抗抑郁类 SSRI 知多少

临床用药2018-09-23 07:28:19

选择性5-羟色胺重吸收抑制剂(SSRI)是近年来广泛使用的处方抗抑郁药物,其通过抑制5-羟色胺重摄取进入突触前细胞而增加突触间隙5-羟色胺的水平。


SSRIs是应用“合理药物设计”发现的第一类精神病药品。“合理药物设计”是指寻找与靶标蛋白(如受体、吸收泵)结合的分子作为研发的候选药物,避免药物与其它位点作用的方法,这样研制的药物具有更有效、更安全、耐受性更佳等特点。


目前,中国市场上主要的SSRI有:西酞普兰(喜普妙,灵北)、草酸艾斯西酞普兰(来士普,灵北)、氟西汀 (百优解,礼来)、氟伏沙明(兰释,雅培苏威)、帕罗西汀(赛乐特,葛兰素史克)、舍曲林 (左洛复,辉瑞)。


尽管SSRI类药物的作用机制相同,SSRI抗抑郁的作用根据其对抑制5-羟色胺重吸收的选择性和对其它受体/转运体的结合能力而不同。SSRI之间因分子结构、药物特征和药代动力学相异,导致每种SSRIs的半衰期、临床活性、副作用和药物相互作用的不同。因此医师应洞悉这些不同,才能更好地临床用药。




疗效


艾司西酞普兰对重度抑郁的疗效优于西酞普兰,是治疗重度抑郁症疗效最佳的SSRI。帕罗西汀、氟西汀和舍曲林对重度抑郁、伴高水平焦虑的抑郁疗效相当。其中,帕罗西汀是唯一可治疗5种焦虑障碍的SSRI;舍曲林对惊恐障碍的治疗优于帕罗西汀;氟西汀的起效较慢,因为与其它受体的结合能力较强,因而疗效较差。


有趣的是,SSRI类抗抑郁药互相不可替代。不能耐受某种SSRI的患者,却可能对另一种SSRI反应甚佳。


副作用


如上表,SSRI存在一些共同的副作用,但因与不同受体结合能力的差异,这些副作用的程度相异。


1. 恶心


恶心是SSRI最常见的副作用,帕罗西汀和曲舍林恶心的发生率稍高。


2. 性功能障碍


SSRI可致多种性功能障碍,如性感缺失、性欲缺乏和勃起障碍。临床研究表明,与喜普妙、帕罗西汀和曲舍林相比,氟伏沙明和氟西汀较少引起性功能障碍。


3. 体重增加


帕罗西汀引起增重的风险最高,氟西汀和曲舍林长期治疗的增重效应较小。氟西汀因有抑制食欲的作用可引起不明显的体重下降。


4. 失眠


氟西汀、帕罗西汀和曲舍林可延迟快速动眼期睡眠的启动。氟西汀和帕罗西汀增加觉醒时间,减少快速动眼期和慢波睡眠时程,减少总睡眠时间和睡眠效率;而曲舍林减少夜间觉醒时间而稍增睡眠效率,有益于伴有睡眠障碍的抑郁患者。


5. 抗胆碱能效应


帕罗西汀可与毒蕈碱胆碱受体结合,引起抗胆碱能效应,如口干、便秘和认知障碍,该效应对老年患者来说常难耐受。


6. 腹泻


舍曲林和氟西汀更易引起腹泻,而帕罗西汀的抗胆碱能效应导致腹泻的发生率最低。


7. 焦虑和易激惹


氟西汀最易引起焦虑和激惹,艾司西酞普兰和西酞普兰引起焦虑、失眠等兴奋性副作用的风险最低。如若患者有SSRI致激惹的病史,则禁用氟西汀。


8.口干、头晕


西酞普兰和帕罗西汀比艾司西酞普兰和氟西汀更易引起口干。帕罗西汀最易引起头晕和嗜睡。


9. 头痛


舍曲林和氟西汀与头痛相关。


撤药综合症


SSRI并不致瘾,但停药后可引起撤药症状,如恶心、头痛、头晕、嗜睡和流感样症状。半衰期较短的帕罗西汀、舍曲林和氟伏沙明较易出现撤药综合征,其中帕罗西汀的发生率最高,西酞普兰和氟西汀的发生率较低。


妊娠禁忌


帕罗西汀为妊娠用药D级,可引起新生儿的心脏缺损或重度肺部问题。其余SSRI为妊娠用药C级,可能不安全。


药物相互作用


每种SSRI对细胞色素氧化酶P450的作用不同,因而临床应用中药物的相互作用也不同。帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、西酞普兰和氟伏沙明对药物代谢酶细胞色素P450-P2-D6的抑制能力依次减低。


SSRI常与单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)、三环类抗抑郁药、氯氮平、锂、美沙酮等其它抗精神药物联用,其中MAOIs和SSRIs的交互作用限制了SSRI的应用。MAOIs和SSRIs的联用可引起高5-羟色胺综合征,表现为兴奋、出汗、僵直、高热、心动过速、高血压,有致死可能。


因此,应用氟西汀的患者转为MAOI治疗时需要至少5周的洗脱期,彻底清除氟西汀;而西酞普兰、艾司西酞普兰、帕罗西汀和舍曲林的洗脱需要至少14天;这种洗脱期的不同是SSRI的关键差异。


舍曲林、西酞普兰和艾司西酞普兰是药物相互作用最少的SSRI,因而适宜于需要服用其它药物的患者。


半衰期


药物半衰期指达到血浆浓度稳定状态所需的时间(如在血浆中最高浓度降低至50%所需的时间),常被用来计算治疗开始后药物从体内清除的时间。


氟西汀及其活性代谢产物诺氟西汀的半衰期均较长,前者为2-4天,后者为4-16天。相反,西酞普兰、艾司西酞普兰、帕罗西汀和舍曲林的半衰期较短,约为20-35小时;其中舍曲林的半衰期因性别和年龄而相异,男性的半衰期约为22.4小时,女性或老年患者约为32.1-36.7小时。


氟西汀的长半衰期有利于依从性差的患者(漏服或停药),但在转换成MAOI或三环类药物时需要更长的洗脱期(数周)。此外,氟西汀的起效慢,如若患者有重度抑郁需要尽快控制病情,且不适宜。


短半衰期意味着药物可更快的达到稳定血浆浓度。帕罗西汀和氟伏沙明的体内清除速度最快。短半衰期的抗抑郁药物可用于需服多种药物的患者,如若治疗失败,医师也可安全、迅速的更换成另一种抗抑郁药物。


线性和非线性药代动力学


SSRI另一个关键不同就是其药代动力学特性是否呈线性。


西酞普兰、艾司西酞普兰和舍曲林的药代都为线性,血浆浓度与服用的药物剂量成比例,因而可以预测患者的药物血浆浓度。


相反,氟伏沙明、氟西汀和帕罗西汀为非线性,血浆浓度的增加斜率高于服用剂量的增加,因此帕罗西汀和氟西汀的临床滴定法用药更难掌握。


权衡利弊 选择SSRI


对患者个体来说,何种SSRI最佳,并没有统一的答案。近期Lancet发表的一项meta分析显示,临床疗效和耐受性较好的为艾司西酞普兰和舍曲林,但前者费用较高。


起效最快的SSRI:艾司西酞普兰起效最快,氟西汀起效较慢。但对服药依从性差的患者来说,氟西汀是最佳的选择。


最具兴奋作用的SSRI:氟西汀和舍曲林都有兴奋作用,适宜于伴有情感淡漠、无精打采、嗜睡的抑郁患者,不适宜于伴焦虑和失眠的抑郁患者使用。


最具镇静作用的SSRI:氟伏沙明和帕罗西汀是最具镇静作用的SSRI。


药物交互作用风险最小的SSRI:舍曲林和西酞普兰对药物代谢酶的抑制性最低,因此发生药物交互作用的风险最小。


治疗焦虑的最佳 SSRI:帕罗西汀具有抗焦虑样作用。


耐受性最好的 SSRI:艾司西酞普兰和舍曲林。


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