田军茹眩晕工作室信息 2016-51

TIANJUNRUSTUDIO2018-07-10 15:39:00

温度试验案例分析:

为什么出现反向眼震?

 

病史记载:男性64岁。2月前无明显诱因出现头晕。初时为间歇发作休息后减轻或消失,无耳鸣加重,无复视,伴有视物旋转,无语言障碍,无肢体活动障碍,无恶心呕吐,无头痛,无吞咽障碍。在当地就诊药物治疗。2周前无明显诱因感头晕加重呈持续性,休息后不能缓解,行走站立时头晕明显,不伴耳鸣加重,与体位变化关系不大,伴有行走晃动感,无发热无咳嗽,无言语障碍,无吞咽障碍。曾就诊于外院,给予相关检查(头颅核磁、前庭功能、颈部血管彩超等)提示异常,给予口服药物(尼麦角林、泰嘉、阿托伐他丁、养血清脑颗粒、络活喜)等,效果欠佳。

温度试验:病人在做温度试验时出现了反向眼震。下面结合病人的温度试验结果,进一步详细分析解读温度试验为什么会出现反向眼震?温度试验的反向眼震类型有哪些?怎样鉴别是外周源性和中枢源性?


 温度试验简介

温度试验使用比人体体温相对冷(30 oC)和热(44 oC) 的水或冷(24 oC)和 热(50 oC)的气在耳道内灌注。由于水平半规管最靠近外侧,水温或气温经鼓膜和中耳道腔传导至内耳,主要引起水平半规管的内淋巴因热胀冷缩产生流体动力学变化。当仰卧头抬高30度时,水平半规管成为直立位置,热灌注使水平半规管受热刺激侧的内淋巴上升产生向壶腹流动,形成兴奋性刺激(见下图)。而冷灌注则相反,使半规管受刺激侧内淋巴的下降产生离壶腹流动,形成抑制性刺激,造成对侧的相对性兴奋性增高。最后通过VOR反射弧通路产生相应眼球运动。因此,温度试验产生的眼震反应是COWS:冷刺激产生对侧方向眼震,热刺激产生同侧方向眼震。



双温试验是对每侧外耳道分别进行一次冷刺激和一次热刺激,因此一共灌注4次。灌注顺序一般为两耳分别冷灌注,然后分别热灌注。如果先从右侧开始冷刺激,那么最好也要先从右耳开始热刺激。每次灌注后至少间隔3-5分钟,以便温度刺激造成的张力不平衡在回复正常后在进行下次灌注,以免影响结果。一般温度刺激后大约有10-15秒的潜伏期,一般在灌注后60-90秒眼震反应达到最强(见下图)。



温度试验出现的反向眼震

本案例病人的温度试验原始记录

1)  首先做右侧冷气灌注:根据COWS应出现左向温度试验眼震反应。几段截图拼成灌注过程的眼震方向变化全程:先出现右向眼震,后出现左向眼震。


 

2)  接着左侧冷气灌注:根据COWS应出现右向温度试验眼震反应。病人眼震全程为右向眼震,这里只截取开始的一段。


3)  再接着右侧热气灌注:根据COWS应出现右向温度试验眼震反应。病人眼震全程为右向眼震,与左侧冷灌注反应类似。

4)  最后左侧热气灌注:根据COWS应出现左向温度试验眼震反应。病人反应与右侧冷灌注结果类似:先出现右向眼震,后出现左向眼震。


本案例温度试验原始记录的特点

1)4次温度灌注中右侧冷灌注和左侧热灌注后没有出现与刺激相符的左向眼震,而是几乎无潜伏期出现反向眼震,通常提示已有较强眼震存在。以右侧冷灌注为例(见上图),已存在的眼震在仰卧位无固视条件下会在最初10-15秒出现,已存在眼震所带来的张力不平衡使基线偏离中线,朝向已存在眼震的优势方向。右侧冷灌注试验出现的右向眼震不是温度试验反应而是已存在眼震的反应:黄线条所标识的右向眼震基线由中线偏离40度之多,在眼震出现短暂消失之后,眼震再出现时为左向眼震。

出现左向眼震后,基线从所偏离的40度之多直线下降到中线(蓝色箭头)。中线用零刻度表示,图中的黄色横线条和终端的黄方框表示中线的零刻度位置。

基线回复中线时应该是真正温度试验反应的开始:已存在眼震形成的张力不平衡逐渐减弱消失,被掩盖的温度诱发性眼震回到定标时的基线附近。这是造成双侧温度试验反应不对称的主要原因,由于受到自发性眼震或已存在眼震的影响,不能完全反应双侧半规管的真实情况。

2)4次灌注的眼震慢相角速度(SPV)图:比较4次灌注(蓝色为冷灌注,红色为热灌注)所产生眼震的SPV峰值,右侧灌注SPV总和显然低于左侧灌注SPV总和,两者之差29%超出正常值范围。因此温度试验结果显示右侧前庭功能降低。

从下图中还可以看到:由黄线标识的基线均不在零刻度的中线上。而病人开始检测时的定标,扫视和跟踪图的中线均在零刻度,说明这偏离是由于温度试验出现的已存在眼震或自发性眼震张力造成了基线向右偏转约近40%,每个SPV图的基线偏离约近10%40/ 4)。SPV图基线偏离中线这一现象也提示存在张力不平衡性偏转。

温度试验结果图:CP=29%(右侧半规管麻痹)

3)右侧冷灌注和左侧热灌注出现的反向眼震持续时间有不同。右侧冷灌注的反向眼震持续时间较长达1分钟多,当温度诱发的眼震克服已存在眼震张力时已是反应后期,已经过了一般最强反应的时间段。左侧热灌注的反向眼震持续时间较短,当温度诱发的眼震克服已存在眼震张力时还没有到反应后期。因此仅对比两侧的热灌注,眼震反应大致对称,提示可能不存在单侧前庭功能降低。

4)温度试验的左侧冷灌注和右侧热灌注后均出现符合刺激方向的眼震,没有任何反向眼震,没有明显偏离中线,是温度试验诱发出的眼震反应。由于这两个灌注主要造成右侧半规管的兴奋性刺激,均在已存在眼震或自发性眼震的非优势张力侧,因此没有影响温度刺激诱发的眼震反应。 

反向眼震说明病人存在与温度刺激造成的两侧张力不平衡不同的前庭静息张力不平衡。本身已经存在的静息张力不平衡可能是病人已经存在眼震或自发性眼震。温度试验本身诱发的眼震并没有出现明显的不对称。


其他因素是否可造成反向眼震

1)鼓膜穿孔的热气灌注可以造成反向眼震。如果反向眼震只出现在热刺激的灌注中,应检查除外是否存在鼓膜较大穿孔。这是由于穿孔后的中耳腔容易使热气刺激遇冷形成湿气,产生冷刺激的效果。本案例不只出现在热气刺激中,而且出现在冷刺激中,这种可能性不大。

2)是否存在定标校准错误。如果存在定标方面的错误一般会同时出现在4次灌注中,不会仅出现某一次或两次灌注。跟踪扫视等检测的中线基本都在零刻度,后来的中线偏斜只在出现反向眼震的两次灌注反应中,提示不存在系统性内在信号误差。

3)单侧外周前庭疾病导致的反向眼震。急性单侧前庭疾病由于存在双侧前庭张力之间的差别,可表现为自发性眼震,也可表现在温度试验时中线偏离和反向眼震。例如在右侧前庭神经元炎见到的,在急性期如有很强的双侧前庭张力不平衡,出现左向自发性眼震, 右侧前庭功能降低。在右侧热灌注时对病侧的兴奋性刺激不足以克服来自健侧(对侧)的前庭张力,则不能诱发出本应有的右向温度性眼震,而出现与自发性眼震一致的左向眼震,造成温度试验的反向眼震。有时也可在左侧冷灌注时出现反向眼震,同样道理,左侧冷刺激对健侧的抑制不足以使病侧达到与健侧相当的张力水平。

请注意:在右侧外周前庭疾病的反向眼震出现在左侧冷刺激和右侧热刺激。本案例与之相反,反向眼震出现在右侧冷刺激和左侧热刺激,与右侧外周前庭病变造成的右侧前庭功能低下形成的张力不平衡表现不同,说明本案例的反向眼震不来自右侧前庭功能低下。而病人缺乏左侧前庭功能低下的表现和依据。


如何与中枢性反向眼震区别?

1)头脉冲查体和vHIT检测。如果能在床边做个头脉冲或vHIT检测可以进一步验证,如果阴性则进一步提示反向眼震是由VOR初级反射弧之上通路的异常造成。必要时可以复查温度试验。

2)摇头试验和摇头后眼震(HSN)。两侧前庭间如果存在张力不平衡或潜在张力不平衡,无论来自外周或自中枢,都可以通过摇头试验诱发的HSN来进一步鉴别。

中枢性HSN1)过早出现时相倒转性眼震。2HSN方向与摇头方向不一致出现交叉耦联反应,称为倒转性HSN(单侧小脑病变多见下向眼震)。3)不能固视抑制或固视条件下眼震增强。4HSN眼震方向多朝向病侧。

外周性HSN:眼震方向通常比较固定朝健侧,在大约30秒期间逐步衰减。

3)床边查体或VNG检测。如果发现其他中枢性损害体征或表现,例如出现跟踪异常,扫视异常, VOR取消异常等,通常指向中枢性。

4)冰水刺激。两种冰水灌注方法可用于鉴别:

a健侧耳灌注少量冰水:产生健侧抑制,健侧兴奋性降低可缓解与患侧之间的张力不平衡,眼震减退或者消失,通常见于急性外周前庭疾病。患侧耳灌注少量冰水:产生患侧抑制,可降低因患侧中枢对VOR去抑制造成的张力增高,当患侧兴奋性降低而健侧兴奋性相对性增高时眼震方向改变(Fette2010)。

(b)在冰水灌注反应的高峰期,病人由仰卧位变成俯卧位(180度位置改变),由于患侧嵴顶受力方向改变眼震方向也相应发生变化。如果眼震方向没有发生反转说明温度试验所见眼震是已存在自发性眼震,不受温度试验过程中位置改变的影响(Shepard & Jacobson 2016)。

进一步追查临床资料过程中,病人主管医生说在床边检查时肉眼观察到:先出现右向眼震,过一会儿消失,再出现时是左向眼震,像是周期交替性眼震,当期从右向转为左向时可能促成温度诱发眼震克服已存在眼震的张力。VNG检查自发性眼震时见到右向眼震但没能记录下来,凝视试验在上下左右四个方向没有见到眼震,但病人存在明显跟踪和扫视异常。


还有那种形式的温度试验反向眼震?

温度试验所见的反向眼震可能有两种不同形式:

1)温度试验之初的反向眼震,即在温度诱发眼震出现之前先表现为反向眼震,例如在本案例见到的(见上面温度试验原始记录图)。

2)温度试验后期出现的反向眼震。即在正常的温度试验反应性眼震出现之后再出现反向眼震。下面是一个温度试验后期反向眼震的案例(见下图)。

以右侧冷灌注为例(下图)。右侧冷灌注后出现左向温度试验眼震,在大约120秒的时候眼震方向反转成右向眼震。右向眼震显然与所接受的刺激不同,说明是不同来源的前庭张力不平衡。

这种反向眼震与之前的反向眼震不同之处在于:

1)先出现温度刺激引发的眼震。温度刺激诱发的眼震,其眼震方向符合受检耳所接受到的刺激。

2)反向眼震一般出现相对较早,通常约在140秒之前。下图所示的案例大约在120秒前出现反向眼震。这种出现较早的反向眼震首先要除外中枢性疾患或其他因素造成的张力不平衡。

3)温度试验诱发的眼震一般在60-90秒达到最大强度(Barin 2008),然后开始逐渐衰减。衰减到一定程度,当其他因素造成的两侧张力不平衡大于衰减的温度试验眼震时,就会出现反向眼震。文献报告见于小脑退变或小脑遗传疾病性共济失调等。下图所示案例是一例四脑室底部室管膜瘤,是由中枢损害造成的两侧前庭张力不平衡。

4)这种反向眼震应该与前庭适应性反应造成的眼震时相性方向反转区别。


一般情况下,温度刺激诱发的眼震持续大约200秒,眼震最终停止时有时可以见到一个微弱的反向眼震时相,也叫温度试验眼震第二时相,是前庭适应机制的反应,通常接近温度试验眼震的终末,可见于正常人。

温度试验后期出现的反向眼震通常出现在温度试验眼震的最强反应期(60-90秒)之后,大约120-140秒期间,因此对温度试验的双侧对称性一般不产生太大影响。温度试验之初的反向眼震对温度试验的对称性可能产生影响,尤其是当反向眼震持续时间较长或者与温度试验最强眼震反应期有交集时。


温度试验的优缺点

温度试验可分别检测双侧水平半规管以确定病变侧,尤其可提供低频前庭功能状态,不需造价昂贵的旋转设备,这是温度试验得到较普遍应用的主要原因。

但温度刺激对前庭半规管是一种非生理性刺激,所形成的内淋巴流体动力学变化有局限性,不容易建立数学模型认识其本质。温度刺激无法计算单位刺激量下的VOR反应,变异性较大。检测主要局限在≤0.025Hz的超低频,远低于前庭外周感受器的最佳频率作用范围。需要4次灌注,加上4次灌注之间等待刺激消失的必要间隔时间,总检测时间较长,病人不易耐受。主要检测指标依靠两侧反应之差来确定病侧,双侧均有不同程度功能减退时敏感性可能较差。

温度试验可受多种非前庭因素的影响(Honrubia et al.1984;Barin 2008):(1)耳道未清洁干净,内有异物或耳髓,或灌注不充分时,不能产生有效温度传导,出现无反应的假阳性结果。(2)鼓膜穿孔时水灌注会增加中耳感染的几率。(3)前庭老化退变与温度试验异常相关性较差(Bruner & Norris 1971; Mulch & Petermann 1979; Baloh et al.1993)。  应当结合头脉冲等互补性高频检测全面评估前庭功能印证可能的异常。

 

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