【头条】以发热咳嗽为主要表现的神经母细胞瘤

儿科学大查房2018-06-10 14:01:52

本文作者为首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心赵文、黄程、王希思、金眉、张大伟和马晓莉,本文已经发表在《儿科学大查房》2014年第六期。

神经母细胞瘤(NB)是常见的交感或副交感神经节异质性恶性实体肿瘤,起源于胚胎性交感神经细胞和肾上腺髓质,好发于幼儿期。约75%原发瘤灶位于腹膜后肾上腺,20%位于胸部后纵隔,余下亦可见于腹腔交感神经区、盆腔及颈部。NB最常见的症状包括反复咳嗽、呼吸困难、低热和胸痛等。NB的诊断基于临床表现、影像学检查、骨髓细胞学检查、24小时尿儿茶酚胺(VMA)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)和病理检查等。对于儿童,尿VMA增加,同时符合下列标准之一,可诊断为NB:① 原发或转移的肿瘤组织病理切片经组织化学染色后,确定有NB的病理特征;②骨髓活检穿刺检测到NB细胞。对于NB,当前的治疗方法主要为化疗、手术及放疗的联合治疗。

1. 病例介绍

患儿女,2岁3个月。主因“发热、咳嗽15 d,伴贫血”就诊于当地医院。患儿无流涕,无头痛、咽痛,无呕吐、腹泻,无皮疹,无抽搐,于当地医院接受头孢类抗生素、阿奇霉素、青霉素静脉滴注抗感染治疗,体温恢复正常,但仍有咳嗽,且面色苍黄。入院前4 d,咳嗽明显加重,咳嗽剧烈时伴有憋气,微有喘息,予氨茶碱静脉滴注,症状无改善。血常规示白细胞5.2×109/L,血红蛋白65 g/L,血小板105×109/L,中性粒细胞比例32.7%,淋巴细胞61.5%。红细胞沉降率102 mm/h。生化检查示天冬氨酸转氨酶(AST)128 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)40 U/L,乳酸脱氢酶(LDH)1236 IU/L。胸部计算机体层摄影(CT)检查示:右侧锁骨上窝及后纵隔可见一不规则软组织肿块,边界不清,大小约3.0 cm×5.0 cm,内见钙化灶,气管受压向左前方移位。双肺野清晰,肺纹理分布均匀,纵隔未见肿大淋巴结,考虑右侧上后纵隔肿瘤,神经母细胞瘤(NB)可能性大。

为进一步诊治,就诊于我院。患儿自发病以来,精神及饮食欠佳,体重减轻1 kg,二便正常。自发热第2天开始双眼眶周围出现瘀点及瘀斑,并逐渐增大。

入院查体:体温37℃,血压110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),呼吸频率32次/min,心率153次/min,经皮血氧饱和度95%。神清,精神反应欠佳,形体消瘦,呼吸略促,无鼻煽及三凹征,面色苍黄,双眼睑轻度浮肿,眼眶周围可见散在大小不等的瘀斑,左眶上方可见一处大小约2.5 cm×1.0 cm的不规则硬性隆起,无压痛,局部皮肤无红肿,右侧颌下及锁骨上窝可触及数枚肿大淋巴结,最大者1.5 cm×1.0 cm,质中,边界清,部分有融合,余处浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音粗,吸气相延长,可闻及少许痰鸣音,心音有力,律齐,心率153次/min,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音正常存在,双下肢不肿,肢端暖。神经系统查体未见异常。

辅助检查:血常规示:白细胞5.2×109/L,血红蛋白65 g/L,血小板105×109/L,中性粒细胞32.7%,淋巴细胞61.5%,C反应蛋白(CRP)30 mg/L。红细胞沉降率102 mm/h。血生化示:AST 128 U/L,CK-MB 40 U/L,LDH 1236 IU/L,余大致正常。胸部CT示:右侧锁骨上窝及后纵隔可见一不规则软组织肿块,大小约3.0 cm×5.0 cm,内见钙化灶,考虑NB伴纵隔及颈部淋巴结转移可能性大,气管及纵隔大血管受压向左侧移位(见图1)。头颅CT示:脑沟增生,脑实质未见异常密度影,颅底广泛骨质破坏及瘤骨形成,考虑颅骨转移瘤可能性大。血神经元特异性烯醇化酶(NSE)42.1 ng/mL,升高。24小时尿儿茶酚胺(尿VMA)96.89 mg/24小时尿,升高。血清铁蛋白520 ng/mL,升高。

颈腹部B超示:肝不大,肝实质回声均匀,肝内外胆管无扩张,胆囊无异常。胰腺不肿,胰管无扩张。脾不大,实质回声均匀。双肾实质回声及结构未见异常,肾盂、肾盏无扩张,双侧未见输尿管扩张。左下腹髂窝处可见肿瘤组织转移灶,现较大的两处已融合,范围分别为3.6 cm×3.1 cm×3.7 cm和2.5 cm×1.8 cm×2.4 cm。双侧下颌骨体部可见虫蚀样骨破坏,于两侧软组织内形成包块,左侧1.7 cm×0.7 cm×1.6 cm,右侧4.1 cm×2.3 cm×2.3 cm,后者瘤灶周围可见转移淋巴结,范围1.5 cm×1.0 cm。右侧胸骨上窝处多发转移灶,其中大者2.4 cm×1.2 cm×2.6 cm。诊断结果:颈部多发瘤灶、下颌骨破坏,左下腹瘤灶较前无好转。

全身正电子发射断层显像/计算机体层摄影(PET-CT)检查示:右侧颈部上纵隔异常高代谢,考虑恶性占位性病变,左侧颈部淋巴结转移。

骨髓细胞学检查示:粒红系统增生减低,未见巨核细胞,血小板散在,涂片可见大量肿瘤细胞,占73.5%,其胞体大小不等,形状规则(见图2)。

2. 诊疗经过

患儿为幼儿,急性起病,以发热、咳嗽为主要表现,抗生素疗效欠佳,伴有体重下降及贫血,呼吸略促,有轻度吸气性困难。查体:精神反应差,形体消瘦,面色苍黄,双眼睑轻度浮肿,贫血貌,皮肤可见瘀点及瘀斑,浅表淋巴结肿大,呼吸略促。肺部CT示:右侧锁骨上窝及后纵隔可见一不规则占位。血常规提示中度贫血,肌酶升高,红细胞沉降率增加,NSE及24小时尿VMA升高。结合头颅CT、腹部B超、全身PET-CT、骨髓细胞学等检查结果,诊断为NB(Ⅳ期,高危组)。原发部位为后纵隔,受累部位包括骨髓、颈部、腹腔、腹股沟淋巴结及广泛骨质破坏。

患儿同时伴有肺部感染,故在积极抗感染治疗的同时,予输血、静脉滴注水化碱化液等对症治疗。感染有所控制及患儿一般状况改善后,按BCH-NB高危方案规律化疗——间断予CAV(环磷酰胺、多柔比星、长春新碱)及CVP(VP16、顺铂)方案化疗。化疗3个疗程后胸部CT 检查结果见图3。化疗第6个疗程结束后,骨髓瘤细胞占3%,原发瘤灶较病初缩小25%,提示化疗有效。后予自体干细胞移植术,过程顺利。目前患儿处于维持治疗阶段。




请将您在临床实践中遇到的难题,通过《儿科学大查房》的微信公众号(erkexuedachafang)发给编辑部,我们将邀请相关领域专家为您解答,并在杂志上刊出。


3. 病例分析

3.1 神经母细胞瘤的临床表现、病理及实验室检查

3.2 神经母细胞瘤的诊断

4. 小结

(以上内容 ,需全文PDF,请回复此微信与《儿科学大查房》编辑部联系)


(《儿科学大查房》原创作品,未经书面授权,其他公众号及网站等禁止转载。任何投诉、建议、投稿等事宜,请申请加微信号EBC0001为好友进行沟通!每天第六名转发此条微信至朋友圈并将截屏发回的读者,可获赠一期大查房杂志。)


请长按上面图片,选择“识别图中二维码”,即可直接关注儿科学大查房微信公众号(erkexuedachafang) 。


请长按上面图片,选择“识别图中二维码”,申请加医生及出版人YU为好友,会有意外收获。

Copyright © 全国鼻炎治疗交流组@2017