(值得收藏)名老中医周仲瑛谈中医诊法技巧

医学分享俱乐部2018-11-12 16:21:33

  导读:中医诊法是中医看病基础,通过诊法辨证,通过辨证而处方。周师详细讲述中医师诊病之法:“以神会神”“问有重点”“脉不能轻,也不可玄”“外感重舌,杂病重脉”……临证可细细品读,对初进临床者颇多指导,临床多年者亦有启发。(篇幅较长,望耐心读之。)





       1.新手上路,重问轻望


       周老曾说一般中医刚出道时都很重视问诊,生怕问有不周,遗漏重要线索,以至辨证有误而失治误治。这是由于初出茅庐,对脉诊“在心了了,指下难明”,对望、闻二诊也缺乏经验积累,总感到所望、所闻多大致相同,似乎“老虎吃天,无处下爪”,只有依靠详细问诊、甚至面面俱到才能了解病情,此不得已而为之,正是中医新手上路之通病。


       从目前使用的新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医诊断学》来看,也将问诊列为该书开篇第一章,置于四诊之首,似乎问诊地位的抬升已渐成为目前中医界的共识。殊不知同一疾病,病人体质及耐受性不同,病人的感受各异,同一症状的叙述自然也难免有所差别;另外,病人的职业、受教程度及语言表达能力不一,同一病苦的表述也不尽相同;更何况病人提供的临床资料是否完全可靠,是否掺有“水分”,也不好尽知。所以,在中医诊法中能否将问诊做为四诊之首,实有进一步探讨的必要。


       根据周老个人的体会,随着临证经验的不断积累,当功夫达到一定程度时,才能逐渐发觉望诊的重要性,这正是中医诊法中难以示人的重要技巧之一。从重问轻望,到先望后问,甚至于最后完全有把握望而不问,是中医临证功夫日臻成熟、炉火纯青的重要标志之一。


      
 周老曾讲,病人病情的轻重,病证的寒热虚实,病位的表里上下,有经验的中医一眼望过去往往就八九不离十。病人的言语未必句句皆真,而病人的神色形态却往往难以造假。所以周老强调:“古人‘望而知之谓之神,’并将望诊置于四诊之首实寓有深意。”


      
 现代科学也证实,人类获得的信息,90%是依靠视觉获取的,故望诊在收集患者辨证信息方面的重要性不言而喻。追溯先贤扁鹊望齐侯之色、仲景断仲宣四十而眉落,让人不能不惊叹中医望诊的神奇。《内经》有“面如漆柴者,心先死”,属绝症;《四诊抉微》曾说:“十指如杵,肺有病”;历代还有“胖人多痰,瘦人多火”、“肥人多中风,瘦人多劳嗽”等,皆为一望便知,问题是为医者能否处处留心,若熟视无睹,甚至视而不见,何能有裨于中医临证水平的提高?


     
  中医如是,西医也同样如此。如尿毒症病人面色苍白,心衰、缺氧病人口唇紫绀,风心病二尖瓣狭窄两颧紫红,肝硬化病人出现蜘蛛痣、肝掌、颜面黧黑,以及甲亢、黏液性水肿、伤寒、系统性红斑狼疮患者等都有特殊的病容,也是一望便知。



       2.“以神会神”,直透深心


       
医生与患者之间的信息交流,除了语言外,还需要心灵沟通,故望诊之中首重望神。望诊虽有望全身、望局部、望舌、望排泄物、望指纹等内容,但能否一望便知,关键是医生要有犀利的目光,“以神会神”,善于捕捉病人的眼神,直透身心,抓取第一印象。特别是对身心疾病、功能性疾病及亚健康状态的患者。


       “以神会神”这种提法见于清代石寿棠《医原•望神须察神气论》,其曰:“望而知之谓之神,既称之曰神,必能以我之神,会彼之神。夫人之神气,栖于两目,而历乎百体,尤必统百体察之……人之神气,在有意无意之间流露最真,医者清心凝神,一会即觉,不宜过泥,泥则私意一起,医者与病者神气相混,反觉疑似,难以捉摸。此又以神会神之妙理也。”说明医者在望诊时,要在刚一接触病人的瞬间,病人还未注意(有意无意之间)时,静心凝神,明察秋毫,在非常短暂的时间内直视病人的目光,并通过心灵的窗户,直透病人内心深处,从而窥探并掌握病人内部病情变化的信息。因此,望诊时要求医者用神专一,明察秋毫,善于用己之神去察他人之神,以自己的意识与病人的意识进行交会、交流、沟通,从而获得病人神的有无、衰旺,内心深处的忧伤、悲愤、思恋以及内部脏腑功能活动表现的真实情况等。


       因为人为万物之灵,富有思想、感情,当病人发现医生在注视自己时,往往会表现拘谨,有所掩饰,影响其神的真实情况。而医生如果过于用意,进行长时间的观察,也往往容易产生主观想法,而影响了观察所得,反而不易作出正确的判断。所以,望神的最佳时机是医生刚一接触病人的瞬间,病人尚未注意、毫无拘谨、没有掩饰的时候,此时所表现的神气、内心深处的活动才最为可靠。


    
 
  周老强调,这种“一会即觉”、“以神会神”的能力,是中医望诊的重要技巧之一,需要平时在临床和生活实践中不断加以训练才能逐步获得。


       从《史记•扁鹊仓公列传》所载扁鹊能“视见垣一方人,以此视病,尽见五脏癥结,特以诊脉为名耳”来看,若能从“以神会神”、洞悉细微上不断加以训练,进而发展到能“尽见五脏癥结”的水平,则起死回生、“拯黎民于水火”,完全有可能如探囊取物,不费吹灰之力。


      

 3.诊法之要,曰阴曰阳


       《素问•阴阳应象大论》曰:“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”《景岳全书•传忠录》也说:“凡诊病施治,必须先审阴阳,乃为医道之纲领。阴阳无谬,治焉有差?医道虽繁,而可以一言蔽之者,曰阴阳而已。”中医四诊所察的内容虽不胜繁多,仅脉学、舌诊方面的专著汗牛充栋,但若要概括起来,其实只有“阴阳” 二字。所以,掌握四诊内容的关键要抓阴阳,要善于从病人病情表现的相反、对立中去把握病情的阴阳、表里、寒热、虚实、标本等,从而为中医辨证用药提供第一手资料。


       任何疾病的发生,其实都是人体阴阳失调的表现,“有诸内,必形诸外。”病人病性是寒、是热,病势属虚、属实,病位在表、在里,或在脏、在腑;病人是急性病容,还是慢性病容;危重病人是属内闭,还是外脱等,仅从望诊上就是截然不同,判若霄壤,只要稍加留心,一望便知。闻、问、切三诊也同样如此。从闻诊来看,好言者为热,相反,懒言者为寒;言壮者为实,言微者则为虚。问诊方面,喜进热饮者为胃寒,喜进凉饮者则为胃热;腹痛喜按者为虚,腹痛拒按者则为实。浮脉主表,则沉脉自然主里;数脉主热,迟脉自然主寒;脉搏有力为实,无力自然为虚。为医者应善于从这种阴阳对立、正反不同的反复比较中不断提升自己的临床观察能力,见微知著,明察秋毫之末,这正是苦练中医四诊基本功的重要内容之一。


       数千年来,中医在这方面积累了极为丰富的经验。如仅从望诊来说,《灵枢•五色篇》曰:“五色各见其部,察其浮沉,以知浅深;察其泽夭,以观成败;察其散抟,以知远近;视色上下,以知病处”。清代名医汪宏结合自己的临证经验,在《望诊遵经》中进一步发挥为望浮沉辨病位之表里、察清浊辨病性之阴阳、观微甚辨邪正之虚实、视散抟辨病程之长短、别泽夭辨预后之吉凶等,都是从阴阳对立中去把握病情的变化。《灵枢•五色篇》还说:“色从外部走内部者,其病从外走内;其色从内走外者,其病从内走外。”可见,古人不但善于从阴阳对立中抓住四诊的要领,而且还特别重视从阴阳的转化中把握病情的进退,均值得我们在临床上高度重视。



       4.问有重点,针针见血


       一般中医问诊都强调系统、全面、仔细,其实,周老认为没有必要像“十问歌”那样面面俱到。因为每一个疾病都有自身的病因病机演变规律,从而在临床表现上有各自的特点,应抓住这些要害,问有重点,力争每句都能问在点子上,针针见血,才能有助于中医诊疗水平的不断提高。


       (1)围绕辨证


       辨证是中医论治的前提,故问有重点,首先应围绕辨证有目的地去问。如考虑病人是热证,就要问口渴吗?尿黄与否?大便干结吗?以求进一步确证。同时还要进一步问清是哪一脏的火热,如病人心烦易怒多为肝火偏旺,夜寐难眠多为心火上忧,易饥多食多为胃火炽盛等。


       (2)紧扣主症


       主症是病人就诊时的主要病苦,也是我们临证时首先要解决的主要矛盾,故问有重点,当紧扣主症,不能“脱题”、“跑题”。


       如外感高热病人就要问恶寒不恶寒,有无汗出,发热的时间及特点等。若恶寒与发热同时出现,提示邪热在表;寒热往来,提示热郁卫气表里之间;壮热、潮热,但热不寒,为邪热在里,气分热盛;身热午后较高,迁延难解,身热不扬者,多属湿热郁蒸;发热昼减夜甚,提示邪热深伏营分。除此之外,还应进一步审查发热的伴随症状,如但热无汗,系风寒袭表,或里热兼感外寒;虽出汗,但汗出不畅,热随汗而减者,属湿热遏表;汗出蒸蒸,热不随汗而减者,为里热鸱张;汗随战栗而出,为邪热欲解或正气欲脱;渴欲引饮者多属里热炽盛;口渴咽干便燥者,提示热邪伤津;渴不欲饮多属湿热郁蒸;腹满胀痛,大便秘结或溏垢,提示燥热内结;伴神志或体表九窍出血,为营血热盛;兼见盗汗、颧红、手足心热等,表示热伤真阴。如是围绕主症,问有重点,才能区别不同的发热,从而直接为辨证用药提供依据。


       (3)先发制人


       
根据病机发展、演变规律,推测该病可能出现哪些兼夹证候,再进一步有目的地深入探问,如是可以掌握主动,先发制人,这是周老在多年临床实践中摸索出来的重要问诊技巧之一。


       如遇到两胁胀满、胸闷腹胀、喜太息的肝郁病人,要想到气有余便是火,气郁随时可以化火,应进一步问清病人是否兼有心烦易怒、口干口苦、溲黄便秘等火热表现;还应进一步想到肝火还极易引动肝风,肝风既可以上冒巅顶,出现头晕目眩,还可以旁走四肢,出现肢体麻木、拘挛等,所以有进一步了解病人是否有头目、肢体方面症状的必要。与此同时,还要注意肝火旺的病人既有可能一方面克犯脾土,出现纳差食少、脘腹胀满;还有一方面可能伤耗肾阴,甚至肝阳化风,出现头晕目眩,甚或中风等。如是则问有向导,洞微烛幽,分辨蛛丝马迹,则自有先见之明。正如喻嘉言所言:“大指一指独麻者,三年内定中风”,可见临证善问兼夹,甚至还可以预测疾病的发生。



   
    5.脉不能轻,也不可玄 


      周老认为,诊脉既不能神化,玄乎其玄,也不能像有些人认为就是一根桡动脉而已。西医认为甲亢、发热、严重贫血的病人可出现水冲脉,心包积液或心包炎时可出现奇脉,即吸气时脉搏明显减弱或消失的现象。说明西医不但有诊脉的内容,而且也可以用来诊断疾病。中医诊脉的内容相当丰富,历经数千年的发展,已成为一门相对独立的学科,至今仍能有效地指导临床实践,更应引起我们的高度重视。


       临床上,凡是病人脉弦滑有力而数,一般为痰火偏旺,多见于高血压、高血脂的病人。凡是结代脉,病人肯定就有心律不齐,正如《伤寒论》所说的“心动悸,脉结代”。濡脉在发热病人中出现,西医叫做相对缓脉,是诊断伤寒病的依据之一,中医认为湿热为患,多缠绵难愈。由于脉搏是受植物神经支配,不以人的意志为转移,所以它是人体内客观情况的真实反映,可以直接为中医辨证用药服务。


       周老曾依靠诊脉,断定两例月经刚过4~5天的病人已经怀孕。其中一例是闭经,月经才来了一次,单靠诊脉就确定她已有喜,果然最后还生了一个男孩。这就是《素问•平人气象论》上说的“妇人手少阴脉动甚者,妊子也”。周老体会,这种妊娠滑脉明显的,多见于体质壮实的女性,体质弱小的一般不明显。


       东南大学某院士顾某某多脏衰,病实体虚,久病卧床,按理不应当出现弦大有力的脉,但病人却恰恰相反,属脉证相反。周老认为患者预后不好,故断病人将不久于人世,果不到三月撒手人寰。高人早逝,殊多感伤,但也足证中医凭脉断病不无道理。


       古人对诊脉不但高度重视,而且也特别考究。《伤寒论》开首第一条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”是先论脉而后论症,脉在症之先。《金匮要略》通篇的题目都是“辨某某病脉证并治”,《千金要方》在辨治脏腑病证时都是以“脉论第一”置于篇首,就不难看出古圣先贤对诊脉的重视。


       单就浮脉而言,邪犯于表,气血奋起驱邪于外,故脉应之而浮。故有“浮脉为阳表病居”、“有一分浮脉就有一分表证”之说。换句话说,若病人头痛、恶寒,看起来很象表证,但若脉不浮,就很难说它是太阳表证,更不能用单纯发汗的方法进行治疗。相反,凡是病人有浮脉,说明人体气血充盈于表,因而不论是什么病,也不要管病程有多久,首先应考虑该病可能为表邪未解或者由于表邪不解引发的其他疾患。治疗自当因势利导,驱邪外出。缘此,周老以汗法为主,治疗过肾炎水肿、急性泻痢、黄疸型肝炎、支气管哮喘、过敏性鼻炎、类风湿性关节炎及荨麻疹等,皆有疗效,以致多年来一直想将这方面的经验写成“汗法的变通应用”一文。当然,浮脉也有不主表的时候,但那属于另一个问题。如脉象浮大而按之空虚的,或者尺部独不足的,往往见于戴阳虚烦假热之病人,与我们所言“如水漂木”之浮脉自然不同。浮脉如此,沉脉主里,数脉主热,迟脉主寒,脉搏有力属实,无力主虚,皆可类推。



       6.外感重舌,杂病重脉       


察舌与诊脉是中医四诊中最有特色的内容,二者常合参互用,以判断疾病的表、里、寒、热、虚、实,进退、吉凶、预后等,但周老从多年的临床实践中体会到,在外感急症方面,尤应重视验舌;在内伤杂病方面,则首当重视诊脉。


       外感六淫及疫疠之气,虽脉也为之应,但舌质与舌苔的变化相对更快、更早、更为明显,因而对临床的指导意义更大。在这方面,温病学家为我们积累了极为丰富的经验。舌质方面,若温热犯于卫表,仅舌边尖红;若热邪由表入里,进入气分,则舌红;若由气入营,则舌绛;若由营入血,则舌质深绛。若舌苔由白变黄、由黄变灰、由灰变黑,则表示着热轻、热重、热极的不同变化。另外,温病察舌还应注意以手扪之,一则审其气之寒温,二则审其是否润泽,以察津液之荣枯。至于阴伤而致胃阴不足者,舌白而干;肾阴不足者,舌红而干。若外感初起,舌面涎多苔厚而舌质起裂纹,舌尖红者,属内有伏热而兼新感,宜先辛凉开透,继则以清内伏之热为主。


       舌苔可以决定时病的治疗,而杂病的舌苔,在辨证论治过程中,有时只能起参考作用。比如消渴的病人而见腻苔,并不妨碍养阴润燥药的运用,但在用时要注意轻灵一些,避免过于滋腻,或者在清养之剂中稍加一些藿香、佩兰、白蔻、苍术、陈皮等,以资调理。若因见腻苔,而大量应用半夏、厚朴、草果、草蔻之类苦温燥湿就有失妥当,甚至反而加重病情。虚劳、肺痨的病人也同样如此。


      
 对于内伤杂病,特别是久病缠身、高年体虚之人,舌脉相比,脉诊的意义更大。同时浮、中、沉三候中,沉候更为重要,更能反映人体内部的真实情况。如久病之人,面红,心烦,口渴喜饮,汗多,脉象却细弱无力,证似阴虚火旺,实属气阴两虚。既不能单纯作阴虚论治,更不能用一派苦寒泻火之剂,应重用甘温益气之品,使气阴渐复,逐步调治而愈。如不察脉象,但见阴虚火旺之象,便轻率地用滋阴泻火之剂,则气愈虚而阴更难复。非但无功,反而有过,可不慎诸!



       7.疑难重症,莫忘诊腹


       
腹为阴海,内居脏腑,为水谷之乡、气血之源。十二经脉及冲、任、带、阴维、阴跷等经脉都与腹部有直接联系,可见,腹部为全身经脉循行最多、穴位分布最密的部位。腹部十二募穴又内通五脏六腑,为窥视脏腑之孔道。特别是腹部还有神阙、气海、关元等要穴,尤为候脾胃、肾元及冲任之气的要地。缘此,周老强调凡临床遇到病有疑难、症有危重的病人,莫忘诊腹。


       古人认为,腹部犹如人身上的炉冶,包裹肠胃并消化食物,所以应长得又圆又长,又厚又坚。凡腹皮宽厚,为五谷丰盈之象,主寿;妇人凡腹皮宽大者,多子。反之,腹部塌陷,甚至如舟状者,多属脏腑薄弱、气血虚衰之像,古人有“腹皮着背,不出三年死”之说。


       周老认为,凡临床上遇到疑似难决之证,注意及时诊腹,往往不难拨云见日,化难为易。如寒证的病人证据不足,犹豫难决之际,以腹诊求之,若腹部皮肤按之发凉者,则可断为寒证无疑。


同时注意,若发凉而拒按者,则为寒实;若暖手按压觉舒适者,则为虚寒,可见腹诊还可以进一步区分寒证的虚实。与此同时,还可以提示寒证的病位。如脐下寒,多提示肾阳不足;脐周发凉,多为脾胃虚冷;脐上凉,多为心肺阳虚;两胁腹发凉,多为肝胆生发之气不足。


       反之,对疑似热证的病人也同样可以如此。若腹部皮肤按之热或灼手者,则可断为热证无疑,若喜冷而拒按者,则为实热证。若脉候有热象,而腹候不热者,或自感手足热,按胸腹不热者,或初按觉热久按则减者,则为表热;若重按腹而其热灼手者为伏热;热不易去,初按不觉热,久按灼手者为湿遏热伏于内;初按热甚,久按热更甚者,是邪热炽盛在里等。


       腹部不但为脏腑之宫城,同时还为气机升降出入之枢纽,“出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危”。因此,周老强调对危急重症患者必须重视诊腹。如高热昏迷的病人,若迭用清热泻火、凉血解毒、化痰开窍之剂不效,若摸之腹部胀满硬痛,立即以大承气汤峻下,往往随着热毒下泄而神志立醒。此即“与其扬汤止沸,不如釜底抽薪”。若不注意腹诊,何以能转危为安,所以危急重症病人注意诊腹往往又有特殊的意义。若危重病人少腹冰冷者,为阳气欲绝,随时可能有生命危险;若治疗后脐下转温者,则为阳气回复,而系正胜邪却之吉兆。



 
      8.四诊合参,万举万全


       《难经•六十一难》说:“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切脉而知之谓之巧。”由于望、闻、问、切是从不同角度收集临床信息,各有其独特的作用,不能互相取代,故周老认为,四诊合参并用,各有侧重,是中医诊病的优良传统,也是减少辨证失误,提高临床疗效的关键。


       为医者虽对望诊或脉诊某一诊法有高深的造诣,功力老道,稀有难逢,但也不能以偏概全,忽视其他诊法,甚至以一诊代替四诊。正如《医门法律》所说:“望闻问切,医之不可缺一。”《四诊抉微》也说:“然诊有四,在昔神圣相传,莫不并重。”仲圣在《伤寒论•自序》中也曾批评言:“省疾问病,务在口给。相对斯须,便处汤药。按寸不及尺,握手不及足,人迎趺阳,三部不参……,明堂阙庭,尽不见察,所谓窥管而已。夫欲视死别生,实为难矣。”


       疾病表现复杂多端,也只有四诊合参,知常达变,才能抓住疾病的本质。比如鼻流清涕,一般认为是外寒袭肺,可是《尤在泾医案》却有“咳甚夜间,肌热午后,此阴亏也;浊痰咳唾,鼻流清涕,是肺热也”的说法。单就鼻流清涕而言,外感风寒是其常,阴伤肺热是其变。若不结合病人有肺阴不足、肺热有余的其他见症,则焉能断此鼻流清涕为热从窍泻的临床表现?


       古人将诊脉列于四诊之末,重在以脉合病,以便脉证互参、色脉相合,如是“有者求之,无者求之”,万举万全。周老常言,现代不少人只重从症辨证,不重辨脉,甚至动辄“舍脉从症”;反之,却有个别人只强调诊脉以断病,而忽略其他诊法,实为当代中医的一大憾事。



       9.病案附录



       (1)从望痰下手,开肺化饮疗臌胀


       沈某,男,50岁。因发热,便下紫血而入院。
       检查时脘下触有包块,但不痛,经治发热下血均瘥,而腹部日渐膨胀,渐至脐突,青筋暴露。经用补气、运脾、温肾、逐水诸法俱不效,住院半年有余,反复检查既非肝硬化腹水,也非肾病,难以明确辨病诊断。


       当时天气日冷,见其伴有明显的咳喘,咯吐多量白色泡沫痰液,苔白,脉弦。周老重新辨证认为病人虽属血瘀气滞、肝脾两伤、水湿内停,但当前的病机主要为寒饮伏肺,肺气不宣,通调失司,乃迳取小青龙汤原方,温肺化饮,开上启下,意图通过开肺以利尿,化饮以消水。


       药后腹水随咳喘咯痰的改善而日渐消退,经月痊愈。但亦未见小便明显增多,足证前人“治饮不在利小便,而在通阳化气”的论点,实为经验之谈。


       (2)以望诊为主,化痰祛瘀治肥胖


       杨某,男,46岁。1999年12月16日初诊。
       患者高血脂、肥胖20余年,大腹便便,腹壁脂肪肥厚,形体壅肿,体重已达103公斤。


       刻诊:患者头额有包块隆起,面红油光,左侧头痛,困倦乏力,苔黄薄腻质暗紫,脉细滑数。证属痰瘀阻络,治当化痰祛瘀通络。


       药用:熟大黄4g(后下),炒莱菔子12g,生楂肉15g,泽兰15g,泽泻15g,荷叶15g,决明子15g,海藻15g,天仙藤15g,炒苍术10g,大腹皮15g,鬼箭羽15g,川芎10g,法半夏10g。


       1月后来诊,面容消瘦,腹壁肌肉肥厚有所松软,困倦现象改善,面部充血偏淡,大便开始每日2~3次,拉出大量油脂,近逐渐好转,原有肩周炎也逐渐减轻,脉细缓,苔黄腻质暗红。治守前法再进,上方加制首乌12g,片姜黄10g。


       3月后再诊,患者体重降至86kg,复查血脂已降至正常范围,腹壁明显缩小,肢体灵活,体力增加,已无不适。


       按:中医向有胖人多痰之说。从患者大腹便便,形体壅肿,头额有包块隆起,辨其为痰浊内盛不难。然有形痰浊留内,阻滞脉络,血行不畅则瘀血易生,从患者头痛、舌暗紫,进而辨其为痰瘀阻络,则为一难也;从病人面红、苔黄、脉数,又进而辨为痰瘀化热,则为二难也;在辨痰、辨瘀、辨热的基础上,不被困倦乏力气虚之象所惑,据其苔腻、脉滑,而辨其为水谷不化精微,痰湿困脾,因实致虚,此为三难也。三难既破,对其治疗则如顺水扬帆。方中选法夏、苍术、莱菔子、荷叶、大腹皮、海藻、泽兰、泽泻运脾燥湿,化痰利水,执中央以运上下;加生楂肉、鬼箭羽、川芎、天仙藤祛瘀通络,消积散结;大黄、决明子通降郁火,荡涤瘀热,推陈致新。如是痰浊化,陈莝除,瘀散热清,则肥胖消,血脂降,壅滞之症自除。


       (3)通过深入问诊,温运脾阳疗心悸


       范氏女性,心慌胸闷,心前区不适半年余,寐差多梦,胃脘胀痛,食欲不振,大便稀溏,苔薄,脉细。心电图查见低电压、房性早搏。拟诊为病毒性心肌炎。前医屡投养心安神剂,并用西药均罔效。


       分析患者虽以心悸胸闷为主症,但追查病史,发病前曾患暴注下泄,且便溏经久不愈。遂断为证属中阳虚馁,脾运失司,化源亏乏,子病及母,心营不畅所致。方取附子理中汤温运中阳为主,复入丹参饮加远志、菖蒲通脉宁心,心脾合治,俾中阳得振,心脉通畅。


       药服1周,竟然心悸能平,脘宇胀痛若失,便溏转实。


       (4)结合腹诊,从结胸退肺炎高热


      
 张某某,女,57岁。病经3天,因沐浴乘凉,而致恶寒,头痛,继则发热,无汗,肌肤如灼,入夜热盛则神志欠清,微有咳嗽,咳痰色黄,量少不爽,昨起又增左胸疼痛,咳则引痛尤甚,胸闷脘痞,时时呕恶痰涎,口苦,渴欲凉饮而不多,大便质干量少,舌苔淡黄白腻,上有黏沫,质暗红,脉小滑数。


       检查:体温39.4℃,脉搏105次/分,急性病容,胸部左下七八肋间叩诊音浊,语颤增强,呼吸音减弱。胸透:左下肺见大片状模糊阴影,边缘不清。印象为肺部炎症,肺脓疡?查白细胞总数41,200/mm3,中性90%,淋巴10%。痰培养3次,均为非溶血性链球菌。


       辨证论治:入院头两天,以风暑夹湿袭表,邪犯肺卫治疗。用新加香薷饮、桑菊饮加减,不效。第3日身热39.5℃汗出不解,热势不扬,时有恶风,咳嗽不著,左胸疼痛,胸闷,心烦,泛恶,呕吐多量痰沫黏水,脘部痞塞胀满,按之作痛,大便先后3次,干溏相杂,舌苔淡黄黏腻,底白,质暗红,脉细滑。据症分析,是属病邪由卫入气,从上传中,热郁胸膈,痰热中阻,湿食互结,肺胃同病,病理重点在于胃腑,表现结胸证候。治拟清宣郁热,化痰开结。


      取栀豉汤合小陷胸汤加味。
       淡豆豉12g,姜黄连2.4g,全瓜蒌15g,川朴3g,光杏仁、炒枳实、黑山栀、炒莱菔子各9g,法半夏、广郁金、旋覆花(包煎)各6g,橘皮、姜竹茹各4.5g。


       日服2帖,汗出遍体,胸部闷痛得减,咳嗽咳痰亦爽,但仍呕恶白色痰涎,大便4次干溏相杂,舌苔转为淡黄腻。翌日身热递降,午后正常,守原法续进,日服2 帖。第5日胸痛消失,脘痞胀痛及呕恶均已,知饥思食,仅有微咳,痰白排出爽利,大便又行多量溏褐粪4次,苔腻化薄,原方去栀、豉,再服2天,诸症均平。查白细胞已趋正常。乃去莱菔子加冬瓜子继进,巩固3天,胸透复查正常而出院。

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