《中医外科学(图解)》第七章 第28节 梅毒

扶阳中医赖梅生博士2018-09-26 09:16:17


《中医外科学(图解)》第七章 第28节 梅毒





第二十八节 霉疮(梅毒/Syphilis)


【概述】 

梅毒是由梅毒螺旋体所引起的一种慢性感染性性传播疾病。属于中医“霉疮”、“疳疮”、“花柳病”等范畴。其特点为早期主要表现为皮肤和黏膜损害,多无自觉症状,晚期可造成心血管、中枢神经系统、骨骼及眼部等多器官组织的病变。也可多年无症状,称潜伏梅毒。

其病机主要是:感染梅毒疫疠之气,伤及肌肤脏器而成。感染梅毒疫疠之气,化火生热,疫毒结于阴器及肛门等处,发为疳疮;流于经脉,则生横痃;后期疫毒内侵,伤及骨髓、关窍、脏腑,变化多端,证候复杂。现代医学认为本病的病因为感染梅毒螺旋体(Tre-ponema palidum,TP),亦称苍白螺旋体。梅毒螺旋体经黏膜或破损皮肤进入机体后即在侵入处组织中繁殖,于外生殖器处形成硬下疳,成为一期梅毒。由于局部免疫反应,部分螺旋体被消灭,局部损害逐渐消退,成为一期潜伏梅毒;硬下疳消退后约6周,潜伏的螺旋体大量繁殖,进入血液循环,侵入多种组织内,全身皮肤黏膜广泛出现梅毒疹,成为二期梅毒。由于机体的免疫力,皮肤黏膜的梅毒疹也可消退,但当机体的抵抗力低下时,未被自身免疫力消灭的螺旋体仍然可以引起皮损的再发,成为二期复发性梅毒。一、二期梅毒及早期潜伏梅毒统称为早期梅毒(病期<2年)。早期梅毒未经治疗或治疗不充分,经过3~4年(最早2年,最晚20年),40%的患者发生三期梅毒,又称晚期梅毒(病期>2年),可侵犯任何组织,如皮肤黏膜、神经系统及心血管系统等重要脏器,有极大的破坏性而致组织缺损及功能障碍。

主要通过性接触和血液传播称获得性梅毒(后天梅毒)。孕妇患者,可经胎盘使胎儿受染而致胎传梅毒(先天梅毒),主要发生在妊娠4个月以后。

【诊断】

(一)要点

1.接触史  有不洁性交史,或性伴侣有梅毒病史。

2.临床表现 

1)一期梅毒:主要表现为硬下疳。见于不洁性交后约24周。

好发部位:常发生于外生殖器部位,少数发生在唇、咽、宫颈等处。男性多发生在阴茎的包皮、冠状沟、系带或龟头上,同性恋男性常见于肛门部或直肠;女性多在大小阴唇或子宫颈上。

局部表现:初为丘疹或浸润性红斑,单个(偶为多个),继之轻度糜烂或成浅表性溃疡,其上有少量粘液性分泌物或覆盖灰色薄痂,边缘隆起,边缘及基底部软骨样硬度,无痛痒,圆形,呈牛肉色,局部淋巴结肿大。


  
全身症状:一般无全身不适。而淋巴结肿大(一期横痃,不红,不痛,不粘连、不化脓)持续较久。

病程:硬下疳不经治疗,可在34周或更长时间自然消失。

2)二期梅毒:一般发生在感染后710周或硬下疳出现后68周。

好发部位:皮肤黏膜、骨、眼、神经等。

局部表现:二期梅毒皮肤黏膜损害的特点是分布广泛,对称,自觉症状轻微,破坏性小,传染性强。主要表现有下列几种:

1)皮损:可有斑疹(玫瑰疹)、斑丘疹、丘疹鳞屑性梅毒疹、毛囊疹、脓疱疹、蛎壳状疹、溃疡等,这些损害可以单独或合并出现。

2)扁平湿疣:好发于肛门周围、外生殖器等皮肤互相摩擦和潮湿的部位,由扁平湿疣丘疹融合而形成,稍高出皮面,界限清楚,表面糜烂,其颗粒密聚如菜花,覆有灰白色薄膜,内含大量的梅毒螺旋体。


  
3)梅毒性白斑:好发于妇女的颈部、躯干、四肢、外阴及肛周。为局限性色素脱失斑,可持续数月。

4)梅毒性脱发:脱发呈虫蚀状。

5)黏膜损害:为黏膜红肿及糜烂,黏膜斑内含大量的梅毒螺旋体。

6)其它损害:

骨损害:骨膜炎及关节炎,晚上和休息时疼痛较重,白天及活动时较轻。多发生在四肢的长骨和大关节,也可发生于骨骼肌的附着点,如长骨鹰嘴、髂骨嵴及乳突等处。

眼部损害:虹膜炎、虹膜睫状体炎、视神经炎和视网膜炎等。

全身症状:早期症状有流感样综合征,表现为头痛,恶寒,低热,食欲差,乏力,肌肉及骨关节疼痛,全身淋巴结肿大,继而出现皮肤黏膜损害、骨损害、眼梅毒、神经梅毒等。

病程:二期梅毒未经治疗或治疗不当,经23个月可自行消退。患者免疫力低可导致二期复发梅毒,皮损通常数目少,形态多样。

3)三期梅毒:除皮肤黏膜损害外,常侵犯多个脏器。

好发部位:面部和四肢、大关节附近的皮下、口、鼻腔、骨膜、眼、主动脉、神经、脑等。

局部表现:三期皮肤梅毒损害多为局限性、孤立性、浸润性斑块或结节,发展缓慢,破坏性大,愈后留有疤痕。常见者有:

1)结节性梅毒疹:多见于面部和四肢,为豌豆大小,铜红色结节,成群而不融合,呈环形、蛇形或星形,质硬,可溃破,愈后留有萎缩性疤痕。

2)树胶样肿:先为无痛性皮下结节,继之中心软化溃破,溃疡基底不平,紫红色肉芽,分泌如树胶样粘稠脓汁,持续数月至2年,愈后留下疤痕。

3)近关节结节:为发生于肘、膝、髋等大关节附近的皮下结节,对称发生,其表面无炎症,坚硬,压迫时稍有痛感,无其他自觉症状,发展缓慢,不溃破,治疗后可逐渐消失。

4)黏膜梅毒:见于口、鼻腔,为深红色的浸润斑,上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可侵犯骨质,产生骨坏死,死骨排出,形成上腭、鼻中隔穿孔及马鞍鼻,引起吞咽困难及发音障碍,少数可发生喉树胶样肿而引起呼吸困难、声音嘶哑。

5)骨梅毒:以骨膜炎为多见,常侵犯长骨,损害较少,疼痛较轻,病程缓慢。其次为骨树胶肿,常见于扁骨,如颅骨,可形成死骨及皮肤溃疡。

6)眼梅毒:可发生虹膜睫状体炎、视网膜炎及角膜炎等。

7)心血管梅毒:主要有梅毒性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤和冠状动脉口狭窄等。

8)其它:神经梅毒、脑膜梅毒、脑血管梅毒及脊髓脑膜血管梅毒和脑实质梅毒可见麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经萎缩等。

病程:此期特点为病程长,易复发。

4)潜伏梅毒:梅毒未经治疗或用药剂量不足,无临床症状,血清反应阳性,排除其他可引起血清反应阳性的疾病存在,脑脊液正常,这类病人称为潜伏梅毒。若感染期限在2年以内者称为早期潜伏梅毒,早期潜伏梅毒随时可发生二期复发损害,有传染性;病期在2年以上者称为晚期潜伏梅毒,少有复发,少有传染性,但女病人仍可经过胎盘而传给胎儿,发生胎传梅毒。

5)胎传梅毒(先天梅毒):胎传梅毒是母体内的梅毒螺旋体由血液通过胎盘传入到胎儿血液中,导致胎儿感染的梅毒。多发生在妊娠4个月后。发病小于2岁者称早期胎传梅毒,大于2岁者称晚期胎传梅毒。胎传梅毒不发生硬下疳,常有严重的内脏损害,对患儿的健康影响很大,病死率高。

1)早期胎传梅毒:多在出生后23月内出现症状。表现为消瘦,皮肤松弛多皱褶,哭声嘶哑,发育迟缓,常因鼻炎而导致呼吸、哺乳困难。皮损可见斑疹、斑丘疹、水疱、大疱、脓疱等,多分布在头面、肢端、口周皮肤,口周可见皲裂,愈后留有放射状疤痕。此外,也可发生甲周炎、甲床炎、无发、骨炎、骨软骨炎、贫血、血小板减少等。大部分患儿可有肝脾肿大,少数出现活动性神经梅毒。

2) 晚期胎传梅毒:患儿发育不良,智力低下,可有前额圆凸,镰刀胫,胡氏齿,桑椹齿,马鞍鼻,锁骨胸骨关节骨质肥厚,视网膜炎,角膜炎,神经性耳聋,脑脊液异常,肝脾肿大,鼻或腭树胶肿导致口腔及鼻中隔穿孔和鼻畸形。皮肤黏膜损害与成人相似。

3) 胎传潜伏梅毒:胎传梅毒未经治疗,无临床症状而血清反应阳性。

3. 实验室检查

梅毒检查通常采用暗视野显微镜、镀银染色、吉姆萨染色或直接免疫荧光检查等方法,适合于硬下疳或扁平湿疣。梅毒血清学试验是梅毒主要的检查方法和确诊的主要依据,分为非特异性试验(包括RPRTRUSTVDRL试验,定量试验可用于观察判断病情与疗效)和特异性试验(包括TPHATPPAFTA-ABS)。脑脊液检查主要用于神经梅毒的诊断,包括白细胞计数、蛋白定量的增加属非特异性变化,脑脊液VDRL试验是神经梅毒的可靠诊断依据。病情活动时脑脊液白细胞计数常增高(5个∕mm3,因此脑脊液白细胞计数也常作为判断疗效的敏感指标。

(二)鉴别

1.梅毒玫瑰疹与玫瑰糠疹玫瑰糠疹皮损为椭圆形,红色或紫红色斑,其长轴与皮纹平行,附有糠状鳞屑,常可见较大母斑,自觉瘙痒,淋巴结无肿大,梅毒血清反应阴性。

2.硬下疳与软下疳软下疳病原菌为杜克雷嗜血杆菌,潜伏期短,发病急,炎症明显,基底柔软,溃疡较深,表面有脓性分泌物,疼痛剧烈,常多发。

3.梅毒扁平湿疣与尖锐湿疣  尖锐湿疣赘生物呈菜花状或乳头状隆起,基底较细,呈淡红色,梅毒血清反应阴性。

【辨治】

本病是一种危害性极大的慢性全身性性传播疾病,应坚持查出必治,治必彻底的原则,追踪随访2~3年。迄今为止,青霉素仍是治疗梅毒最好的首选药物。诊断明确后,应该优先考虑青霉素驱梅治疗,并要足量、规范用量。使用青霉素前应进行皮试,结果阳性则不可应用,则选择其它替代药物。可配合中医辨证治疗。

(一)内治

1.肝经湿热证 多见一期梅毒。伴口苦纳呆,尿赤便结,舌红苔黄腻,脉弦数。治宜清肝解毒,利湿化斑。方常用龙胆泻肝汤加减。

2.血热蕴毒证 多见二期梅毒。全身起疹,色如玫瑰,或见丘疹、脓疱、鳞屑。伴口干咽燥,大便秘结。舌红绛,苔薄黄,脉细数。治宜凉血解毒,泻热散瘀。方常用清营汤合桃红四物汤加减。

3. 毒结筋骨证  多见三期梅毒。常伴关节骨骼疼痛,肌肉消瘦。舌暗红,苔薄白,脉沉细弱。治宜活血解毒、通络止痛。方常用五虎汤加减。

4.肝肾亏虚证见三期梅毒病脊髓痨者。病程日久,肌肤麻木或虫行作痒,筋骨疼痛。或伴两足萎弱不行,腰膝酸软。舌淡苔白,脉沉细弱。治宜滋补肝肾,填髓熄风。方常用地黄饮子加减。

5.心肾亏虚证 多见心血管梅毒患者。病程日久,伴有心慌神疲,下肢浮肿,唇甲青紫,动则气喘。舌淡苔白,脉沉弱或结代。治宜养心补肾,通阳祛瘀,方常用人参养荣汤加减。

(二)外治

1.硬下疳  外扑珍珠散或鹅黄散,每日3次。

2.横痃、杨梅结毒  未溃时,选用冲和膏,醋、酒各半调成糊状外敷;溃破时,先用五五丹掺在疮面上,外盖玉红膏,每日1次;待其腐脓涤尽,再用生肌散掺在疮面,盖红玉膏,每日1次。

(三)西医疗法

梅毒一经确诊,首选青霉素治疗,应及早、足量、规则治疗。

1.早期梅毒(包括一期、二期及早期潜伏梅毒)  普鲁卡因青霉素G 80万U/d,每日一次,肌注,连续10~15日;苄星青霉素240万单位,分两侧臀部肌肉注射,每周1次,连续2~3次;青霉素过敏者,可选用头孢曲松1.0g∕d静脉注射,连续10~14天。四环素类药或红霉素,2g/d,分4次口服,连续15日,肝肾功能不良者禁用。

2.晚期梅毒(三期、晚期潜伏和不能确定病期者)及二期复发梅毒  普鲁卡因青霉素G 80万U/d,肌肉注射,连续20天;苄星青霉素240万单位,分两侧臀部肌肉注射,每周1次,共3~4次;青霉素过敏者,可用四环素或大环内酯类药物,连续服30天。

3.妊娠梅毒  根据孕妇梅毒的分期不同,采用相应的方案进行治疗,用法及用量与同期的其他梅毒患者相同,但妊娠的初3个月及妊娠末3个月各进行一个疗程的治疗。青霉素过敏者选用红霉素类药物口服。

4.胎传梅毒  普鲁卡因青霉素G,每日5万U∕kg,肌肉注射,连续10天;苄星青霉素5万U∕kg,肌肉注射,一次即可(对较大儿童的青霉素用量不应超过成人同期患者的治疗量)。对青霉素过敏者,可选用红霉素7.5~25mg/kg,口服,每天4次。

5.心血管梅毒  应住院治疗。首先选用水剂青霉素G肌肉注射,剂量第1天10万U,第2天20万U(分2次),第3天40万U(分2次);第4天起肌肉注射普鲁卡因青霉素G 80万U/d,连续15天为1个疗程,共2个疗程,疗程间间歇2周。对于并发心衰者,应控制心衰后再进行驱梅治疗。青霉素过敏者选用四环素或大环内酯类药物。

6.神经梅毒  应住院治疗,为避免吉-海反应,应口服泼尼松。首先选用水剂青霉素G1200万~2400万U∕d,分4~6次静脉注射,连续10~14天,继以苄星青霉素240万单位,分两侧臀部肌肉注射,每周1次,连续3次;或普鲁卡因青霉素G 240万U/d,肌肉注射,同时口服丙磺舒(2.0g∕d,分4次)连续10~14天,继以苄星青霉素240万单位,分两侧臀部肌肉注射,每周1次,连续3次。青霉素过敏者,选用四环素或大环内酯类药物。

7.防治吉-海反应  吉-海反应是梅毒患者接受高效抗TP药物治疗后TP被迅速杀死并释放出大量的异种蛋白,引起机体发生的急性变态反应。多在用药后数小时发生,表现为寒战、发热、头痛、呼吸加快、心动过速、全身不适及原发疾病加重,严重时心血管梅毒可发生主动脉破裂。泼尼松可用于预防吉-海反应,通常在驱梅治疗前1天开始应用,0.5mg∕(kg·d),口服3天。

8.治疗后随访制度  一般至少应坚持3年,第1年内每3月复查1次,第2年内每半年复查1次,第3年在年末复查1次;神经梅毒同时每6个月进行脑脊液检查;妊娠梅毒经治疗在分娩前应每月复查1次;梅毒孕妇分娩出的婴儿,应在出生后第1、2、3、6和12个月进行随访。

【防护】

1.加强梅毒危害及其防治常识的宣传教育。

2.严禁卖淫、嫖娼,对旅馆、浴池、游泳池等公共场所加强卫生管理和性病监测。

3.对高危人群定期检查,做到早发现、早治疗。孕妇胎前检查,必要需避孕或中止妊娠。

4.早诊断,早治疗,规范用药,坚持疗程,建立随访追踪制度。

5.患病夫妇双方共同治疗。

 

【拓展】

1632年陈司成著《霉疮秘录》,是我国第一部论述梅毒较完善的专著,该书记载霉疮“酷烈匪常,人体沦肌,流经走络……或攻脏腑,或巡孔窍……可致形损骨枯,口鼻俱费,甚则传染妻妾,丧身绝育,移患于子女”。提出解毒、清热、杀虫为本病的主要治法,开创了砷剂治疗梅毒的先河。

                                                            (吴晓霞、贾金靖)


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