高建忠:对哮病的认识和治疗

中医思维十2018-12-03 09:40:47

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导读古语有云“名医不治喘,治喘不露脸”,肺系喘哮诸疾,正虚邪聚,辨证复杂,中医诊疗鲜有效愈。本文讲述名医高建忠老师对哮病的认识和治疗,辨明病因证型,以正气来复为愈疾关键,系统诊疗论治,可为哮病治疗临床圭臬。


哮病是一种反复发作性的喉间痰鸣、呼吸喘促的疾病,主要表现为咳、喘、痰鸣、胸闷等。西医认为哮喘首先是一种呼吸道的炎症性病变,其次论及它的气道高反应性,即过敏。炎症与过敏可以形成恶性循环。病症发作时,气道的通气障碍直接引发咳嗽、痰鸣、气喘、胸憋胸闷等一系列症状。

中医认为哮病发生的原因是“体质+宿根+诱因”。

体质指得是正气

临床上发生哮病的体质多见两种类型:

一种是阳(气)虚型,即白面书生;

另一种是外强中干型,表面上很壮实,实际上体质较差。

如果我们的治疗想要终止其发作,使哮喘得以痊愈,不改变体质是不可能的。“五脏元真通畅,人即安和”,要做到这点很难,但必须存有这种理念。

诱因,有体内的,也有体外的。

“风为百病之长,寒乃六淫之首”,在外邪之中,风邪和寒邪是特别需要重视的两个病邪

宿根,不同医家对宿根有不同的认识,说的最多的是痰饮。

《丹溪心法》最早以哮喘作为独立的病名成篇,“专主于痰”。叶天士认为:“由初感外邪,失于表散,邪伏于里,留于肺俞。”洪广祥提出哮病反复发作的宿根是痰瘀交阻。也有提出风邪、湿邪、寒邪和肾虚为宿根的。

临床上,我的体会,哮病最根本的宿根应该是寒邪,即陈寒。在陈寒的基础上,阻滞了气血津液的运行,气血运行不畅就产生了气滞、血瘀,津液运行不畅就产生了痰饮;误治会产生湿邪;随时可以感受外邪;病程长了,可以出现肺虚、脾虚、肾虚。总之,在陈寒留肺的基础上可以出现任何兼证、变证。

哮病的辨证

首辨内、外


内伤肯定是存在的,重要的是辨有无外感。辨出外感了,再分清何者为主,何者为次。我的体会,治疗开始时,宁愿错把哮病当外感治,也不要只当做内伤治

二辨虚、实。

外感多为实,内伤多有虚有实。《医学心悟》中说:“病之虚实,全在有汗无汗,胸腹胀痛与否,胀之减与不减,痛之拒按与喜按,病之新久,禀之浓薄,脉之虚实以分之。”在临床中,我们可以有意地去辨。

三辨寒、热。

典型的容易辨,有寒有热经常会误辨成热证而忽略寒邪,这点是需要警惕的。

四辨脏腑。

临床医生重视肺、肾的多,往往容易忽略中焦的脾胃,中焦脾胃的气机升降失常会影响到肺的宣降、肾的纳气。

哮病的治疗

治疗的目的是减少、终止发作,提高生存质量。要想根治很难,但积极的治疗是很有意义的。《丹溪心法》中说:“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急。”这句话就是我们常说的急则治标,缓则治本。在实际临床应用上,这句话说得有点偏,未发时也是有邪的,治疗重点放在扶正上,但祛邪是必须的。邪包括风、寒、痰、湿、瘀等等。既发时,对于肾不纳气致喘,顾护正气也是必须的。

@射干麻黄汤


治“咳而上气,喉中水鸡声”,很多医家推崇本方为治哮专方。与小青龙汤相比,射干麻黄汤中最独特的一味药是射干。射干在《神农本草经》里列为下品,“主咳逆上气,喉痹咽痛,不得消息。”“不得消息”指呼吸急迫、困难。我在用小青龙汤治疗哮病时,常加射干,疗效不错。射干麻黄汤中还有紫菀、款冬花,这两味药有敛肺的作用,临床应用注意敛邪,并且在哮病发作时平喘的作用不大,止咳还可以。

@小青龙汤

何秀山在《通俗伤寒论》按语中说:“风寒外裹,寒凝内阻发为咳嗽气喘者,必须用小青龙汤加减。”当然,没有表寒只有里寒、里饮,本方仍然能用。陈修园在《医学从众录》中的一段话值得临床重视。他说:“……况虚劳之人,必有痰嗽,亦最易感冒。若重用频用熟地,又佐之以参、术,则风寒闭于皮毛而不出,痰火壅滞于胸膈而不清,药入病增,谓非人人之共见乎?”

临床上遇到虚劳的病人,前医百补无效时,用小青龙汤来散一散寒邪,等寒邪散出去了,这时再补也就能“补进去了”。治病是有次第的,我常以小青龙汤为开手方,再以桂附地黄丸、七味都气丸等善后。

曾治疗一名女性患者,患支气管哮喘30余年。近几年明显加重,全年以口服中、西药物和局部使用激素气雾剂维持。近1月来,出现霉菌性口炎、咽炎,激素不可以继续使用,但停用激素哮喘又无法控制。开方之际,患者说自己“火特大”,常服“三黄片”下火。方开出后,患者看到方中有干姜,问“有火敢用干姜吗?用了下火的药了吗?”患者儿子为中医,看方后说:“这是小青龙汤呀,大夏天敢用?久病必虚,为啥不补反散呢?肾不虚吗?”

这些疑问倒也实在,患者火证明显,但这种火用泻法泻药是不管用的,如果管用,这点火早被“三黄片”泻走了。这种火需要温通、温散才能彻底治愈。中医是治证的,不是治季节的,有是证,用是药,夏天为何不可用小青龙?承认患者体虚,并且大虚,但暂不能补。近年来进服参蛤散,而哮喘不减反增就是明证。古人说“散尽陈寒,方可言补。”治疗的第一步必须是温散陈寒

患者连用小青龙汤加减80剂,诸症渐平,后以河车大造丸巩固疗效。有人说:“小青龙汤不可多服、久服,恐拔肾根,敢服80剂?”方剂是加减使用的,陈寒闭锢日久,不是三、五剂可以成功的,总以散尽陈寒为度。

治寒哮除以上两张方外,还有苏子降气汤,一般认为治上实下虚证

@治热哮方有定喘汤

王旭高说该方为定喘之祖剂,治外有风寒内有痰热的喘证、哮证。这张方总体来看不偏凉。哮病以表寒为主,兼有痰热时,我们会用小青龙加石膏汤加减。而以痰热为主,兼有表寒,表现出明显的热哮时,单用这张方是不够的,是需要加减的。方中一味白果,我用小青龙汤时,也经常借用过去。

@玉屏风散,治肺气虚,反复外感

我的体会,单纯用本方的机会不多,与现代人的体质和生活有关。本病即使气虚、表虚明显,也不能滥用补药,最忌留邪。还有,使用本方注意用小剂量。岳美中在他的书中提到用玉屏风散有效,停药后病情反复,再用再效,停用再无效。当他学蒲辅周用小剂量时,发现停了药也不影响效果。

@生脉散,治肺气阴两虚,也治暑伤气阴证

现在这张方更多用于治疗杂病,如肺病、心病等,而少用于治疗热病。现代药理研究认为本方有很好的强心、升压作用。我们回归它的原始用法,就是治上述两证的。《医方考》中说:“人参补肺气,麦冬清肺气,五味敛肺气,一补、一清、一敛,益气之道毕矣。”

@六君子汤

久哮之人见脾虚的比较常见,况且素体脾虚就容易出现这个病。哮病日久,治疗当注意脾胃。《医方考》中选了七张治哮方,其中就有六君子汤,用治气虚痰阻的哮病。很平淡的一张方剂,但至奇至效之功,往往见于至平至淡之方。

哮病日久还会出现肾虚。如果是阳气虚用肾气丸,阴虚用七味都气丸

肾气丸组方,大队的阴药加少量的阳药,意不在补阳,而在微微生火,少火生气。与后世医家见肾阳气虚用鹿茸、仙茅、仙灵脾、肉苁蓉补阳的理念是不一样的。立法境界有别。都气丸用于肾阴虚,使用时注意脉要偏细,苔要偏少,不能想当然地去试用。

关于祛风脱敏药的使用

对于哮喘,很多医生在处方时会加上一些经现代药理证明有脱敏作用的中药,如地龙、全蝎、僵蚕等,实际上多是中药里的祛风药。我的体会,这些药的使用,能提高有效率,短期疗效好,长期疗效不好说。但有些药诸如地龙等会伤脾,并且很难喝,病人喝了胃难受,不利于病人长期治疗。还有专病专方的使用,如过敏煎等不能作为常规疗法,充其量只是对辨证治疗的补充,切莫反客为主

关于麻黄剂的使用

现代药理研究麻黄有缓解支气管痉挛的作用,于是临床医生治疗哮病时容易被麻黄剂束缚。我们从六经上考虑,发现还有柴胡剂、大黄剂、葛根芩连汤等,三阴病也能出现哮喘,如麻附细辛汤、四逆汤、理中汤、乌梅丸等。从麻黄剂走到六经上,便海阔凭鱼跃,天高任鸟飞了。

医案举例

案1:叶某,女,52岁。患“哮喘”10余年,近2年来每次哮喘发作,都经笔者诊治,给予中药控制,2年来未用过西药。2008年1月8日晚上打来电话,咳嗽、气紧明显。电话中处方:

生麻黄3g、炒杏仁12g、白果9g、僵蚕12g、蝉衣9g、射干12g、生甘草3g。瞩抄下处方后急配1剂水煎分2次服。

次日就诊,自诉昨晚服下1次,咳嗽、气紧即大减,一夜安睡。诊见舌质淡红,舌苔薄润,脉细缓。上方加干姜1g、细辛1g、五味子3g,接服3剂。无不适,停药。

按:中药控制哮喘发作有其独特优势,其疗效之好、之快,往往让西医、患者甚至部分中医不信!

三拗汤出自《圣济总录》,是中医治哮的基本方,根据表里、寒热、虚实可随证加味使用。本案病症初发,考虑风邪为诱因,故加用僵蚕、蝉衣祛风利咽,同时加用射干治“咳逆上气”。因属哮家,首方加用白果,次方加用干姜、细辛、五味子,意在平喘止哮。药少量少,因病初发,病在肺,肺为娇脏,“治上焦如羽,非轻不举”。

另,电话中之所以可以开中药,是基于对患者体质和病情的熟悉(老病人)。传统中医为一方百姓服务的模式是可贵的,也是科学的。

案2:张某,女,42岁。2007年11月9日初诊。

患者素有“哮喘”病。近3天来咽干、咽痛,昨晚伴头痛、咳嗽、失眠,今晨咳嗽较甚,气紧,痰粘。纳食欠佳,胃脘不畅,口干喜饮,大便少。舌质淡红,舌苔薄腻,脉弦缓,右脉大于左脉。患者知道这是哮喘发作先兆,较为紧张。考虑肺失宣降,胃失和降,治以宣肺降胃为法,方用三拗汤合温胆汤加味。处方:

生麻黄3g,炒杏仁12g,黄芩12g,姜半夏9g,陈皮9g,茯苓15g,枳实9g,竹茹9g,射干15g,浙贝母15g,全瓜蒌15g,白果9g,生甘草3g。3剂水煎服。

处方毕,再三思考,总觉欠妥。遂提笔修改了处方,去掉了麻黄、杏仁、白果,加用了柴胡12g,干姜1g,细辛1g,五味子3g。

当日服药1剂,诸症明显减轻,当晚安睡。3剂服完,竟无不适。嘱停药摄养。

按:自仲景始,后人治哮、治喘多习用“麻黄剂”,笔者也喜用“麻黄剂”治疗咳、喘、哮。平时门诊时,面对面前长长的一排病历本,总不免缺少斟酌时间。本案是去患者家里诊治,处方毕竟有足够时间思考。麻黄剂治咳喘似也无误,但患者症状杂乱,似涉三焦,遂改用柴胡剂,由治肺转为治少阳三焦。白果止咳平喘,治标颇能胜任,但总不若“姜辛味”治本更恰。更改之方,倒不辱使命,见效奇速。清代医家陈修园曾盛赞小柴胡汤加姜辛味治咳是仲景独得之钥,验之临床,效确。

案3:白某,男,35岁。2008年4月13日初诊。

患哮喘10余年,近1年来进行性加重。服用多种中、西药物治疗效差。近2月来每日依赖静滴“氨茶碱”(每次2支),有时每日需静滴2次。

症见:咳嗽,气喘,动则喘甚,胸憋胸闷,痰多色白,晚上喘憋较甚,不能入睡。纳差,大便不成形。面青唇暗,舌质暗红,舌苔薄白,脉虚数。胸片提示“双肺支气管炎”。肺功能检查提示“阻塞性通气功能障碍,通气功能明显减退,扩张试验(+)”。

证属肺脾气虚,风痰壅滞。治以补气化痰、祛风平喘为法,方用六君子汤合三拗汤加减。处方:

人参6g,炒白术12g,姜半夏9g,橘红9g,茯苓12g,生麻黄3g,炒杏仁12g,白果9g,桔梗9g,浙贝母12g,葶苈子(包煎)12g,僵蚕12g,蝉衣9g,炒莱菔子12g,赤芍药9g,生甘草3g。4剂水煎服。

2008年4月17日二诊:药后诸症明显缓解,咳、喘、憋俱减,痰转利,色白泡沫样,口干不喜饮。舌质淡嫩,舌苔薄白,脉稍静。已停用氨茶碱。上方稍作调整,处方:

人参6g,炒白术12g,茯苓12g,姜半夏9g,陈皮9g,干姜1g,细辛1g,五味子3g,僵蚕12g,蝉衣9g,葶苈子(包煎)12g,射干12g,浙贝母12g,炙甘草3g。5剂水煎服。

2008年4月22日三诊:诸症进一步好转,面色转润泽,面见喜色,晚上可以安睡,纳食好转,走路快时气紧,咳嗽不多。舌象同前,脉细缓。上方去浙贝母,继服7剂。

2008年4月29日四诊:咳喘渐不明显,体力进一步恢复。上方去射干,继服7剂。

2008年5月6日五诊:无明显不适,精神恢复较好。上方加补骨脂9g,继服7剂。

后以上方加减,渐加补肾之品,治疗2月余,诸症皆失,生活如常。

按:《医方考》中在谈到六君子汤时说:“气虚痰喘者,此方主之。”但在哮喘发作阶段,医生心中常存“急则治其标”,即使辨为气虚痰喘,也很少会径直投用六君子汤,致使治哮名方常受冷落。本案治疗始终以六君子汤为主,首诊加用治标药,随着病情好转,逐渐减用治标药,取效倒也捷速。

案4:任某,男,22岁。2008年5月19日初诊。

自幼间歇性喘憋,每年发于春、夏、秋三季,以夏季较甚,冬季不发作。近1月来症状进行性加重,气喘,胸憋,胸热,痰鸣,咽痒,但不咳嗽,晚上症状加重。纳食尚可,喜食梨,大便调。舌质暗红,舌苔薄白腻,脉濡。

正虚为本,痰热为标。治以清化痰热为法。方用清气化痰丸加减。处方:

姜半夏12g,橘皮12g,茯苓12g,枳实9g,全瓜蒌30g,黄芩12g,浙贝母15g,桔梗12g,生石膏(先煎)30g,炒莱菔子12g,生甘草3g。7剂水煎服。

2008年5月26日二诊:药后诸症俱减,尚有胸热,脉显细滑。原方继进7剂。

2008年6月2日三诊:白天已无不适,凌晨2时左右有短时咽干、咽痒、呼吸声粗。舌质淡暗,舌苔薄白,脉细弦滑。痰热未尽,交时而发,小柴胡汤加减。处方:

柴胡9g,黄芩12g,姜半夏12g,干姜3g,细辛3g,五味子9g,桔梗12g,枳实9g,全瓜蒌30g,生石膏(先煎)30g,生甘草3g。7剂水煎服。

药后无不适。嘱饮食清淡,至冬季丸剂调补。

按:对于痰喘、痰哮,常规思维经常会使用到麻黄剂,或麻杏石甘汤加减,或小青龙汤加减,或定喘汤加减等,总不离麻黄平喘定哮,中西医结合叫“扩张支气管”。但“有是证,用是药。”这句话始终是指导临证的第一准则。

本案辨证抓住“胸热”“喜食梨”“天热症加”等特点,结合舌苔薄腻,断为“肺家痰热”,经用石膏、黄芩、全瓜蒌等,取得较好的疗效。从始至终并未使用麻黄,甚至连杏仁也舍而未用。“肺为娇脏”,“治上焦如羽”,笔者治咳、喘、哮,麻黄、干姜等药常用3g,绝不重用。但对于痰热盘踞病症,非重剂清化方收佳效。本案剂量,在笔者处方中已属重剂。

另外,初诊脉濡而不滑,二诊脉转细滑,与药后气机转畅有关。气机转畅,本脉方显。

转方用小柴胡汤加减,是因交时而发。用“姜、辛、味”,是因夜半症发。

思考本案“肺家痰热”的成因,可能与禀赋有关,也可能与前医早用、滥用补药有关。


本文摘自《临证实录与抄方感悟》一书,高建忠,余晖编著,由中医思维编辑整理,转载请注明出处。


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