【功能修复】口颌系统疾病的合垫治疗方案及要点

中国医学论坛报今日口腔2018-05-15 13:47:49

编者按

咬合是实现口腔咀嚼功能的基础,而有些临床口腔治疗和修复时,咬合的改变是必然的,不同的治疗修复方式均有可能导致咬合问题。不良咬合可以导致牙痛、牙折、牙周病变、牙髓病变、咬合紊乱,严重者可以导致颌面部肌肉功能紊乱、关节病变,甚至引起颈背部肌肉病变以及精神心理问题。因此,口腔医师在临床修复治疗过程中一定要注意咬合的分析与处理。咬合是检验修复体效果的重要指标,也是恢复口腔咀嚼生理功能的主要标准。

彼得.道森(Peter E. Dawson)被美国牙医学会(ADA)誉为美国最有影响力的临床医师和教师之一。其代表作——《功能咬合:从颞下颌关节到微笑设计》(Functional Occusion:From TMJ to Smile Design)为实现可预期功能修复提供了理论基础。本报从第164期开始,和Dawson中国学院一起,陆续推出“功能修复”专栏文章,为中国口腔医师介绍Dawson博士及其团队的牙合学理念。


作者:美国道森学院  Dewitt C. Wilkerson
译者:北京大学口腔医院修复科  张瑞 葛春玲


牙合垫用于不同咀嚼系统紊乱病的诊断和治疗已经有很多年了,在文献和课程中都有针对不同牙合垫设计的描述。在上一期"功能修复"专栏中,作者对口颌系统问题的临床检查和鉴别诊断进行了回顾,并向读者介绍了牙合垫的基本类型(详情请戳→【功能修复】合垫治疗的临床指南)本期将继续向大家介绍多种口颌系统疾病所对应的牙合垫治疗方案及牙合垫临床应用中的要点。


简单的咬合-肌肉问题

对于口颌系统中简单的咬合-肌肉问题,如:

①轻微症状(磨耗、动度、移位、肌肉触诊不适);

②由于关节位置(CR)和咬合位置(MIP)不一致所导致的咬合不稳定、咬合肌肉不协调问题,通常戴用前牙部分牙合垫1~5分钟即可使肌肉放松。但有些时候,也可能需要去程序化数小时或整晚才能使肌肉获得完全放松。

去程序化将有助于诊断,并有助于CR位的诊断研究模型、咬合分析和适当的咬合矫正。对于简单的咬合-肌肉问题,牙合垫制作要点如下:

1.咬合面仅覆盖中切牙,和对颌中切牙垂直接触。使用热塑性材料在Lucia jig上重衬是一个非常有效的椅旁方法;

2.指示患者在咬合面上向前后滑动数次,然后在后退位去程序化1至2分钟。下颌通常会放松得很快,因为有升颌肌群维持关节,翼外肌将得到放松;

3.通过Dawson双手法对颞下颌关节(TMJ)进行矫正负荷测试,减轻肌肉紧张或压痛;

4. 去除去程序化装置后,将很容易发现正中咬合的早接触点。


咬合-肌肉伴有口腔副功能

咬合肌肉功能障碍是由“牙合”和“咬合”共同导致的。临床经验告诉我们,除了咬合不良,肌肉咬合力量过强也会使许多患者出现功能障碍。例如紧咬牙或夜磨牙等副功能伴随不良咬合关系会产生更明显的症状和体征(肌肉酸痛,头痛,牙齿敏感,牙齿磨损平面等)。

前牙中央接触型牙合垫能够解决这两个问题:① 解除不良咬合的影响;② 通过分离切牙远中全部牙齿的咬合接触,减轻肌肉力量。每天24 h戴用前牙中央接触型牙合垫(进食时取下)1~4周,诸如肌肉和牙齿酸痛等症状可以很快得到解决。

B类牙合垫和NTI牙合垫是治疗咬合肌肉功能障碍的理想选择。B类牙合垫由1.5 mm的Biocryl(Great Lakes Orthodontics),BIOSTAR®(Scheu Dental,Iserlohn,Germany),正畸树脂和压力锅制作。商用NTI可在椅旁使用丙烯酸树脂重衬,或由Keller Laboratories,Inc(Fenton,MO)定制而成。

这在牙合垫治疗的初始阶段非常有效。解决症状后,再进行咬合分析和适当的咬合矫正。

多数情况下,经过咬合治疗后,即使不再戴用牙合垫,症状也将消除。


口腔副功能

即使没有咬合异常,口腔副功能也可能造成一些问题。在某些情况下,如果紧咬牙持续,即使完成了咬合矫正,症状也可能持续存在。即使咬合状态很完美,紧咬牙仍可能使颞肌和咬肌疼痛。在这种情况下,如果晨起时患者仍觉不适,则需持续保持戴用牙合垫睡眠。通过下颌运动轨迹记录(Bioresearch Associates,Milwaukee,WI)发现,了解患者白天副功能和生物反馈的情况也非常重要。

肌肉疼痛的患者通常在“休息”时仍紧咬牙关。这是升颌肌群白天过度活动造成的肌肉疲劳和头痛。

夜间保护牙合垫可以持续控制夜间副功能带来的负面影响,以防止肌肉症状,并避免牙齿过度磨损。然而,长时间使用分段保持器/牙合垫有时可能导致接触牙合垫部位的牙齿压入牙槽嵴,而不接触牙合垫的牙齿过萌。为了避免长时间使用牙合垫导致不理想的牙齿移动,可以考虑让患者夜间戴用上下双颌牙合垫(B splint)(图1)。

图1  双颌B型牙合垫覆盖所有牙,并具有前牙正中接触

全牙列稳定牙合垫为治疗咬合肌肉功能障碍问题提供了一种传统方法。作者使用这种设计20余年,大多数病例主观效果很好。改善不显著的情况通常与持续的肌肉疲劳,持续的头痛或不能适应牙合垫有关。

这类患者经过1周的牙合垫治疗,对其使用肌肉松弛和睡眠药物,只有约10%的患者仍有咬合-肌肉紊乱症状。前牙中央接触型牙合垫在临床试验中主观改善效果显著,需要辅助使用药物的概率几乎为零。

当后牙持续分离时,口腔副功能能够得到良好的控制,升颌肌群的酸痛症状将得以减轻,紧张性头痛和偏头痛也将得以改善。


部分关节盘移位

颞下颌关节紊乱病通常表现为部分或完全关节盘前移位。关节盘前位移的原因如表1所示。

表1  颞下颌关节盘前位移的可能原因


部分关节盘移位通常发生在髁突的外侧(Piper分类Ⅲ型)(图2)。

图2 关节盘外极移位,内极盘突关系正常


使用牙合垫治疗有三个主要目标:

① 协调肌肉关节关系;

② 减少受损关节组织的负荷;

③ 消除与牙合垫和副功能相关的囊内水肿、炎症和肌肉疼痛等相关症状。


全牙列稳定牙合垫(图3)通常在以下情况下使用

① 所有牙齿上的咬合接触能够在口颌系统的咬合终末提供较大的应力分布区域,使受损的关节复合体受到的压缩负荷大幅度减小。有报道称,在这种情况下仅有5%的咬合力传导至关节。关节负荷的减小将盘后区组织的压力也得到减小,营造有利于适应性愈合的环境。

比较前牙中央接触型牙合垫和全牙列稳定牙合垫对关节的负荷将有很大临床意义。一些临床医生将前牙中央接触型牙合垫用于部分关节盘移位的病例,取得了良好的临床效果,取得疗效的关键在于问题的产生与力和副功能都有关。前牙中央接触型牙合垫将切牙远中的全部牙齿分离,是控制异常负荷最有效的装置。

一些专家担心前牙中央接触型牙合垫可能会进一步加剧关节盘移位,因此禁止使用这类牙合垫。究竟答案为何?需要将来使用两种设计方案进行进一步研究,以精确测量相对关节负荷及通过关节的力的矢量。

目前为止,作者建议使用全牙列稳定牙合垫。

②  翼外肌的松弛将减弱关节盘向前的张力。由于存在软硬组织损伤(未见于咬合-肌肉紊乱),伴有部分关节盘移位时,患者关节达到适应性稳定所花费的时间更长。

配合牙合垫治疗和抗炎药物,通常需要6~8周才能达到可接受的疗效。

图3 在关节就位后,下颌全牙列稳定牙合垫覆盖所有牙齿咬合面


可接受的治疗措施包括:

① 解除症状,包括肌肉和关节的疼痛;

② 进行负荷试验确认关节无疼痛,关节触诊检查时疼痛缓解。数周后牙合垫上的咬合稳定,表明潜在的关节稳定。


关节盘全移位

完全关节盘移位(Piper IV期到V期)可能存在复杂的关节紊乱,不一定能通过使用牙合垫来缓解(图4)。这类患者髁突内外侧关节盘长期处于不稳定状态,可能需要进行手术治疗,就像膝关节韧带和半月板撕裂患者一样。被神经化和血管化的关节盘远中组织受到剧烈地挤压和负荷,长此以往,韧带穿孔、瘢痕组织和骨组织直接接触将会导致骨关节炎症。

图4 关节盘完全前移位, 继发盘后区域受力

这种情况下,采用牙合垫治疗完全脱位与部分关节盘前移位的原则一致,有三个基本目标。牙合垫需要每周进行咬合调整以促进关节的改建和适应。对于适应性强的Piper IV期和V期的关节,牙合垫治疗的平均时间最少为3个月。如果患者症状持续存在和/或牙合垫上咬合不稳定,则反映了关节也不稳定,治疗周期将会延长。

如果关节无法在舒适的情况下完全就位,通过一种硬蜡(Delar wax)在略前伸的位置上制取咬合记录,并通过紧咬牙检查关节是否舒适。如果患者可以舒适地在蜡记录上咬合,就可以使用这一“治疗位”的记录,进行面弓转移,在研究模型上制作全牙列稳定牙合垫。随着关节的不断适应,每周对牙合垫进行调改,直至最终能将髁突完全就位。

如果受损的关节仅能在一个明显靠前的位置舒适就位,可以先制作前导型定位牙合垫。在一个前伸的、舒适的治疗位制取蜡牙合记录。这是消除远中关节盘组织受压并尝试盘突适应性改变最后的方法。这类患者的牙合垫治疗预后要非常谨慎,并同时考虑手术干预的可能。这种牙合垫使用通常不超过2周,随后改用全牙列稳定牙合垫或建议患者进行手术咨询。


总结

临床医生必须对咀嚼系统动力学有深入的理解。通过检查肌肉、关节和牙齿咬合进行鉴别诊断,明确存在功能障碍的症状和体征。选择性应用不同的牙合垫类型管理错牙合畸形和口腔副功能带来的紊乱,通常可以取得成功的疗效。关节紊乱是可以用牙合垫来治疗的,但是由于病因多样,在维持关节的长期稳定性上有一定的局限性。


Dawson中国学院

1979年,道森博士在美国佛罗里达州创立Dawson学院(The Dawson Academy),开展“完整牙科学(Complete Dentistry®)”核心课程教育,在常规贴面、嵌体及全冠修复,复杂的咬合重建修复,以及美学修复、种植修复等方面帮助医生一步步制订出明确可靠的治疗计划及修复流程。Dawson中国学院( Dawson Academy China)于2016年4月成立,由美国Dawson学院授权并直接管理,旨在为中国口腔医师搭建系统学习和交流平台。


译者简介

葛春玲,博士,副主任医师,2003年博士毕业,2011年在美国加州大学洛杉矶分校UCLA美学修复中心访问学习15个月,在北京大学口腔医院修复科工作至今,多年从事修复的临床及教学和科研工作,目前还负责Dawson牙科理念在中国的推广。

张瑞,北京大学口腔医学院口腔修复学专业八年制在读研究生。



来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第180期05~06版

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