【护理常规大全】一般人,我不告诉的!!!

昆医大附二院MNU2018-06-12 14:55:40

护士常用护理常规

一、 危重病人基础护理常规

二、 昏迷患者护理常规

三、 休克患者护理常规

四、 气管切开患者护理常规

五、 气管插管患者护理常规

六、 使用呼吸机患者护理常规

七、 深静脉置管患者护理常规

八、 胸腔闭式引流护理常规

九、 (血)气胸护理常规

十、 腹部外伤性多脏器损伤护理常规

十一、 癫痫持续状态护理常规

十二、 上消化道大出血护理常规

十三、 呼吸衰竭护理常规

十四、 心力衰竭护理常规

十五、 急性肾衰竭护理常规

十六、脑梗死护理常规

十七、脑出血护理常规

十八、糖尿病酮症酸中毒护理常规

十九、急诊抢救患者护理常规


一、 危重病人基础护理常规

1.热情接待病人,将病人安置于抢救室或重症病房,保持室内空气新鲜,温、湿度适宜;做好病人及家属的入院(科)宣教。

2.及时评估: 包括基本情况、主要症状、皮肤情况,阳性辅助检查,各种管道,药物治疗情况等。

3.急救护理措施:快速建立静脉通道(视病情及药物性质调整滴速),吸氧(视病情调整用氧流量),心电监护,留置导尿,保暖,做好各种标本采集,协助相应检查,必要时行积极术前准备等 。

4.卧位与安全:据病情采取合适体位。

①保持呼吸道通畅,对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物,予以氧气吸入。

②牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器,防止舌咬伤、舌后缀。

③高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏,必要时给予约束带,防止坠床,确保病人安全。

④备齐一切抢救用物、药品和器械,室内各种抢救设置备用状态。

5.严密观察病情:专人护理,对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察;配合医生积极进行抢救,做好护理记录。

6.遵医嘱给药,实行口头医嘱时,需复述无误方可使用。

7.保持各种管道通畅,妥善固定,安全放置,防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术,防止逆行感染。

8.保持大小便通畅:有尿潴留者采取诱导方法以助排尿;必要时导尿;便秘者视病情予以灌肠。

9.视病情予以饮食护理:保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求;禁食病人可予以外周静脉营养。

10.基础护理

①做好三短九洁、五到床头(三短:头发、胡须、指甲短;九洁:头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;五到床头:医、护、饭、药、水到病人床头)。

②晨、晚间护理每日2次;尿道口护理每日2次;气管切开护理每日2次;注意眼的保护。

③保持肢体功能,加强肢体被动活动或协助主动活动。

④做好呼吸咳嗽训练,每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸,以助分泌物排出。

⑤加强皮肤护理,预防压疮。

11.心理护理:及时巡视、关心病人,据情作好与家属沟通,建立良好护患关系,以取得病人信任、家属的配合和理解。


二、昏迷患者护理常规

(一)观察要点

1.密观察生命体征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反应。

2.评估GLS意识障碍指数及反应程度,了解昏迷程度,发现变化立即报告医生。

3.察患者水、电解质的平衡,记录24h出入量,为指导补液提供依据。

4.注意检查患者粪便,观察有无潜血反应。

(二)护理要点

1.呼唤患者:操作时,首先要呼唤其姓名,解释操作的目的及注意事项。

2.建立并保持呼吸道通畅:取侧卧位头偏向一侧,随时清除气管内分泌物,备好吸痰用物,

随时吸痰。

3.持静脉输液通畅:严格记录所用药物及量。

4.保持肢体功能位,定期给予肢体被动活动与按摩,预防手足挛缩、变形及神经麻痹。

5.促进脑功能恢复:抬高床头30~45度或给予半卧位姿势,遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。

6.维持正常排泄功能:定时检查患者膀胱有无尿潴留,按时给予床上便器,协助按摩下腹部促进排尿,导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。

7.维持清洁与舒适:取出义齿、发卡,修剪指(趾)甲;每日进行口腔护理两次,保持口腔清洁湿润,可涂石蜡油(唇膏)防止唇裂;定时进行床上檫浴和会阴冲洗,更换清洁衣服。

8.注意安全:躁动者应加床档,若出现极度躁动不安者,适当给予约束;意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时,应给予有效降温并放置牙垫,防止咬伤舌颊部;固定各种管路,避免滑脱。

9.预防肺部感染:定时翻身拍背,刺激患者咳嗽,及时吸痰;注意保暖,避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度,不能直接接触皮肤,防止烫伤。

10.预防压疮:使用气垫床,骨突出部分加用海绵垫,保持床单位整洁、平整。每1~2h翻身一次。

11.眼部护理:摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时,定时用生理盐水檫洗眼部,用眼药膏或凡士林油纱保护角膜,预防角膜干燥及炎症。

(三)健康教育

1.取得家属配合,指导家属对患者进行相应的意识恢复训练,帮助患者肢体被动活动与按摩。

2.心理护理:关心鼓励患者,使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值,以增加战胜疾病信心。


三、休克患者护理常规

(一)观察要点

1.严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和度的变化,观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20~30mmHg、氧饱和度下降等表现。

2.严密观察患者意识状态(意识状态反映大脑组织血液灌注情况),瞳孔大小和对光反射,是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。

3.密切观察患者皮肤颜色、色泽,有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。

4.观察中心静脉压(CVP)的变化。

5.严密观察每小时尿量,是否∠30 ml/h;同时注意尿比重的变化,

6.注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化,以了解患者其他重要脏器的功能。

7.密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。

(二)护理要点

1.取平卧位或休克卧位,保持病房安静。

2.迅速建立静脉通道,保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度,给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。

3.做好一切抢救准备,严密观察病情变化,行心电、呼吸、血压、血氧等监护。

4.需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术,以便抢救用药,随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺,应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响,避免皮肤坏死。

5.保持呼吸道通畅,采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入,以改善组织器官的缺氧、

缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时,应立即准备行气管插管,给予呼吸机辅助呼吸。 对实施机械辅助治疗的,按相关术后护理常规护理。

6.留置导尿,严密测量每小时尿量,准确记录24h出入量,注意电解质情况,做好护理记录。

7.保持床单位清洁、干燥,注意保暖,做好口腔护理,加强皮肤护理,预防压疮。

8.做好各种管道的管理与护理,预防各种感染。

9.病因护理:积极配合医生治疗原发病,按其不同病因进行护理。

10.做好患者及家属的心理疏导。

11.严格交接班制度:交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班,每班要详细记录护理记录。

(三)指导要点

1.行心理指导,使患者及家属克服对疾病的恐惧感。

2.指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。

3.指导患者按时服药,定期随诊。


四、气管切开患者护理常规

【护理评估】

1.评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态,特别是双肺呼吸音是否清晰、有无痰鸣音;对自身疾病及气管切开的认识;有无紧张、焦虑、恐惧等。

2.评估气管切开用物是否齐全,包括气管切开包、型号大小合适的导管、急救车、负压吸引装置、镇静剂、肌松剂、局麻等抢救用药。

3.床旁备气管切开护理盘,包括无菌缸内置生理盐水、无菌持物钳、气管内滴药注射器、一次性吸痰管等。

4.评估环境是否清洁、明亮。

【护理措施】

1.讲解气管切开是一项有创性的紧急抢救措施,患者意识清楚时必须征得患者知情书面同意后进行。

2.帮助患者取仰卧位,两肩部垫一沙袋或被服等,以便于气管切开,

3.配合医生进行气管切开,并了解患者耐受情况,及时吸痰,保持气道通畅。

4.气管切开后,检查系带是否合适,套管周围敷料应保持清洁、干燥,及时更换潮湿、污染敷料,消毒伤口及周围组织,将无菌纱布剪成“Y”字形,垫于气管套管下。

5.对于呼吸机辅助呼吸者,应整理好呼吸机的管道,观察患者呼吸情况,核对参数;未使用呼吸机患者用生理盐水纱布盖于气管套管上。

6.外套管固定带应打死结,松紧度以通过一指为宜。患儿宜约束双手,严防自行拔除套管。内套管应6小时清洗消毒1次。

7.鼓励和指导患者有效咳嗽、排痰。痰液粘稠时,及时往气管内滴药,防止痰液结痂堵塞气道。

8.注意伤口出血及切口周围有无皮下气肿、纵隔气肿、气胸等并发症。一旦发现,应立即配合医生处理。禁用吗可卡因、哌替啶等抑制呼吸的药物。

9.密切巡视患者,一旦发现脱管,应立即用气管撑开钳撑开切口,迅速插入套管。

10.做好拔管前后病情观察。拔管前,应先试行堵管。当痰液减少、呼吸及咳嗽功能明显恢复,病情稳定,试行堵塞內导管1-2天;如无呼吸困难和缺氧等征象,再行完全堵塞套管2-4天;如患者发音良好,呼吸、排痰功能正常,自觉呼吸通畅,即可考虑拔管。拔管后,继续观察呼吸情况,一旦出现呼吸困难,应立即报告处理。

11.凡为传染病、绿脓杆菌感染者,用物及操作按隔离措施处理。

【健康指导】

1.向家属说明,气管切开后因咳嗽、吞咽动作和进行机械通气时,套管前端极易擦伤气管前壁黏膜而致气管渗血,甚至可磨破气管前壁及其附近的无名动脉,引起大出血和危及生命。

2.对意识不清且躁动患者,向其家属说明,医务人员会采取适当的保护性约束,以防患者自行将套管拔除。

3.向患者交代拔管前后注意事项。


五、气管插管患者护理常规

(一)观察要点

1.密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。

2.注意观察导管插入的深度。

3.观察气管分泌物的性质、颜色。

4.拔管后的观察:

⑴严密观察病情变化,监测心率、血压、血氧饱和度,观察呼吸道是否通畅,呼吸交换量是否足够,皮肤黏膜色泽是否红润,同时遵医嘱行血气分析;

⑵观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况,发现异常及时通知医生处理。

(二)管理要点

1. 环境要求:病室空气新鲜,定时通风,保持室温22~24度左右,相对湿度60%。

2.仪表要求:工作人员在护理患者时要严格无菌操作,洗手,带口罩、戴手套。

3.无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固,做好标记;防止口腔插管时牙垫脱落;注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。

4.气囊管理:定时监测气囊压力,在给气囊放气前或拔除导管前,必须清除气囊上滞留物。

5.保持气管插管通畅,及时有效的进行气管内吸痰:吸痰管吸一次换一根,顺序为气道、口腔、鼻腔;吸痰前后应充分给氧:一次吸痰时间不超过15秒,吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰,立即通知医生处理。

6.根据患者的病情,遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。

7.气道湿化:人工气道建立后,上气道的湿化、温化功能缺失,易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化(遵医嘱配置气道湿化液,每24小时更换一次,气管内滴入水份约200ml/日左右,平均每小时约10ml,可在每次吸痰前后给予)。

8.保持气管插管局部清洁,固定气管插管的胶布如被污染应立即更换,每天做口腔护理两次。

9.经鼻或经口插管拔管方法:

⑴原发病治愈应适时拔管,并向患者做好解释,取得患者合作;

⑵如无禁忌症,以床头抬高30度以上为宜,以减少返流和误吸;

⑶吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物,因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道;

⑷吸入高浓度氧数分钟(每分4~6L),将套管内气体放出;

⑸将吸痰管放入气管插管略超过其长度,边吸痰边拔管,以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸;

⑹拔管时在呼气相将导管拔除,以便拔管后第一次呼吸是呼出气体,以免咽部分泌物吸入;

⑺一旦导管拔除后,将患者头转向一侧,防止口腔内分泌物误吸入气道;

⑻拔管应尽量在白天进行,以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。

10.拔管后的护理:

⑴口鼻(面)罩吸氧,以保证安全;

⑵4小时内禁食,因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全;

⑶禁止使用镇静剂,因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现;

⑷予定时翻身、排背,鼓励患者咳嗽、咯痰。

(三)指导要点

1.做好患者及家属的心理护理,消除焦虑恐惧感。

2.吸痰前应与患者做好有效的沟通交流,减少患者的焦虑和紧张。

3.为减少气囊对气管壁的压力,在充气时可采用两种方法:最小漏气技术(MLT)*或最小闭合容积技术(MOV)*。

4.拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。

5.拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。

* 最小漏气技术 :套囊充气后吸气时容许不超过50毫升的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出,然后以0.1毫升/次进行套囊放气,直到吸气时有少量气体漏出为止。

* 最小闭合容积技术:套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出,然后以0.1毫升/次进行套囊放气,听到漏气声后向套囊内注气0.1毫升/次,无漏气即可。


六、使用呼吸机患者护理常规

(一)观察要点

1.观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化;

2.评估患者的面色,肢体活动,自主呼吸的力量;注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。

3.观察呼吸机工作是否正常,了解呼吸机报警原因,及时通知医生处理。

4.每日行动脉血气分析,了解pH、PaO2、PaCO2的变化,根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时,及时对症处理。

5.察痰量及性状,了解有无肺部感染或肺水肿等。

(二)护理要点

1.保持管道连接紧密,各种导线、传感线无松脱,确认呼吸机工作状态。预设潮气量(VT)6~8ml/kg,频率(RR)16~20次/分,吸/呼比(I:E)1:1.5~2,吸入氧浓度(FiO2):40%~60%。

2.向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的,取得合作,消除恐惧心理。

3.保持气道通畅,及时吸痰,吸痰前后要予以3min纯氧吸入,以防止吸痰造成的低氧血症;并妥善固定气管内插管或气管套管;严格无菌操作。

4.呼吸机通气过度可导致血压下降,未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。

5.保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32~34℃。

6.保持呼吸机管路中的集水杯方向向下,且处于最低点,以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。

7.吸机管道一人一换,长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网。

8.呼吸机管道和人工气道加接螺纹管,以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。

9.注意患者体位的舒适度,避免人工气道与患者气管成角,避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。

10.有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、,易导致低血压,应采取相应措施,维持循环稳定。

11.部物理治疗每4小时一次。

12.医嘱使用镇静剂,并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。 ⒔呼吸机旁备简易人工呼吸器,如遇呼吸机功能丧失或停电,先将氧气管与简易人工呼吸器相连,按操作程序先用气囊通气,直至问题解决。

13.心理护理:

⑴呼吸机通气支持的患者,由于本身病情危重,加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等,易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题;部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。

⑵重视患者的心理问题,理解与疏导,让患者熟悉病房环境,了解呼吸机治疗的目的及配合方法,建立护患之间有效的沟通交流方式,可备纸笔或写字板等非语言交流形式,鼓励患者主动加强自主呼吸,争取早日脱机。

(三)指导要点

1.患者发生缺氧和呼吸困难时,如不能马上找到原因,应立即脱开呼吸机,用简易人工呼吸器辅助通气。

2.注意保持湿化器中蒸馏水量,并及时清理呼吸机管道中的积水。 ⒊吸痰前应与患者进行有效的沟通,减少患者的焦虑和紧张。


七、深静脉置管患者护理常规

(一)观察要点

1.观察置管的长度、时间。

2.观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。

3.观察患者生命体征变化,注意有无寒战高热等全身感染征象。

(二)护理要点

1.保持穿刺点皮肤的清洁、干燥,每日换药一次,疑有污染随时更换。

2.妥善固定导管,导管各连接处用无菌纱布包裹,防止脱落。

3.深静脉测压通道连接专用延长管和三通,禁止连接头皮针、肝素帽。输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽,一个肝素帽最多插头皮针2~3根,肝素帽3~5天更换一次;每次输液完毕,不需维持通道者,用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。

4.及时更换液体,测压后及时打开输液通道,以避免血液回流引起导管堵塞。

5.血管活性药物应单通道泵入,连接专用微泵延长管在深静脉管近端;防止速度过快或过慢,影响药物疗效;如需快速输液、输血应直接连接三通,TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。

6.拔除导管后按压穿刺点5分钟,防止出现局部血肿,用消毒液消毒局部,并用无菌敷料覆盖24小时以上。

(三)指导要点

若深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态,立即用空针向外抽吸,切勿将血凝块冲入血管内,否则易导致血栓栓塞;若回抽不通,应拔除导管。


八、胸腔闭式引流护理常规

(一)观察要点

1.严密观察生命体征的变化。

2.观察引流管是否通畅,引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。

3.观察引流管处伤口的情况。

4.拔管后观察:有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。

(二)护理要点

1.保持管道的密闭和无菌:使用前注意引流装置是否密封,胸壁伤口引流管周围,用油纱布包盖严密,更换引流瓶时,必须先双重夹闭引流管,以防空气进入胸膜腔,严格执行无菌操作规程,防止感染。

2.体位:胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位,以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动,利于积液排出,恢复胸膜腔负压,使肺扩张。

3.维持引流通畅:闭式引流主要靠重力引流,水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面1500px,任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔,以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定时挤压引流管,每30~60分钟1次,以免管口被血凝块堵塞;水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小,正常水柱上下波动4~150px,如水柱无波动,患者出现胸闷气促,气管向健侧偏移等肺受压的症状,应疑为引流管被血块堵塞,需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管,促使其通畅,并通知医生。 ⑴挤压方法为:用止血钳夹住排液管下端,两手同时挤压引流管然后打开止血钳,使引流液流出。⑵检查引流管是否通畅最简单的方法:观察引流管是否继续排出气体和液体,以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动,必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。

4.妥善固定:运送患者时双钳夹管;下床活动时,引流瓶位置应低于膝关节,保持密封。

5.准确记录:每日更换水封瓶,作好标记,记录引流量,如是一次性引流瓶无需每日更换。 手术后一般情况下引流量应小于80ml/u,开始时为血性,以后颜色为浅红色,不易凝血。若第一天的引流量>500ml或每小时引流量在100ml以上颜色为鲜红色或红色,性质较粘稠,易凝血,则疑为胸腔内有活动性出血。

6.呼吸功能的锻炼:指导患者进行有效呼吸功能的锻炼,是防止肺部感染,促进肺复张的重要措施之一。

方法如下:指导患者进行缓慢吸气直到扩张,然后缓慢呼气,重复10次/分钟左右,3~5次/日,每次以患者能耐受为宜。

7.脱管处理:若引流管从胸腔滑脱,立即用手捏闭伤口处皮肤,消毒后用凡士林纱布封闭伤口,协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏,立即双钳夹闭胸壁导管,按无菌操作更换整个装置。

8.拔管指征:48~72小时后,引流量明显减少且颜色变淡,24h引流液小于50ml,脓液小于10ml,X线胸片示肺膨胀良好、无漏气,患者无呼吸困难即可拔管。

方法:嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管,迅速用凡士林纱布覆盖,宽胶布密封,胸带包扎一天。

(三)指导要点

1.做好患者和家属的心理疏导工作,缓解焦虑情绪。

2.讲解戒烟、咳嗽、预防肺部感染的重要性,以取得患者的主动配合。

3.告知患者如发生畏寒高热、切口剧痛、呼吸困难等要及时就诊。

4.保证休息,合理活动及营养均衡。


九、(血)气胸护理常规

(一)观察要点

1.察缺氧、呼吸困难的程度;胸部X阳性体征,推测(血)气胸严重程度。

2.观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量,判断进行性血胸出现。

3.观察患者T、BP、P、R、CVP、尿量等指标,了解病情变化。

4.注意倾听患者主诉,观察患者伤口有无疼痛,了解病情变化。

5.观察用药后的反应及副作用。

(二)护理要点

1.体位:合并昏迷或休克时取平卧位,生命体征平稳取半(坐)卧位。

2.保持呼吸道通畅:及时清理呼吸道异物;

3.及时变开放性气胸为闭合性气胸,用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。

4.迅速纠正呼吸及循环系统障碍:

⑴立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术,引出积气、积血,减轻对肺及纵隔的压迫;如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者,应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。

⑵维持有效的心排出量和组织灌注量,建立静脉通路,积极补充血容量和抢救休克,根据病情掌握输液速度,准确记录出入量。

5.氧疗:根据病情需要,应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧;给予有效的高浓度吸氧,必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善,完全纠正缺氧时方可停止。

6.用呼吸机的患者,根据血气分析结果,遵医嘱调整呼吸机参数,纠正酸碱失衡。

7.镇静镇痛:应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛;合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁,患者咳嗽、咳痰时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。

8.保持胸腔引流管通畅,定期挤压引流管,如引流液异常增多,及时报告医生。

9.预防控制感染:遵医嘱合理足量使用抗菌药物;指导和协助患者咳嗽咳痰,及时清理分泌物,加强肺部理疗,防止肺部并发症。

10.加强患者的皮肤护理,避免压疮;加强营养,必要时遵医嘱给予静脉高营养。

11.病房定时通风,预防感冒,保证患者有充足睡眠。

(三)指导要点

1.注意安全,防止发生意外事故,讲解相关急救知识

2.指导患者治疗基础疾病,有吸烟史者要劝其戒烟。

3.注意保暖,适量运动,劳逸结合,预防感冒。

4.指导患者保持心情舒畅,避免情绪波动。

5.定期复查,出现不适及时就医。


十、腹部外伤性多脏器损伤护理常规

(一)观察要点

1.严密监测患者意识情况,P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色,注意有无休克的表现。

2.观察气道是否通畅,注意呼吸的形态及频率。

3.观察腹痛的特征、无腹膜刺激症,判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。

4.观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。

(二)护理要点

1.保持呼吸道通畅:清除呼吸道分泌物及异物;吸氧;必要时行气管插管或气管切开,予以人工呼吸。

2.迅速补充血容量:快速建立静脉通道2~3条,以上肢静脉为宜(1路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物),必要时行深静脉置管。

3.体位:抬高下肢15°~20°;合并休克者,取休克卧位(抬高头胸部10°~20°,抬高下肢20°~30°)。

4.遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等,协助做好术前准备。

5.术后护理:

⑴体位:根据麻醉方式,采取必要的体位,6小时后可取半卧位;

⑵遵医嘱准确给药、补液,维持水电解质平衡;

⑶严格记录24h尿量,观察尿量颜色,并做好护理记录;

⑷切口护理:定时观察敷料,是否有出血及不正常分泌物,敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量,并及时更换敷料保持干燥,并做好记录;

⑸疼痛护理:如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等;

⑹引流管的护理:明确各种引流管的位置及作用,妥善固定和保护引流管,保持引流管通畅,密切观察引流物的颜色、性质、量,并做好记录;定时更换引流袋。

⑺评估肠蠕动恢复情况,据情况鼓励适当活动。

6.做好基础护理,预防感染:

⑴病室定期通风换气,进行空气消毒;留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。

⑵口腔护理2次/d,协助翻身、拍背,指导咳嗽咳痰,及时吸痰,防止肺部感染。

7.饮食护理:根据患者具体病情指导饮食。

8.心理护理:鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。

(三)指导要点

1.做好患者及家属的心理疏导,减轻焦虑情绪。

2.适当休息,注意锻炼,促进康复。

3.知患者饮食注意事项。

4.知患者若有不明原因的发热(>38℃)或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时就诊。


十一、癫痫持续状态护理常规

癫痫持续状态是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状况,包括一次癫痫发作持续30分钟以上或连续发作,发作间歇期意识不恢复者。

(一)观察要点

1.密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。

2.监测动脉血气、血生化,维持内环境的稳定。

3.监测药物反应:静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用,故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。

4.察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。

(二)护理要点

1.了解发病前驱症状、诱因、服药史。

2.急性发作期护理

⑴保持呼吸道通畅,严防窒息:置牙垫于臼齿间,以防损坏牙齿和咬伤舌头;患者昏迷喉头痉挛,分泌物增多,随时吸痰,防止窒息,每次吸痰不超过15s,以免引起反射性呼吸心跳停止;检查患者的牙齿是否脱落,有假牙应立即取下。

⑵给氧:发作期可加大氧流量和浓度,以保证脑部供氧,随时检查用氧的效果;必要时可行气管插管或气管切开,予以人工呼吸。

⑶防止受伤:加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体;按压时注意力量强度,防止关节脱臼或骨折;按压的着力点放在患者的关节处,加上海绵垫防止皮肤损伤,防止自伤或他伤。

⑷控制发作:遵医嘱二人操作,缓慢静注抗癫痫药,密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。

⑸严格记录出入量,抽搐间隙时间,发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。

⑹药物护理:严格遵医嘱准确、按时给药。

⑺降温:患者若伴有高热,随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡,应严密监护,采取积极措施降温。

3.一般护理(间歇期护理)

⑴减少刺激:置患者于单人房间,窗户用深色窗帘遮光,床旁备急救设备和药物。

⑵活动与休息:间歇期活动时,注意安全,注意观察间歇期意识状态,出现先兆即刻卧床休息;必要时加床挡。

⑶饮食营养:清淡饮食,少进辛辣食物,禁用烟酒,避免过饱。

⑷体温测量:选择测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。

⑸服药要求:按时服药,不能间断。

⑹口腔护理: 3次/日,口唇涂甘油,防止干燥开裂,湿纱布覆盖口唇,保持口腔湿润。

⑺留置胃管:第2天开始给患者置胃管行鼻饲,以38℃流质50ml/次,6次/d为宜;注意有无胃出血现象,防止应激性溃疡的发生。

⑻预防压疮:加强皮肤护理并垫上海绵垫,保持床单清洁干燥,有大小便污染应及时更换。

(三)健康教育

1.发作期禁止探视,保持病房绝对安静。

2.做好心理护理,病人易出现自卑、孤独的异常心态,鼓励病人树立战胜疾病的信心,保持情绪稳定。

3.嘱病人生活工作有规律,避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因素;不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器;外出时,随身携带有注明姓名、诊断的卡片,以便急救时参考。

4.告知长期服药者按时服药及复查,不宜自行停药或减量。 ⒌指导病人适当的参加体力和脑力活动。


十二、上消化道大出血护理常规

(一)观察要点

1.严密监测患者生命体征、意识、瞳孔、CVP、SpO2和心电图。

2.评估皮肤温度、湿度、色泽及有无淤斑。

3.定时监测血气分析、电解质和尿量、尿比重。

4.评估呕血与便血的量、次数、性状;估计出血量:

⑴大便潜血试验阳性,提示出血量5ml以上。

⑵出现黑便,提示出血量在50ml-70ml甚至更多。

⑶胃内出血量达250ml-300ml,可引起呕血。

⑷柏油便提示出血量为500ml-1000m。

5.注意观察腹部体征。

6.观察有无再出血先兆,如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。

7.观察有无窒息的先兆症状,及时采取措施。

(二)护理措施

1.出血期的护理

(1)保持呼吸道通畅:立即清除口腔、咽喉部呕吐物、分泌物和血液,予以面罩吸氧;必要时床旁紧急行气管插管,呼吸机辅助呼吸。

(2)体位:采用头抬高15~30°,下肢抬高30~45°卧位。

(3)遵医嘱置入胃管,用温盐水洗胃后,在30~60min内,用1~4℃冰盐水冲洗胃。

(4)床旁合血,建立两根以上静脉通路;必要时协助医生进行深静脉置管和动脉插管,连接测压装置。

(5)若患者出现失血性休克表现,立即予以快速、加压输血、输液,维持收缩压在100mmHg以上,脉率100次/min以下,CVP0.8~1.2kPa,尿量25ml/h。

(6)遵医嘱定时向胃内注入去甲肾上腺素和冰盐水,注入硫糖铝等制酸剂;及时准确静脉应用止血药、制酸剂、抗菌素等。

(7)做好护理记录,严格记录出入量,严密监测24h尿量。

2.并发症期的护理

⑴肝昏迷的护理:

①肝昏迷先兆:主要是发现并及时报告病情。

②中度和深度昏迷:主要是注意患者烦躁不安,以免造成意外伤害。

③并发肝昏迷患者,反复性较大,所以必须延长观察时间。

⑵ 止褥疮的护理:长期卧床,必然有发生褥疮的可能,因此强调定时更换体位。

(三)健康教育

1.保持良好的心境和乐观主义精神,正确对待疾病。

2.活要规律,避免过饥、过饱,避免粗糙、酸辣刺激性食物,如醋、辣椒、蒜、浓茶等,避免食用过冷、过热食物。

3.戒烟、禁酒。

4.遵医嘱服药,避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。

5.定期复查,如出现呕血、黑便,立即到医院就诊。


十三、呼吸衰竭护理常规

(一)观察要点

1.观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。

2.注意观察有无肺性脑病症状及休克。

3.监测动脉血气分析和各项化验指数变化。

4.观察用药情况:药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)。

(二)护理措施

1.饮食护理:鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物(不能自行进食者予以鼻饲饮食)。

2.保持呼吸道通畅

⑴鼓励患者咳嗽、咳痰,更换体位和多饮水。

⑵危重患者每2~3h翻身拍背一次,帮助排痰。如建立人工气道患者,应加强气道管理,必要时机械吸痰。

⑶神志清醒者可做雾化吸入,每日2—3次,每次10—20min。

3.合理用氧:对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25%一29%。)流量(1~2L/MIN)鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。

4.危重患者或使用机械通气者应做好特护记录,并保持床单位平整、干燥,预防发生褥疮。5.使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者,做好该项护理有关事项。

6.病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)应按人工气道护理要求。

7.建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。

8.用药护理

⑴遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵医嘱使用呼吸兴奋剂,必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应,以防药物过量;对烦躁不安、夜间失眠病人,慎用镇静剂,以防引起呼吸抑制。

(三)健康教育

1.教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。

2.励患者适当家务活动,尽可能下床活动。

3.防上呼吸道感染,保暖、季节交换和流感季节少外出,少去公共场所。

4.劝告戒烟,如有感冒尽量就医,控制感染加重。

5.严格控制陪客和家属探望。


十四、心力衰竭护理常规

心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种。按其发生的部分可分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰时由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难,最早为劳力性呼吸困难,逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸;右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。

(一)观察要点

1.严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化,尽早发现各类型的心律失常。

2.观察患者症状及体征,注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因

素(如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆),以便及时抢救。

3.观察用药后的效果及有无副作用的发生。

4.观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。

(二)护理措施

1.休息及体位:卧床休息,限制活动量;有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位;急性左心衰时取端坐位,双下肢下垂,以利于呼吸和减少静脉回心血量。

2.氧疗:持续吸氧3~4升/分,急性左心衰时立即予鼻异管给氧(氧流量为6~8升/分),病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧,给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精,或给予消泡净(二甲基硅油)吸入,有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受,可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开,兼行间歇正压呼吸(IPPB)或呼吸末正压呼吸(PEEP)。

3.格控制输液量和补液速度,一般为每分钟20-30滴,以防加重心衰及诱发肺水肿发生。

4.用药护理:遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物,并注意药物的不良反应:使用利尿剂者,应注意低钠、低钾症状的出现,如全身无力,反应差,神经反射减弱,腹胀,尿潴留等;应用洋地黄类药物时,观察有无毒性反应,如恶心、呕吐、视力模糊,黄绿视及心律失常等;使用血管扩张应密切注意血压变化。

5.遵医嘱准确测量并记录尿量,并注意嘱咐患者不能用力排便,保持大便通畅。

6.病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走,避免深静脉血栓形成。

7.饮食护理:给予低热量、高维生素饮食,少量多餐,禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。

8.皮肤护理:伴有水肿时应加强皮肤护理,以防感染及发生褥疮,可用温热水清洁和按摩局部皮肤。

9.心理护理:做好心理护理,协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。

(三)健康教育

1.以饮食指导,戒烟、戒酒。

2.意保暖,预防感冒,避免诱发因素,指导患者注意劳逸结合。

3.告知患者按时服药,定期复诊。

4.导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。

5.指导患者对疾病有正确认识,保持心情舒畅。


十五、急性肾衰竭护理常规

(一)观察要点

1.观察患者尿量情况。

2.观察患者水肿情况、血压变化情况。

3.察患者有无呼吸困难,烦躁不安,紫绀,大汗淋漓等左心衰表现。

4.察患者有无高血钾症(如四肢乏力,神志淡漠和感觉异常;皮肤苍白发冷,心跳缓慢或心律不齐,血压低;甚至出现软瘫,呼吸肌麻痹,心跳骤停)。

(二)护理措施

1.绝对卧床休息。

2.监测患者生命体征,准确记录出入量,测每日体重。

3.少尿时,体内常发生水过多,应控制水及盐的摄入预防心衰。

4.给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食,避免含钾高的食物(如:香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等)。

5.急性左心衰是急性肾衰的主要并发症,出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。

6.意皮肤及口腔护理。

7.高钾血症时应积极控制感染,纠正酸中毒,输血选用新鲜血液,给予高糖,胰岛素静脉滴入或输入氯化钙,配合血液透析。

(三)健康教育

1.向病人及家属介绍治疗的重要性,特别是限制液体及饮食的目的,争取病人及家属对治疗、护理的配合。

2.指导病人合理饮食,少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入的限制,多尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋白的补充。

3.促病人少尿期应绝对卧床休息,恢复期也要限制活动,避免过度劳累。

4.告之病人避免加重肾功能恶化的因素:如妊娠、创伤、及使用对肾有害的药物。

5.告知病人定期门诊复查的重要性,以便能据病情变化及时调整用药、饮食及体液限制。

十六、脑梗死护理常规

【护理评估】

1.了解既往是否有高血压、冠心病、糖尿病等病史。了解患者的生活方式、饮食习惯,有无烟酒嗜好,有无家族史。了解起病前有无情绪激动,长时间静坐等。

2.评估起病时间,有无短暂性脑缺血发作,有无头昏、头痛、呕吐、失语、偏瘫、吞咽障碍、呛咳等。

3.了解实验室等检查结果,如血糖、血脂、CT、MRI等。

4.评估患者对疾病的认识和心理状态。

【护理措施】

1.急性期卧床休息,头偏向一侧。

2.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。有意识障碍及吞咽困难者予以鼻饲流食。

3.注意评估血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化。观察有无吞咽障碍、步态不稳、肌张力异常、神志淡漠等表现。

4.遵医嘱给药,观察药物的疗效及副作用。溶栓抗凝治疗时,注意有无出血倾向;口服阿司匹林应注意有无黑便;使用改善循环的药物,如低分子右旋糖酐,静脉滴入速度宜慢,注意有无过敏反应;抗凝、扩血管及溶栓过程中,注意有无原有症状加重或出现新症状,警惕梗死范围扩大、出血、栓子脱落等。

5.做好基础护理,防止压疮、感染等并发症。

6.给予心理安抚和支持,鼓励积极治疗。

7.尽早进行肢体功能和语言康复训练。

【健康指导】

1.指导患者坚持低盐、低脂饮食,多饮水,多食蔬菜、水果,少食含脂肪及胆固醇的肥肉、动物内脏等,戒烟酒。积极防治高血压、冠心病、糖尿病等相关疾病。

2.指导患者康复训练与自我护理,鼓励患者适当活动,避免长时间静坐。

3.遵医嘱服药,定期复查。出现头昏、视物模糊、言语障碍、乏力等症状时及时就医。


十七、脑出血护理常规

【护理评估】

1.评估既往病史,是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。了解起病前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。

2.评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。评估呕吐的性状,有无喷射性呕吐,了解头痛的程度。

3.了解实验室等检查结果,如血糖、血脂、CT、MRI等。

4.评估患者对疾病的认识和心理状态。

【护理措施】

1.急性期绝对卧床休息2-3周,避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素,包括移动头部、用力大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时,加床档。

2.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流食。

3.根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20%甘露醇时,应防止药物外渗,保证脱水效果,做到每次在30分钟内快速滴完,并观察尿量,如4小时内尿量<200ml应慎用或停用。

4.严密观察病情变化,预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化,监测尿量和水、电解质变化。如出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等,应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或排黑色大便,提示消化道出血,应及时通知医师给予止血药物。

5.保持呼吸道通畅,神志不清者头偏向一侧,勤吸痰,防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背,预防吸入性肺炎和肺不张。

6.对于拟手术治疗者,协助做好手术准备。

7.保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理,尽早进行肢体功能和语言康复训练。

8.给予心理安抚和支持,鼓励积极治疗。

【健康指导】

1.坚持低盐、低脂饮食,多食新鲜蔬菜水果,保持大便通畅,戒烟酒,忌暴饮暴食,避免过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激,预防再出血。

2.遵医嘱服药,控制血压、血脂等。高血压者不应自行增减或停用降压药。

3.指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。


十八、糖尿病酮症酸中毒护理常规

【护理评估】

1.了解患者以往有无糖尿病及其类型,有无糖尿病症状加重的表现。

2.了解患者有无感染、胰岛素中断或不适当增减、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等诱发因素。

3.评估体温、脉搏、呼吸、血压、意识、面色、末梢温度及尿量,特别注意呼吸频率、深度及有无烂苹果味。

4.了解血糖、血酮等检测结果。

5.了解患者及家属对疾病的认识及心理反应。

【护理措施】

1.给予患者绝对卧床休息,注意保暖。

2.患者清醒,可给予含脂肪低、含糖低的食物,鼓励饮水。

3.迅速建立静脉通路,遵医嘱快速补充血容量,确保胰岛素及时输入,纠正水、电解质紊乱和调节酸碱平衡。输液时应根据患者年龄、心、肺、肾功能情况,酌情调整补液的成分及速度,避免发生心力衰竭。肺水肿等并发症。

4.给予氧气吸入。

5.切观察病情变化,有条件者给予心电监护。观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量等,准确记录出入水量。

6.根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况以及必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。一般在无心力衰竭时应先快后慢,用生理盐水改善血容量,输胶体溶液纠正休克。

7.遵医嘱测量血糖、血酮及生化检测,及时报告医师调整医嘱。

8.昏迷者按昏迷护理常规。

9.高热者按高热护理常规。

【健康指导】

1. 指导患者正确使用胰岛素,避免随意停用或突然减量。

2. 避免受凉、精神创伤及过度劳累,积极治疗各种感染。

3. 交待患者当口渴、多饮、多尿等症状加重伴有恶心、呕吐时,立即就诊。


十九、急诊抢救患者护理常规


1. 接诊急诊抢救患者迅速直接由急救绿色通道进入急诊抢救室。

2. 医护团队立即评估患者病情,迅速给予心肺复苏基本生命支持术或进一步甚至高级生命支持措施,并按相应护理常规。

3. 专人护理。根据患者的病情实施特别护理常规。

4. 保持抢救室安静、舒适、室温调节在18—20℃左右,保证各种急救药品和抢救器材完好。

5. 密切观察病情,每15—30分钟巡视患者1次,做好患者生命体征的连续监测,了解患者病情动态变化,及时准确完整填写抢救记录和用药情况以及特殊病情变化记录。

6. 准确记录液体量及24小时出入量,保持水电解质平衡。

7. 及时准确执行医嘱,保证各项抢救治疗有序进行。及时观察药物的作用和副作用。

8. 妥善固定各种管道,保持通畅。防止氧气管、输液管、胃管、引流管、导尿管等扭曲、反折、堵塞、脱落等。

9. 注意患者安全。意识障碍患者防坠床、防烫伤、防舌咬伤;卧床时,使用床栏;必要时给予约束。

10.给予口腔、皮肤等基础护理。根据病情每1—2小时翻身1次,防止压疮及各种并发症。

11.安抚患者及家属,做好必要的沟通和解释工作,缓解患者紧张、恐惧、害怕、焦虑等不良情绪,去的患者及家属的理解和配合,避免医疗纠纷。

12.根据患者病情进展,做好转科、手术等准备。


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