药二学习第17周(红霞)

开心药狮2018-07-14 15:02:45

课代表寄语

       今天我们开启第17周的学习。这一周我们开始学习新的章节第八章内分泌系统疾病用药,包括九个小节,第一节是肾上腺糖皮质激素,第二节是雌激素,第三节是孕激素,第四节是避孕药,第五节是蛋白同化激素,第六节是甲状腺激素及抗甲状腺药,第七节是胰岛素及胰岛素类似物,第八节是口服降糖药,第九节是调节骨代谢与形成药。其中蛋白同化激素和调节骨代谢与形成药是2015年新增章节。本章是药二考试重要章节,本章在2016年考试所占分值为14分,所以应该引起我们重视,这章我们分两次学习,第一次学习第123456节剩下的下一次学习。

学习之前还要给大家鼓劲。10月,考场中的收获,正是源自于你今天比他人更辛勤的付出!


 


第八章 内分泌系统疾病用药


内分泌系统:指一群特殊分化的细胞组成的内分泌腺,包括垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛、胸腺及松果体等。这些腺体分泌高效能的化学物质(激素)发挥兴奋或抑制作用。


第一节 肾上腺糖皮质激素

糖皮质激素临床中应用最多,肾内科,血液科,风湿免疫科、变态反应科、眼科,耳鼻喉科和皮肤科主要应用。

糖皮质激素主要影响人体的糖,蛋白质和脂肪的代谢,在超过生理剂量时,表现出广泛而显的药理作用。

肾上腺糖皮质激素分类

类别

代表药物

长效

地塞米松、倍他米松

中效

泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙

短效

氢化可的松、可的松

医源性库欣综合征-----满月脸、向心性肥胖等

作用特点(重要考点)-----四抗

一、抗炎作用

抑制感染性和非感染炎症反应


二、免疫抑制作用(抗免疫)

1.影响免疫反应的多个环节

2.降低机体防御功能,可致感染加重

三、抗毒素

提高机体的应激能力,减轻细菌内毒素对机体的损害。

减少内热原的释放,对感染毒血症的高热有退热作用。

四、抗休克作用

1.各种严重休克一辅助治疗

特别是感染性休克

中毒性休克:糖皮质激素+足量有效抗菌药

过敏性休克:肾上腺素+糖皮质激素

心源性休克:强心苷+糖皮质激素

低血容量休克:补充血容量+糖皮质激素

机制:

解除小动脉痉挛,增强心肌收缩力,改善微循环,对中毒性休克、低血容量性休克、心源性休克都有对抗作用。

五、对代谢的影响(升糖、解蛋、移脂、保钠)

 

增高肝糖原,升高血糖;提高蛋白质的分解代谢;可改变身体脂肪的分布,形成向心性肥胖;增强钠离子再吸收(水钠潴留),及钾、钙、磷排泄(低钾、骨质疏松)

六、血液和造血系统(三多二少)

白细胞、红细胞和血小板增多嗜酸细胞及淋巴细胞减少。

七、其他作用:

1.提高中枢神经系统的兴奋性:诱发癫痫

2.促进胃酸及胃蛋白酶分泌:诱发溃疡

3.减轻结缔组织的病理增生。

总结

生理情况下分泌糖皮质激素影响物质代谢过程,调节糖、脂肪和蛋白质生物合成和代谢

超生理剂量糖皮质激素有抗炎、抗免疫等药理作用

四抗----抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克

三多一血中白细胞,红细胞、血小板增多

一少一血中淋巴细胞减少

一兴奋一中枢神经兴奋

糖皮质激素的临床应用(重点考点)

1.替代疗法

2.严重感染

3.防止炎症后遗症

4.治疗自身免疫性疾病和过敏性疾病

5.治疗各种休克

6.血液病

短效:可的松、氢化可的松

中效:泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙

长效:地塞米松、倍他米松

糖皮质激素的临床应用(重要考点)


严重感染并发的毒血症,如中毒性痢疾、中毒性肺炎、爆发型流行性脑脊髓膜炎、爆发型肝炎等。

7.血液系统疾病;

白血病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、白细胞及血小板减少等。

8.其他:

肌肉和关节劳损,严重天疱疮、剥脱性皮炎,溃疡性结肠炎及甲状腺危象等。

糖皮质激素的使用方法(重点考点)

大剂量冲击疗法:

严重中毒性感染及各种休克,氢化可的松首剂静注200300mg,一日量可达1g以上,一般不超过3日。

2.一般剂量长期疗法:

结缔组织病,肾病综合征,顽固性支气管哮喘等。泼尼松102omg,一日3次。产生疗效后,可改用隔日给药,

3.小剂量代替疗法:

每日给生理量。原发性肾上腺皮质功能不全等。一般上午8时给药;或早晨给药2/3,夜间给药1/3

典型不良反应(重要考点)

好记星:

药物相互作用

1.苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平等肝药酶诱导剂可加快糖皮质激素代谢,合用时应增加糖皮质激素的剂量。

2.地尔硫,酮康唑和伊曲康唑能够抑制CYP3A活性,升高甲泼尼龙的血浆浓度,合用时注意减少激素用量。

3.糖皮质激素与噻嗪类利尿剂或两性霉素B均能促使排钾,合用时注意低血钾(特别注意)

4.糖皮质激素与水杨酸盐(如阿司匹林)合用更易致消化性溃疡(特别注意)

用药监护(考点)

1.糖皮质激素的一般使用原则

应用原则:

①早期用药使用突击剂量,短疗程。

②合用有效、足量的抗菌药物

③症状控制后,先停激素后再停抗菌药。

④病毒、真菌感染原则上不用。

1)局部使用,不全身应用;激素依赖性的哮喘患者:

以吸入替代口服给药。吸入后常规漱口,避免残留药物诱发口腔真菌感染和溃疡。

2)小剂量使用,不选择大剂量;

3)短期使用,不长期应用。

2.注意特殊人群的应用

1儿童:监测生长和发育情况。

(2)老年人:预防消化道溃疡、感染、骨质疏松症和高血压等;精神病史者避免使用。

(3)可的松和泼尼松:为前药,需在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效

严重肝功能不全者宜选择:氢化可的松或泼尼松龙

(4)长期使用须定期监测血糖和尿糖;注意白内障、青光眼或眼部感染、电解质紊乱。

3.注意外源性糖皮质激素的应用时辰性

2日总药量隔日早晨一次给园圃药物疗法

根据激素昼夜分泌节律性规律而确定。

两个有利影响:

1.给予外源性皮质激素正值生理分泌高峰,对皮质功能影响较小。

2.外源性激素药峰时间与内源性分泌高峰时间重叠,产生药效协同作用。

4.停药时宜缓慢

停用时应逐渐减量,不宜骤停,以免复发或出现肾上腺皮质功能不足症状

糖皮质激素分泌调节:

 

ACTH调控并呈负反馈作用。

糖皮质激素分泌:呈昼夜节律分泌:午夜12点最低一逐渐上升一晨8点最高一逐渐下降。

主要药品

药品

适应症

注意事项

氢化可的松

肾上腺皮质及垂的体功能减退,过敏性、炎症性与自身免疫性疾病和抢救危重中毒性感染。

 

(1)未能控制的结核性、化脓性、细菌性和病毒性感染者忌用。(2)心脏病和急性心力衰竭、高血压、甲状腺功能减退等慎用。(3)长期应用可导致电解质紊乱和垂体肾上腺皮质功能抑制等。

地塞米松

 

 

过敏性、炎症性与自身免疫性疾病。其他参见氢

盐皮质激素活性很弱,水钠潴留作用较弱,不用于原发性肾上腺皮质功能不全症的替代治疗。

 

 

第二节  雌激素

雌激素分类

类别

代表药物

天然雌激素

雌二醇、雌三醇

人工合成雌激素

戊酸雌二醇、炔雌醇,孕马雌酮、尼尔雌醇、炴雌醚、普罗雌烯

 

生理性的雌激素来源于卵泡内膜细胞和卵泡颗粒细胞。

雌二醇:生物活性最强。雌三醇最弱。

雌激素的生理作用

1.促进和维持女性生殖器官和第二性征(促使乳腺腺泡发育,乳房增大,乳汁生成)

2.卵巢:刺激卵泡发育

雌激素浓度的高低通过反馈的方式:促进或抑制促性腺激素的释放,间接影响卵巢功能

3.输卵管:加速卵子在输卵管的运行速度

4.子宫:促进子宫内膜和平滑肌的代谢。

5.阴道:促进阴道上皮细胞增生、分化、成熟及角化

6.骨骼:促进骨质致密

绝经期:雌激素治疗骨质疏松症。

7.心血管:降低血管通透性,降低血胆固醇

女性:高血脂、冠心病发病率低源于雌激素

8.皮肤:滋润皮肤、亮丽头发。

典型不良反应

1.子宫内膜过度增生;长期大剂量使用雌激素,轻微增加子宫内膜癌和乳腺癌发生

预防:与孕激素联合。

2.高钙血症,水钠潴留,体重增加、三酰甘油升高、糖耐量下降;

 

3.血栓性静脉炎和()静脉血栓栓塞性疾病风险增加;

4.绝经后阴道炎,局部使用雌激素:白带增下腹胀或阴道灼热。

用药监护

1.注意权衡应用雌激素的利弊

1)雌激素治疗增加血栓栓塞、子宫内膜癌和乳腺癌,治疗前评估患者血栓发生,妇科肿瘤风险。

2)雌激素治疗诱发阴道不规则出血。

2.使用雌激素应遵循临床评价和指南意见

1)雌激素、雌激素一孕激素联合避免用于卒中危险度升高妇女。

(2)联合可增加乳腺细胞的增殖,乳腺疼痛和乳腺摄影密度。

主要药品

药品

适应症

雌二醇

1.卵巢功能不全或激素不足引起:功能性子宫出血、原发性闭经、绝经期综合征;

2.前列腺癌

戊酸雌二醇

 

1.绝经后更年期症状、卵巢切除后的雌激素缺乏引起的症状。

2.与孕激素类药物合用:避孕药

炔雌醇

1.闭经、月经过少、功能性子宫出血、绝经期综合征,子宫发育不全,前列腺癌等。

2.避孕药。

雌三醇

绝经后妇女因雌激素缺乏而引起的泌尿生殖萎缩和萎缩性性阴道炎。

尼尔雌醇

绝经期或更年期综合征

 

第三节孕激素

孕激素由卵巢的黄体细胞分泌,以孕酮(黄体酮)为主,孕激素是维持妊娠所必须的。

作用特点

(1)维持妊娠。

(2)与雌激素共同作用,促使乳房充分发育。

(3)大剂量产生抑制排卵作用。

(4)甲羟孕酮:作用强的孕激素,无雌激素活性,口服和注射均有效。

(5)炔孕酮:口服有效孕激素,作用与黄体酮相似。

(6)环丙孕酮:抗雄激素作用很强,也有孕激素活性。

主要药品

黄体酮

适应症:用于习惯性流产、痛经、经血过多或血崩症、必经等。口服大剂量也用于黄体酮不足所致疾病。

注意事项:慎用于心血管疾患、肾功能不全、糖尿病、哮喘、癫痫、偏头痛或其它可能加重体液潴留病症患者。

好记星:

分泌来自于黄体,维持妊娠是必须;

要为产乳做准备,必须加点雌激素;

大剂量时负反馈,排卵反而被抑制;

有效规避禁忌症,用药选择应注意。

第四节避孕药

作用特点

1、抑制排卵:雌激素+孕激素

通过负反馈:抑制下丘脑促性腺释放激素分泌,垂体前叶促性腺激素分泌减少,血中卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)减少,抑制卵泡生长和成熟排卵。

2.阻碍受精:小剂量孕激素口服。

抑制宫颈黏膜的分泌,使粘液减少但黏稠度增高阻碍受精;精子获能受到抑制,失去受精能力。

缺点:不规则出血的发生率较高。

典型不良反应

1.类早孕样反应:恶心、乏力、食欲减退、疲乏。

2.胃肠道反应:恶心、呕吐。

3.月经失调。

4.出血:漏服-----子宫出血。

5.妊娠斑。

6.体重增加。

7.其他

(1)乳房胀痛、头痛、头晕、乏力。

(2)白带增加:长效口服避孕药(雌激素含量高)引起

用药监护

1.警惕避孕药可促进血栓形成

2.掌握短效口服避孕药的漏服处置

(1)如果漏服小于12h避孕效果不会降低:立即补服即可。然后仍在常规时间服用一片。

(2)如果漏服超过12h避孕效果可能降低:处理:

①发生在第一周,在想起时(>12h)立即补服,即使有可能同时服用2片药。然后在常规时间服下一片药。随后七天同时采用屏障避孕(避孕套)。

发生在第二周、第三周(见书)

主要药品及各类避孕药特点

1.短效口服避孕药

推荐常规避孕方式,剂量小,代谢快,第四代副作用小,还可以预防妇科肿瘤。

2.紧急避孕药既事后避孕药

(1)大剂量孕激素(左炔诺孕酮0.75mg):抑制和延迟排卵,服用一次孕激素含量相当于8天的短效口服避孕药药量。

(2)抗孕激素米非司酮

拮抗孕酮作用,具有终止早孕、抗着床

抑制子宫内膜生长,子宫内膜分泌期改变、胚囊着床、卵泡发育和卵巢排卵而达到避孕效果。

3.长效避孕药

由雌激素和孕激素组成,通过抑制排卵、抗着床等机制避孕。副作用大,少用。

4.体外避孕药

房事前阴道内壬苯醇醚栓。

5.皮下埋植避孕药。

好记星:

避孕长短加紧急,机制排卵和阻精;

漏服药物需补救,警惕产生副作用。

第五节蛋白同化激素

多数的蛋白同化激素是借睾酮的生理功能而产生同化作用;促进细胞的生长与分化,使肌肉增加的载体激素。

类别

代表药物

蛋白激素

苯丙酸诺龙、司坦唑醇

作用特点

(1)苯丙酸诺龙:促进蛋白质合成和抑制蛋白质异生,使钙磷沉积,促进骨组织生长。

它的蛋白同化作用为丙酸睾酮的12倍,雄激素活性仅为1/2.

(2)司坦唑醇:蛋白同化作用较强,可促进蛋白质合成、抑制蛋白质异生,降低血胆固醇和甘油三酯、促进钙磷沉积和减轻骨髓抑制。为甲睾酮30倍、雄激素活性为1/4.

司坦唑醇:遗传性血管神经性水肿、慢性消耗性疾病、重病及术后体弱消瘦、年老体弱、骨质疏松症、儿童发育不良。

第六节 甲状腺激素及抗甲状腺药

甲状腺激素

1、甲状腺激素  四碘甲状腺原氨酸(甲状腺素 T4

               三碘甲状腺原氨酸(甲碘安 T3

类别

代表药物

四碘甲状腺原氨酸

左甲状腺素-----人工合成的T4

三碘甲状腺原氨酸钠

碘塞罗宁-----人工合成的T3,作用与甲状腺素相似,而效力为甲状腺素的3--5倍。起效快,维持时间较短。

动物甲状腺体加工药

甲状腺片---T3T4含量比例不恒定,已基本被淘汰。

甲状腺内囊泡分泌的甲状腺激素(T3T4)。

T3是主要生理活性物质----促进生长,提高糖类与氨基酸向胞内转运,增强生物氧化,提高代谢率。

T4要转化为T3才能发挥作用。

作用特点

用药监护

1.注意调整剂量

(1)口服甲状腺素片或左甲状腺素片为主

左甲状腺素成人初始剂量一日25--50ug,一日一次;随后每隔两周以25ug调整至适宜剂量,以保证稳定的正常新陈代谢,可能需要一日100--300ug或较大剂量。

(2)有冠心病或其它心血管病者注意剂量

25ug为首剂量较合适,每隔四周后每日增加25ug

(3)体重较轻者、仅有一个结节性甲状腺肿大者采用低剂量。

2.注意用药安全性监护

(1)左甲状腺素受饮食中钙、铁影响,应在晨起空腹服用。

(2)治疗初期注意患者心功能、心绞痛应从最小剂量开始。

(3)妊娠期妇女在甲状腺替代治疗期间,必须严格监护甲功以免对胎儿造成不良影响。

主要药品(考点)

左甲状腺素、甲状腺片

 

:  因本人是开心药师学员,所以药二当中很多借用了林蓉老师的口诀,特此声明!



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