乙肝“小三阳”要不要用药治疗!

掌上医讯2018-11-07 17:40:41


导语

民间传说“小三阳”没有传染性,对人体没有危害,不需要治疗!对此,编者只能说:不要迷恋它,它真的只是传说!那么,如何诊断乙肝?怎样判断乙肝的传染性呢?又怎么判断抗病毒治疗的最佳时机?


来源:医学界消化频道

作者:绵阳市中医院规培医师   黄鑫


乙肝诊断


简单的说,乙肝就是机体感染了乙肝病毒,通过乙肝两对半检测可以知道是否感染了乙肝病毒,可以大致分为(详见图一):


1)过去曾经感染:表面抗原阴性;


2)现正感染:表面抗原阳性;


3)将来有没有可能感染:表面抗体阴性代表人体抵抗乙肝病毒能力较差,将来有可能感染,需要注射乙肝疫苗;


表面抗体阳性,则抵抗力强,将来感染的可能性较小,但需要3-5年复查一次乙肝两对半,若抵抗力减弱,表面抗体变阴性,则需要注射乙肝疫苗。


(图一)


由于人们习惯了以大小三阳来区分乙肝,姑且用之。


所谓小三阳:即1、4、5阳性。如图二:


(图二)


大三阳:即1、3、5阳性。如图三:


(图三)


乙肝传染性判断依据:


从上述图二、三可以发现,大三阳e抗原(HBeAg)阳性,表示乙肝病毒(HBV)在复制,传染性强;而小三阳e抗原(HBeAg)阴性、e抗体(HBeAb)阳性,表示HBV被清除或抑制,传染性降低,但并不是没有传染性。


临床上判断乙肝的传染性,以及决定是否用药治疗,同时还需完善乙肝病毒DNA检测(即HBV-DNA定量检测),至关重要!此为乙肝病毒是否复制活跃的直接依据,比免疫学检查(即乙肝两对半检查)更灵敏。


HBV-DNA正常值通常为小于1000拷贝/毫升,若超过正常值上限即1000拷贝/毫升,则表示患者正感染乙肝病毒,其含量越高,代表病毒复制愈活跃,传染性愈强,预后愈差。如图四:



(图四)


但每个医院用的试剂不同,参考值及单位可能不同,如下图:




乙肝是否抗病毒治疗的判断与选择用药:


大三阳患者也许会被医生告知并不需要抗病毒治疗,而有的小三阳患者却被告知必须要抗病毒治疗,这时患者及家属就困惑了,这是为什么呢?是不是这个医生水平有限呢?其实不然。


所以,乙肝是否需要抗病毒治疗,并不取决于大、小三阳,而是主要依靠三大指标:e抗原、HBV-DNA定量、肝功能(尤其ALT)。同时结合患者年龄、基础疾病及预后判断抗病毒利弊。看懂图五、六、七,你将豁然开朗!


(图五)


如上图所示,可简单理解为“大三阳”:HBeAg阳性


(1)当HBV-DNA定量>105拷贝/毫升即(20000IU/ml),ALT升高2-5倍并持续3-6月或担心病情发展为肝功能失代偿(即发展为肝硬化、肝癌,肝功能急剧下降,出现消化不良、黄疸、出血、门腔侧支循环开放、脾大、腹水等表现)。则需抗病毒治疗。


(2)结合患者年龄:HBeAg阳性,但HBV-DNA定量、ALT升高不达标,若年龄>40岁,则进行肝穿刺活检,若肝活检显示中度及以上炎症或纤维化,则治疗。


(图六)


如图六所示,即通常所说的“小三阳”:HBeAg阴性(-)


(1)当HBV-DNA定量>10*4拷贝/毫升,ALT升高2倍以上并持续3-6月或担心病情发展,则抗病毒治疗。


(2)结合患者年龄:HBeAg阴性(-),但HBV-DNA定量、ALT升高不符合前一条情况,则需行肝活检,若活检显示中度及以上炎症,则抗病毒治疗。


(图七)


如图七所示,若乙肝已经发展为肝硬化患者,无论肝功能是否能代偿,无论大小三阳,只要HBV-DNA定量检测不在正常范围内,均需要抗病毒治疗,甚至行肝脏移植。


抗病毒药物选择:


目前抗病毒治疗包括针剂与口服药。


一、针剂:


1)作为首选治疗方案。


2)一般建议无论有无疗效,均在持续、规律用6月-12月后停药。


3)分类及不同:分为普通干扰素、聚乙二醇干扰素(进口)



用法

价格

普通干扰素

皮下注射,qod(隔天一次)

较便宜(一百以内)

聚乙二醇干扰素

(进口)

皮下注射,qw(一周一次)

较贵(一千左右)


4)不良反应:初期可能有流感样症状(头昏痛、乏力、全身酸痛、发热等);骨髓抑制;免疫抑制;④抑郁、自杀


5)注意事项:用药前必需签署抗病毒治疗知情同意书,用药过程中需监测血常规、甲状腺功能、肝肾功、乙肝两对半。


二、口服药物及对比选择


1)口服抗病毒药物治疗,停药后易发生反弹,病毒复制比用药治疗前越活跃,最新指南建议用药1-2年后可据情况停药,实际临床工作中,不建议停药。


2)可选用的药物:


拉米夫定:若发生耐药,可加用阿德福韦酯,或直接更换为恩替卡韦。


阿德福韦酯:有肾损害的不良反应,使用时应监测肾功能。


恩替卡韦:目前推荐作为首选。


替比夫定:为妊娠安全B类药,可用于妊娠患者。


替诺卡韦:未上市。


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