【群聊见智录】由一则呕吐不止案引发的思考

胡希恕经方医学2018-10-22 07:10:34


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【经方专题整理组简介】

目前经方学习日渐火热,网络讨论日益深入,各种经方qq群、微信群如雨后春笋般涌现。胡冯经方群同样如火如荼进行中。网络学习促进了大家讨论,启迪了不少人的思路。最初本着将比较深入、有价值的讨论和专题资料保存下来的目的,我们成了的“经方专题整理组”,由组内成员将大家日常讨论编辑成文,保存下来。最初主要为促进自身学习。现在思之,何不分享同道,共同思考?


本专题主要讨论内容大致分为三类:【方证学习】【医案分析】【医理探讨】大家日常的聊天式学习中,处处闪现着智慧的火花,其中不乏精彩言论,或许其中某一句话就蕴含着令我们茅塞顿开的智慧。


在此,我们谨向专题整理组、录音组各位同道致敬!


【编者按】

本文讨论由一则“呕吐不止案”引发,引起诸多师友激烈的讨论,网上医案会诊由于诸多限制可能对辨证来说存在诸多困难,但是群聊重在探讨,其中涉及诸多类似方证的鉴别和相关临床经验的分享,扩展了大家的思路,于群聊中处处闪现智慧的火花。让我们跟随大家的思路,参与到讨论中来吧。


【梁耀平】: 女 , 4岁,2015年10月21日诊。上感后期出现呕吐不止,神乏无力,出冷汗,呕稀水,舌淡红。

【胡伟才】: 水逆?

【徐晓峰】: 用吴茱萸汤。

【牟洪荣】: 成药理中丸先顶一下。

【梁耀平】: 吴茱萸不太好入口。

【杨永奇】: 挂吊针太多了。

【李建生】: 灌肠。

【梁耀平】: 没滴针,体质原因。

【徐晓峰】: 艾灸神厥穴,口服阿托品。

【梁耀平】: 吴茱萸汤方证是治干呕、吐涎沫。

【徐晓峰】: 寒饮上逆,本案适宜。

【梁耀平】: 这例是呕吐剧,稀水多。

【徐晓峰】: 这就是寒饮上逆。

【王 鸣】: 少阴太阴合病,用桂枝加附子合生姜半夏汤实表温里、降逆化饮止呕,若脉微,去芍药。

【徐晓峰】: 西医就是对症治疗,肌注灭吐灵,口服阿托品,如加个温灸更妙。

【赵树龙】: 二便情况呢?有无其它症状?

【梁耀平】: 二便正常。

【杨永奇】: 就小半夏汤如何?

【梁耀平】: 附子、半夏合用我没有经验。

【王 鸣】: 我常用,安全。若担心,先用生姜半夏汤,重用生姜。

【陈国锐】: 不当发汗易激动里饮。

【徐晓峰】: 有道理。

【李建生】: 小儿呀,这个季节比较容易秋季腹泻,先吐后拉。

【梁耀平】: 吴茱萸汤方证(太阴):主胃虚寒干呕吐涎沫,胸闷或头痛者。

【组成】 吴茱萸(洗)一升,人参三两,生姜(切)六两,大枣(擘)十二枚。

【用法】 上四味,以水七升,煮取二升,去渣 ,温服七合,日三服。

【方解】吴萸辛温,《神农本草经》谓“温中下气、止痛、除湿血痹。伍以生姜、人参、大枣健胃止呕之品,故治胃虚寒饮冲逆、因食谷欲呕者,或呕而手足厥冷、烦躁欲死者,或干呕吐涎沫而头痛者,或呕而胸满者。

【病机】太阴虚寒,水饮潴留,饮邪挟胃浊上逆。

【脉症】干呕,吐涎沫,头顶痛,手指不温,或见烦躁下利,醋心,脉沉弦。

【治法】温中下气, 健胃止呕。

【杨永奇】: 就生姜一味,或许也可。

【彭鸿杨】: 老生常谈一件事,辨证三部曲勿忘。

【吴尚新】: 盗汗否?二便量与次数?囗干否?

【彭鸿杨】: 先辨六经八纲,继辨方证。

【杨永奇】: @梁耀平 出冷汗,有没有怕冷?

【梁耀平】: 没有。

【彭鸿杨】: @梁耀平 小便如何?

【梁耀平】: 口淡,病历没写的属正常范围。

【洪秋成】:太阴病,用四逆加人参汤稳妥些。

【徐 玲】: 太阴病,附子理中加生姜半夏汤。

【王 鸣】: 余无异常,概属生姜半夏的治则。

【吴尚新】: 呕后渴否?

【梁耀平】: 不渴,吃饮即吐。

【吴尚新】: 心下有支饮,呕家本渴,今反不渴者,用五苓散。

【洪秋成】: @王鸣 是否过缓不济事?

【周湘明】: 小半夏汤?但看此案似有表。

【米传峰】: 吴茱萸汤用好,确有覆杯之效。

【周湘明】: 五苓散不应有渴吗?

【吴尚新】: @周湘明 五苓散的渴,喝得下吗?

【周湘明】: 喝不下。

【王 鸣】: @梁耀平 饮纳即呕吐,否则不吐?

【梁耀平】: 也吐。

【吴尚新】: 吃饮则吐。

【周湘明】: 有饮,渴不欲饮水。

【徐晓峰】: 不饮也吐?

【吴尚新】: 呕家本渴,今反不渴者,以心下有支饮故也,此属支饮。

【王 鸣】: 无论饮纳与否皆呕吐清水,余无异常,愚意先与生姜半夏汤降逆止呕化饮。

【周湘明】: 此案有表吗?

【吴尚新】: 有,为水逆证,气饮上逆,用五苓散。

【胡伟才】: 梁师兄用了什么方?

【周湘明】: 五苓散治水没有半夏类方厉害吧?

【李 霖】: 少阴吐利,手足逆冷,好像也符合。

【梁耀平】: 大家要注意吐后冷汗之证,为太阴胃虚。

【王 鸣】: @吴尚新 如欲解表,与其五苓散,不若茯苓甘草?

【胡伟才】: 类似的案例,就是少了汗出,我遇到了一例,用附子理中汤,吃了也吐。

【梁耀平】: 胃虚致吐为本因。

【李 霖】: 无热恶寒发于阴。

【梁耀平】: 我用了六君汤化栽加丁香红枣三剂,服汤后呕吐止,神转佳。

【周湘明】: 这样说的话大半夏汤似也可。

【梁耀平】: 可能用吴萸汤效会更好。

【胡伟才】: 辣,小孩不喝。

【王 鸣】: 真是这病时,大多会说好喝。

【李 霖】: 味觉失常了。

【梁耀平】: 我用丁香代替吴茱萸。味感好一些。

【胡伟才】: 这样啊。

【吴尚新】: 呕稀水,无呕食物?

【梁耀平】: 吃不下,无食物。

【吴尚新】: 胃虚呕后不欲渴?吃饮则吐,如何服药?

【王 鸣】: 灌肠鼻饲。

【梁耀平】: 重点健胃气生津液。

【李 霖】: 先小口嘬,一点一点来。

【梁耀平】: 对,胃气盛则纳诸水谷。

【徐晓峰】: 十几年前,我在家乡曾治一“胆汁返流性胃炎”患者,腹胀痛,呕吐不止,滴水难进。经西医治疗半月余不效,因痛苦甚,用因克马多止痛。余予“黄连温胆汤”口服,他竟一口气喝下,也不觉汤葯苦。也没有呕吐,原每晚通宵难眠,服葯半剂,当晚6点余服葯,睡至第二天中午才醒,言半月了,终于能睡个觉了。再经六剂黄连温胆汤,共服葯七剂,病愈至今末发。我说这个意思就是在平时味苦辣难以下咽者,药中其病,病人不觉其苦,或难以下咽,反而是适口。

【梁耀平】: 党参10g、炒白术10g、茯苓10g、灸甘草6g、制半夏6g、生姜10g、丁香4g、红枣10g,共三剂。一天一剂,水煎温服。

【王 鸣】: 缺什么就需要什么,虽苦若甘。

【梁耀平】: @徐晓峰 说明他胃气还健。

【徐晓峰】: 我曾用过本方,救治过好几例重病,甚至医院宣布不治患者于沉疴。

曾用本方,救治一患者

1、复发性桥脑梗塞

2、糖尿病(继发性)

3、癫痫(继发性)

4、肺部感染

5、真菌性腹泻

6、应激性溃疡并大出血

7、深昏迷(植物人状态)医院给严格抢救半月无功,宣布不治。给葯三剂剂,鼻饲,人苏醒,给葯五剂,拨胃管,扶起可坐一小时,进半流质饮食一小碗,病人存活完整十一年。该病人在汕头大学附属医院被视为医学史上的奇迹,至今仍传为佳话。

【米传峰】: 黄连温胆汤用过,效果不错,对情志疾病可以考虑下。

【彭鸿杨】: @梁耀平 也许起效也不过三味,小半夏加茯苓汤。

【梁耀平】: 个人看法健胃气占优。

【彭鸿杨】: 明显水逆证,你用党参、白术是健胃而非针对津伤。

【胡伟才】: 徐师兄,那个90多的现在如何了?因全院相关学科主任副主任均参与抢救,那晚所有参与救治的医生均言不救了,无生还可能了。

【徐晓峰】: @胡伟才 那个老奶奶清醒了好多,痰消大半了。

【李 霖】: 有意思,徐师兄,分享一下

【徐晓峰】: 刚才言黄连温胆汤才想起,十余年了,我没记录,所以我对黄连温胆汤印象深刻。我多次用本方,救治好几个危重症患者,均建奇功。

【苏方达】: 日本汉方应用温胆汤时常加黄连、枣仁,在这个基础上再加龙骨、牡蛎更好,对于离婚或失恋后的烦乱、头痛、失眠非常好。

【吴尚新】: 温胆汤无非是茯苓饮加半夏。

【彭鸿杨】:不一样。整个方的结构都不一样,茯苓饮加半夏,针对里虚寒有饮 。

【苏方达】: @徐晓峰 ,黄连一般用多少?是否要捣碎后入煎?

【徐晓峰】: 条莲肯定要捣碎入葯,用量10克。

【彭鸿杨】: 捣碎效果好些。

【张清泉】: 温胆汤的原型是橘皮竹茹汤。

【吴尚新】: 温胆陈半茯,枳实草竹茹。

【彭鸿杨】: 是的,是橘皮竹茹汤化裁的。

【张清泉】: 温胆汤没有用参,这种失眠是最容易见到效果的。只是痰热阻滞,没有虚劳津血不足。

【彭鸿杨】: 黄连温胆汤针对饮郁化热的效果好些。

【苏方达】: 【温胆汤方】

半夏(汤洗七次)、竹茹、枳实(麸炒,去瓤)各二两,橘皮三两,甘草(炙)一两,茯苓一两半。

上锉为散,每服四大钱,水一盏半,姜五片,枣一枚,煎七分,去滓,食前服。


【温胆汤经文】

《三因极一病证方论•卷九•虚烦证治》:温胆汤,治大病后虚烦不得眠,此胆寒故也,此药主之。又治惊悸。

《三因极一病证方论•卷十•惊悸证治》:温胆汤,治心胆虚怯,触事易惊,或梦寐不祥,或异象(眩)惑,遂致心惊胆慑,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安。

《备急千金要方•卷第十二•胆虚实第二•胆虚寒》:治大病后虚烦不得眠,此胆寒故也,宜服温胆汤方。

半夏、竹茹、枳实各二两,橘皮三两,生姜四两,甘草一两。

上六味,㕮咀,以水八升,煮取二升,分三服。

《外台秘要方•第十七卷•病后不得眠方》:<集验方>温胆汤,疗大病后,虚烦不得眠,此胆寒故也,宜服此汤方。

生姜四两,半夏二两(洗),橘皮三两,竹茹二两,枳实二枚(炙),甘草一两(炙)。上六味,切,以水八升,煮取二升,去滓,分三服。忌羊肉、海藻、菘菜、饧。


【整理:李小波】

【校对:刘铁柱 杨燕】



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