,盆子接了,沉淀后上面的水就是潦水。

按物性,这水来自天上没有根,太阳出来又容易干枯,这是韩愈说的,没有根它就能发散的很快,而且很容易蒸发掉,皮肤湿黏黏的、又痒,就是标准的【麻黄连翘赤小豆汤】证,因为自来水有水气,汤剂容易利于湿,湿会更盛,潦水不利于湿,利于去热。

【类聚方广义】本方条日:疥癣内陷,—身瘙痒,发热咳钦,肿满者,加【腹蛇】有奇效。生梓白皮采用不易,今权以干梓药或桑白皮代之。腹蛇过去是治皮肤病很好的药,中药房买的时候,腹蛇是呈盘状的,因为药房把蛇腹卷起来干燥的。


麻黄连翘赤小豆汤,把麻黄杏仁放在一起用,还有生姜、甘草、红枣,多了赤小豆还有连翘、生梓白皮,生梓白皮现在没有啦,用桑白皮来代替它,本方治疗全身发黄兼有表证以外,有点伤寒的表证以外,皮肤病都可以使用,在经方里面这是一个治皮肤病的方子,还有—个处方,麻杏薏甘汤。

本方一般用在疥疮,皮肤生癣、生疮,皮肤科都在用的,麻黄用在皮肤科,效果非常好,就是因为麻黄它的性非常的轻。连翘本身和桑白皮对皮肤非常好,一吃下去就知道它很好,可是要有麻黄把它带到体表去,临床上,可以加些银花对皮肤也很好,蝉蜕对皮肤也很好,当然可以,但是经方的主力处方是这样的。

麻黄连翘赤小豆汤是针对全身发黄、黄疸,针对皮肤的时候,可以加—些去皮肤病的药,但是治皮肤病,一样要以经方做基础方,在这个基础方上面再增加—些药上去,就可以使用,不可以脱离经方的,所以,整个处方看起来我们就知道,这是因为伤寒表证束到,热排不出去所以全身发黄。

麻黄连翘赤小豆汤方:

麻黄二两(去节) ,连轺二两(连翘根是),杏仁四十个(去皮尖),  赤小豆一升,大枣十二枚(劈),生梓白皮一升(切)  ,生姜二两(切),甘草二两(炙) 。 

此八味,以潦水一升,先煮麻黄再沸,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,分温三服,半日服尽。

方中麻黄、杏仁、甘草、生姜、大枣以发散表邪,赤小豆、连轺、生梓白皮以清泄湿热,主要使湿热郁蒸之邪从表而散本方是在麻黄汤的基础上加减而成。


钱天来说得好:麻黄汤,麻黄、桂枝、杏仁、甘草也,皆开鬼门而泄汗,汗出则肌肉腠理之郁热湿邪皆去,减桂枝而不用者,恐助瘀热也。赤小豆除湿散热,下水肿而利小便,梓白皮性苦寒,能散湿热之邪。这是偏于表的治黄方剂。

《柳选四家医案·王旭高医案》医案选录 :

伏暑湿热为黄,腹微满,小便和尹身无汗,用麻黄连翹赤小豆汤。麻黄  连翘  豆豉  茵陈  赤苓  川朴枳壳  通草  神曲  苦杏仁  赤小豆煎汤代水。  

发黄而身无汗,可见病邪偏重于表,故以麻黄、杏仁、豆豉、连翘着重从表论治;以赤苓、通草、茵陈、赤小豆清利湿热;兼见腹微满,为湿阻气机不宣,故加枳、朴、神曲。

以上均是叙述发黄的证情治法,除去寒湿发黄以示对比外,主要着重于湿热发黄的讨论。无汗小便不利,湿热瘀郁,是湿热发黄的主要成因,因此开鬼门,洁净府,使湿热之邪或从皮肤外泄,或从小便而去,是本证的治疗法则

上述三方,就是从这些方面来求得湿热的出路,茵陈蒿汤是治湿热而挟内实的发黄,麻黄连轺赤小豆汤则治表邪未净的发黄,栀子柏皮汤是治外无表邪,内无实邪的发黄。尤在泾说:“茵陈蒿汤是下热之剂,栀子柏皮汤是清热之剂,麻黄连翘赤小豆汤是散热之剂。”可谓得其要领。

阳明发黄三方证侯鉴别表:

茵陈蒿汤证状:发热身黄,小便不利,腹满,大便不畅或闭结,口渴,心中懊憹,头部微汗出,舌苔黄燥。特征:偏里热且实。

栀子柏皮汤证状:发热身黄,小便不利或黄赤,胸中烦闷,口苦,舌苔黄腻,渴不多饮。特征:湿热郁阻三焦(不表不里)。

麻黄连翘赤小豆汤证状:身黄发热,无汗恶寒,身痒,小便不利,脉浮。特征:表邪未净(偏表)。

湿热发黄和寒湿发黄证治比较表:

湿热发黄病理:阳明热盛,湿邪留滞,湿热郁蒸。证状:黄色鲜明,多有烦渴,大便闭结或不畅,身热腹满,小便黄赤不利,烦闷呕吐,舌苔黄腻或黄燥。脉象:滑数或濡散。治疗方法:清热利湿。

寒湿发黄病理:中阳衰微,脾胃为寒湿所困。证状:黄色晦暗,大便溏薄,口淡,舌苔润滑,身无大热,口不烦渴,而喜热饮,小便自利(也有阳虚不能化水而小便不利者)。脉象:脉沉或迟。治疗方法:温阳化湿。


所谓【阳明证】,发热,瘀热在里,身必发黄,「茵陈蒿汤」治之。  茵陈蒿汤为治发黄之圣药,栀子除胃热、通小便,大黄荡涤肠胃郁滞积热,古法配合之妙用如此

古代分黄疸为阴黄和阳黄,黄如橘色,亦如黄色鲜明者,为阳黄。黄如黯酱或黄色不明润者,为阴黄。

阳出血和阳阻塞,胃之神经痉挛或胃肌弱等,所以有阳明病之蓄血症。大便秘结不行,有黑色大便,古代早已发明灌肠及润导,如猪胆汁灌肠及蜜煎导法,肠液枯之脾约用麻仁丸,治瘀血毒之抵当汤或丸等治之。

《阳明病篇》小结:

(一)性质——里热实证。

(二)成因:

1:平素液亏。(太阳阳明)

2:误治津伤。(少阳阳明)

3:阳盛体质,內有宿食,邪热与宿垢搏结。(正阳阳明)

4:太阳病发汗不彻,邪热内传。以及太阴转属。

(三)外候:

1:身热。

2:汗自出。

3:不恶寒,但恶热。

(四)主要脉证:

1:阳明经证:无形之热实,大热大汗,口舌干燥,烦渴引饮,脉浮滑或洪大。

2:阳明府证:有形之热实,大便秘,小便数,蒸蒸发热,甚则日晡潮热,或微热(热潜于里),濈然汗出,绕脐痛,烦躁,发作有时,脉沉实,

(五)正治方法

(A)经证清法

1:津伤热炽(口舌干燥,渴欲水饮),宜白虎加人参汤补而清之。

2:下之过早,热扰胸膈(心中懊侬,舌上苔),宜栀子豉汤宣而清之。

3:热扰津乏,水气不行,津液不能上润(渴欲饮水,小便不利),宜猪苓汤泄而清之。

(B)府证

(a)下法:

1:大承气汤(峻下法):肠有燥屎,潮热谵语,腹满痛,手足濈然汗出,不能食,脉迟。(适用于燥结已成之后)

2:小承气汤(和下法):大便鞕,腹满,微烦,能食,脉滑疾。(适用于热邪虽结,尚未太甚之时)

3:调胃承气汤(缓下法):不大便,蒸蒸发热,不吐不下,心烦,吐后腹满。(适用于热邪将结之时)

(b)润下法:

1:津液不足而成脾约,宜麻子仁丸。

2:欲大便而难出(屎在直肠),宜蜜煎导法。

白虎,猪苓二方禁例

1:无汗表不解,里无热者,禁用白虎汤。

2:汗多胃燥之渴,禁用猪苓汤。

下法禁例

1:呕多(病势向上)。

2:心下硬满(胃实而肠不实).

3:面合赤色(热郁于绎)。

4:三阳台病。

5:不能食(胃中虚冷)。

(六)兼变证治法:

1:阳明里热未盛,兼表证者,有汗——桂枝汤,无汗-----麻黄汤。

2:兼半表证(大便溏,小便自可,胸胁满不去),宜用小柴胡汤冀邪从外解。

3:寒证——食谷欲呕,宜吴茱萸汤温降。

4:阳黄偏里——茵陈蒿汤。

阳黄偏表——麻黄连轺赤小豆汤。

阳黄不表不里——栀子柏皮汤。

5:蓄血(喜忘,大便黑而易)——抵当汤。

(七)预后

1:直视谵语,喘满者死,下利者亦死。

2:邪盛正虚者不良。





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