运用经方真武汤经验与体会

经方日记2018-09-18 07:35:40

冯世纶教授是我国著名的伤寒学者和经方临床家,是已故中医学家胡希恕先生的高徒。冯先生教学、临床近半个世纪,学验具丰。


他精湛的医技和高尚的医德,早为海内外人士所肯定。笔者有幸待诊于左右,受益匪浅。先生不但教给我诊治疾病的方法,同时也教会了我如何体会病人的疾苦和怎样做人,这是我一生都难以忘怀的。今仅就先生辨证风格,谈一下他对经方的认识和运用。 

   

1.真武汤 

   

真武汤,又名玄武汤。先生认为本方有温阳利水,健脾蠲饮的功效。其中茯苓淡渗利水,主治心下动悸。白术健脾去湿,主治小便不利。附子辛温燥热,可以温通十二经络,有振奋元阳,除痹止痛的作用。生姜止呕散饮,祛寒健胃。白芍可以滋阴利水,和营除痹。这五味药互相配伍,互相监制,不但可以协同发挥温阳利水,健脾蠲饮的功效,而且相互之间避免了彼此的副作用。 

   

先生曾对真武汤的适应症,进行了高度的概括“头晕心悸,下肢浮肿或痛,脉沉”。也就是说,临床上无论见到什么样的疾病,只要符合上述真武汤的适应症,就可以大胆运用。起初由于听起来很新鲜,所以对老师的话将信将疑。后来经过先生的不断教导以及自己在临床上小心谨慎的验证,事实证明,这些都是先生临证中所积累的宝贵心得。 

   

一、肾下垂治疗后遗症 

   

张某,男,48岁,司机。有腰痛史近二十年。久经中西医治疗,一直没有得到有效的控制。去年公出,在哈尔滨医大二院确诊为肾下垂伴肾积水,经过腰穿注射硬化剂奎宁,病情一度得到缓解。但是,三个月前,由于过度劳累,腰痛再次复发。刚开始可以通过休息,使腰痛得以减轻。到后来就需借助止痛药来缓解病情了。诊时证见:腰酸腰痛,自觉腰部肿胀、发热,而又怕冷。无头晕目眩,但常于起立时眼前发黑。心悸纳少,胃脘恶寒。左足背上有手指肚大一块麻木而失知觉。大便时结时溏,小便有时可见血尿。口干不思饮,舌淡胖,苔白润。切腹呈心下痞状态,切脉沉弦。证属阳虚停饮,治以温阳化饮,予真武汤化裁: 

   

炮附子10克 、 白芍15克、茯苓30克、 苍术15克 、 生姜10克 、 阿胶10克、白术15克、 茜草10克 

   

结果:服上药七剂后,已经看不到血尿,腰痛也大为减轻,肿胀失,局部发热感无。只是劳动或久坐后,腰部仍然酸痛。自言过去常有遗精。经上次穿刺治疗后,对性生活毫无兴趣。继以上方加枸杞子、蛇床子、生龙牡填精益肾,加减服至月余,腰痛再未复发。 

   

体会:肾下垂一病,中医没有记载。但久经中西医治疗,没能治愈,说明没有抓住本质。从中医角度来看,似属虚证,所以许多中医一开始就用了大量滋腻的补肾药,如熟地、首乌、黄精之属。不但无效,反因药味甘甜碍脾恋隔,致生他变。


其实,本例病人证属虚实夹杂,先因脾肾阳虚,后有寒饮内停。从腰痛、腰部肿胀、足背麻木、心悸、脉沉弦等证来看,正是真武汤的方证。所以按证治疗,效如桴鼓。提到方证,冯世纶老师曾经跟我讲过他的经历,他说起初他也不懂什么叫方证。后来在老师胡希恕先生的悉心教导下,渐渐知道辨方证是不同于一般辨证的。


它源于《伤寒杂病论》,如书中所述的桂枝汤证、柴胡汤证等皆属此类。它是一种朴素的、对应性很强的辨证方法,有一定的特征性。凡是疾病的表现与原文的记载相符和的,就可以选用原文所举的方剂进行治疗。这种通过审查、核对,以期找到更适于病情的方剂的过程,就是辨方证。


而一般常用的脏腑五行,卫气营血等辨证方法,是后世历代医家对中医药的补充,有一定的局限性,而且在某种程度上存在着臆断和揣测。至于如何辨好方证,冯世纶老师早有论述,详细情况可见于先生的著作--《经方传真》及《经方传灯》等书,这里不在赘述。 

   

二、低血压 

   

王某,女,42岁。因痔疮引起低血压已七年。服过许多中药如补中益气汤、归脾汤、人参养荣丸等,效果都不明显。无奈病作时,只能静点葡萄糖以及能量合剂。对中医已无多大信心。这次是在儿女强力劝说下,抱着试试的态度前来诊病的。


当时证见头晕心悸、面色萎黄、纳少胸满、身疲乏力、失眠多梦,大便干结,小便短少,并自言最近明显气短。用手抚按胃脘部,觉得心下痞硬,此刻患者更加气短。舌淡苔薄白,脉沉细。根据上述表现先生辨为胃弱血虚,水饮内停。他说此时服用滋腻药以补气生血,反而会使脾胃失和,阻碍了气血的生成。先予茯苓饮合当归芍药散,健脾利湿,养血祛饮。 

   

茯苓20克、白术15克、 党参15克、 陈皮20克、 生姜15克、 枳实10克、 当归15克、 泽泻15克、 白芍10克 

   

二诊,上方七剂后,头晕心悸减,大便转常,食纳增加,用手抚按胃脘,已不觉短气。详细询问得知,该患一直怕冷,尤其是一到冬季,痔疮发作就更加频繁。结合当前的脉沉细弦等症,先生认为本病主要是由于胃弱血虚,导致水饮内停,日久寒饮伤阳,水邪上犯,所以畏寒怕冷、头晕心悸诸证蜂起。当主以真武汤。 

   

茯苓20克、白术15克、 生姜15克、白芍15克、 党参20克、 黑附片15克、桂枝10克、 陈皮20克、 炙甘草10克 

   

结果:一直以真武汤为基础方,并据证合用过苓桂术甘汤、当归芍药散、茯苓饮、桂枝茯苓丸等调血化饮的方剂。经过两个月的治疗,最终获愈。 

   

体会:低血压是现代医学的病名,同时也是一个症状。用中药治疗一定要辨方证。否则即使用了大量的补气、补血药,因不对“证”,也不会有效。


这例病人的头晕心悸等证,不完全是气血虚衰,而是由于阳虚停饮、导致水邪上犯所引起的。初诊时根据纳少胸满、头晕心悸、心下痞硬、面黄气短等证,用茯苓饮合当归芍药散消痞化饮、调和气血。


二诊时,因有阳虚畏寒、头晕目眩、小便不利、舌淡、脉沉弦等证,所以辨为胃虚停水,寒饮上犯,予真武汤加党参、陈皮、桂枝、甘草,温阳建胃、下气化饮。因药与证符,故收效颇捷。


先生常说:“治病,尤其是治疗一些久治不愈的疾病。一定要落实到大经大法上,先分清病在六经中的哪一经。疾病是在表、在里、在阴、在阳,还是属热、属寒、属虚、属实。这样六经即定,八纲已明,才可以进一步辨该病是六经中哪一个方的方证。”比如本病最后辨为少阴虚寒症,但并不是说少阴经中每一个方子都可以用,还须进一步辨方证。


最后认为本病既不是少阴热化的黄连阿胶汤证,也不是外寒内饮的麻黄附子细辛汤证。而是阳虚水停的真武汤证。 

   

三、偏头痛 

   

姜某,女,32岁。头痛发作数月,偏于左颞侧。痛时欲以手击头部。自言今夏天气炎热,常常暴饮冰水后于背阴处纳凉,致使入秋之后便发生头痛。起初因病情较轻,并未在意,后来即使服用镇痛药也很难缓解。今日慕名求先生一诊。现证见:左头痛,伴眉棱骨疼痛,晨起有恶心感。手脚发凉,面色恍白,精神不振,容易气短。口干少饮,小便清频,有时腹痛,伴有腹泻。舌质淡红,舌苔薄白,脉沉细弦。根据上证,先生辨为少阴寒虚,里饮内停。予真武汤温阳健脾,蠲痛除饮: 

   

黑附片15克、茯苓30克、 白术20克、 白芍药20克、 苍术15克、 生姜15克 

   

结果:服药仅三剂头痛便止。因手足不温继以真武汤加当归、细辛、吴茱萸等又服了三包,诸病方痊。 

   

四、高血压 

   

周某,男,57岁,脑血栓后遗症三年多。现证头晕,走路不稳,呈“振振欲僻地”状。血压22.5/16.3千帕斯卡,一直服用尼群地平等西药维持。舌淡嫩,苔薄白,脉沉弦。与柴胡龙骨牡蛎汤通达少阳,降逆除饮: 

   

柴胡15克、党参15克、 黄芩10克、 清夏10克、 生姜15克、 茯苓20克、 桂枝10克、 大枣5个、 龙骨20克、牡蛎20克、 大黄5克、 钩藤15克 

   

上药服七剂,头晕减轻,但仍行路不稳,血压如前。追问得知其人平素常有畏寒怕冷,小便不利,但无鼻塞发热,脉浮身痛等表证。再结合舌淡脉沉弦,“振振欲僻地”诸症,先生认为本病不属肝风内动引起饮邪上犯,而是由于少阴虚寒,坐镇失权,导致水邪肆虐,上串下扰。此时当温阳化饮,与真武汤。 

   

黑附片10克、茯苓30克、 白术25克、 生龙骨20克、 白芍20克、 生姜15克、 生牡蛎20克 

   

结果:服上方加减近四十剂,诸证皆平。 

   

体会:高血压一病,临床用热药的机会很少。而这例病人却前后用附子近一公斤,未见不良反应。可见“有是证,用是药”,是有一定道理的。 

   

五、先天性心脏病 

   

王某,女,46岁。有先天动脉导管未闭性心脏病。曾做过两次大手术,但仍不能根本解决病痛。在旁人的介绍下,找我诊治。现证见:浮肿,心悸,每日需服用利尿、强心药来维持。畏寒怕冷,纳食较差,精神萎靡,言语低微,睡眠不佳,面色黎黑,口唇紫绀,舌上有淤点,小便不利,大便稀溏,脉沉细,按之无力。根据老师的教导。这正是真武汤证,所以先予真武汤一试。 

   

制附片15克、党参20克、 茯苓25克、 炙甘草15克、 白术25克、 陈皮30克、 木防己15克、 白芍20克、 生姜10克 

   

七剂后,仍然浮肿,但已不需要西药双氢克尿塞等品。纳食增加,小便畅利,精神转佳,但心悸气短、畏寒怕冷如前。继以真武汤与服。 

   

结果:这例病人一直以真武汤为主,前后服用近一年。虽然没有达到根治的效果,但却因为服用中药,而停服了所有的利尿、强心类西药。至今仍然保持比较良好的健康状态。 

   

总结:真武汤主要的作用是温阳健脾,利水除饮。它是少阴虚寒兼有停饮的主方。在诊治疾病的时候,只要符合虚寒停饮的病因病机,就可以按证应用真武汤。例如姜某的偏头痛,根据病史,有过热天贪凉暴饮的经历,再结合秋天病作、手脚发凉、面色恍白、溲清气短、腹痛腹泻、口干少饮、舌淡脉沉等证,辨为脾弱阳虚、寒饮中停。由于病因、方证、药证想吻合,所以只服了三包药,偏头痛就再没有发作。因手足不温,测知其素体阳虚,又与原方三剂加当归、吴茱萸等味温阳调血,防其复发。


本文所指的素体,就是素来的体质、平素的体质,他是一个人与生俱来的,或者后天由于大病、久病等原因造成的特有的体格类型。比如病例二、三、四、五都具有久治不愈,耗伤阳气(阳气,指人体细胞的活力。由于病久不愈,势必耗伤这种“活力”)的病机病势存在。所以从体质上讲,应该属于阳虚体质。这样体质的病人,大多适应于服用附子类配方。


但要权衡主次,比如这几位病人在体质虚寒没被改善的情况下,都存在着不同程度的水饮内停。所以选用真武汤散寒除湿,温阳化饮是此时最好不过的治剂。


但亦应结合仲景原书对真武汤方证的记载:腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者或汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身润动,振振欲擗地等。我在临床上也曾用于治疗许多疾病,如慢性胃炎、肠炎、腹膜炎、肾炎、关节炎、风湿性心脏病、脑血栓后遗症等,都收到过满意的疗效。 

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