致麻醉:"泵"出个新纪元 - 2015年世界流行什么泵?

基层麻醉网2018-04-15 17:12:43
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问1:我们的分娩镇痛才开始起步,没有镇痛泵怎么办?
答:不需要泵,每小时手推,根据产妇要求给追加剂量,就能开展分娩镇痛。开始的时候,这可能是好事,因为这样可以定时查房,更多地、仔细观察病人,为自己积累经验。美国以前也是这么启动的。这种方法比现在常用电子泵效果好,用药少,病人满意度高。根据现在的研究,世界上 Smiths Medical 已经研制出了脉冲式病人自给泵(CADD®-Solis Pump),去年刚刚通过美国药物食品检验。这项技术也是在中国行队员 Cynthia Wong 医生帮助下,研制成功的。这是区域麻醉领域的一个里程碑。也就是说,这还没有普及,在沿用“原始”办法的同时,观望一段不是坏事。泵的问题是典型中国行教学理念的贯彻: 走在后面的优势是看到前人走的弯路,能长驱直入赶超前人。在没有脉冲式泵销售之前,多费点儿工夫手工推药,等待使用新式镇痛泵
问2:中国有这种泵吗?或者说,什么时候能用上这种泵呢?
答:中国行在把先进的临床理念、教学理念带到中国的同时,也把先进的药物、器械等介绍给中国医护人员和生产厂家。硬膜外镇痛泵技术就是其中的一个。Smiths Medical 泵在中国销售的时间表还没有出来。但是,中国驼人集团已经率先投入了力量,研制成功了这种化时代的泵。2014年已经可以临床试用。目前,正在针对一些技术细节进行调整。也就是说,中国工业界已经站在巨人的肩膀上,走在世界的前列。
问3:这种泵好在哪里呢?按照前中国麻醉主委吴新民教授问:怎么又说连续性镇痛泵不好了?
答:2006年美国西北大学率先在《麻醉与镇痛》杂志发表随机双盲临床试验 “A Randomized Comparison of Programmed Intermittent Epidural Bolus with Continuous Epidural Infusion for Labor Analgesia”发现了,在同样有效的分娩镇痛情况下,这种泵的硬膜外布比卡因、芬太尼的用量减少,产妇自给药物的次数也减少。
2013年“Intermittent Epidural Bolus Compared with Continuous Epidural Infusions for Labor Analgesia: A Systematic Review and Meta-Analysis”,通过过滤后,从21篇文章中,选定符合标准的9篇文章荟萃分析。结论是脉冲式间歇性泵注+病人自控超低浓度布比卡因(或类似剂量的 Ropivacaine 或 Levobupivacaine)和芬太尼合用的分娩镇痛药物,比常规连续泵注+病人自控:
1)减少了药物用量
2)缩短了第二产程
3)产妇满意度增加
4)对产式没有影响(剖宫产,产钳),但有潜在降低产钳率的可能。
问4:如何解释这种给药方式优于传统的连续式泵注产妇自控泵呢?
目前传统的区域麻醉泵都是根据静脉微泵原理设计制造的。仔细想来,静脉微泵是建立在人体心脏这个天然泵,把微泵入静脉的药物传递到全身的基础上的。区域麻醉泵泵入的药物则没有任何辅助泵的帮助,它们的扩散通过泵入药物的堆积产生的压力而实现的。无论是持续硬膜外镇痛微泵,还是病人自控硬膜外镇痛微泵的背景量部分,都没有考虑到硬膜外腔是个潜在腔隙,里面没有一个“心脏”把药物泵到远处,需要压力将药物“喷射”出一定的距离。手推药物产生的瞬间压力大,药物传递远,散布也就比连续泵入均匀,效果好也不是意外的。脉冲式给药只是模拟了手推药物的程序和压力。两者输送到硬膜外药物最后的分布,类似于自然硬膜外血肿和硬膜打穿后头痛治疗手段血补丁之间的区别。
当然,目前这已经不再是停留在理论上的概念,包括西北大学在内的9篇高质量的随机双盲临床试验的报告,已经证实了其临床意义。
问5:什么是最佳给药方法,单次间断、连续输注、还是病人自控镇痛。
答:给药方式和镇痛的效果有密切的关系。历史经历定时手推,定时手推加追加量,持续泵加追加量,持续泵加病人自控,到现在推崇的脉冲泵加病人自控。原则是用药少、效果好、人力投入少,有快速反应的备用方案。这一切在脉冲式病人自控泵得以实现。当然,这些要求在最原始的定时手推加追加量的时候,其实已经能够实现,只是后者,病人要等我们的追加量,我们的工作量很大。
现行最普遍的持续泵入,或持续泵入加病人自控有个共同的问题,药液扩散成不均匀的圆球状,扩散平面不大,还需要产妇时不时的翻身。不然,水往低处流,下侧(左侧位时的左侧)镇痛好,上侧在不及时翻身的时候,会出现阻滞不全。这也是单侧阻滞的一个原因
问6:美国产科麻醉指南中提到有关病人自控硬膜外镇痛 (PCEA) 时,说“PCEA 可作为有效、灵活掌握的维持分娩镇痛方法。专项小组注意到它可以减少麻醉干预,还能减少局麻药用量,比固定输注速度的持续性硬膜外分娩镇痛更为合适。PCEA可设或不设定背景剂量。”我们如何理解脉冲泵在这里的地位?
答:美国产科麻醉指南是2007年修订的。那时,这个概念才刚刚出现,并且局限于临床研究,没有贯彻到临床实践中。西北大学的首次研究是使用两个泵才实现这样的设定。工业界才刚刚生产出这种泵。2012年美国产科麻醉年会展出了一位医生通过旧泵改装成功的脉冲泵,2013年美国产科麻醉年会看到了Smiths Medical展出了这种泵,2014年1月美国食品和药物中心才批准它在美国销售。因此,写入即将更新的产科麻醉指南,也还是不抱太多希望。但预计这是将来区域麻醉泵的大趋向。
问7:我们已经买了传统的 PCEA 泵怎么办?
答:其实这是当年西北大学发表文章后,所面临的问题。既然没有这种泵,如何将现有的PCEA泵通过改变背景量和病人自给量,来提高镇痛效果,提高产妇满意度,减少药物用量。细心的人可能发现,无痛分娩中国行《产科麻醉细则》的2010年版和2011年以后版本里,泵的设定是不一样的。原因就是如此。改进的设定是:持续泵入加追加量,或持续泵入加病人自控:8毫升/小时,8毫升/次,每小时36毫升封顶。以50%需要自控量(50%不需要)为基准,倾向于低背景量,高自控剂量,增加了病人自控的单次量(增加病人自控其实是不规则的脉冲),增加扩散平面,增加效果。
问8:脉冲泵的设定会是怎么样的?
答:脉冲-病人自控泵的设置:10毫升/小时,5毫升追加/次,每小时35毫升封顶 。手工定时推注加追加量,也可以参考这个设定。现在还不清楚是5毫升/30分钟,还是10毫升/小时更好。
问9:我们医院的泵都是2毫升/小时的,这样的泵能行吗?有没有调节的办法来适合镇痛,比如增加药物浓度?…… 我们用于无痛分娩的泵最多4毫升/小时泵注,把布比卡因的浓度增加到0.5%,是否影响宫缩?
答:有不少人做,也有不少人问,是不是可以用同等局麻药量,不同的浓度来分娩镇痛,因为他们的泵只能每小时走4毫升。现在没有人主张用这类泵和采用这类选择。
1),高浓度的运动神经阻滞明显,高浓度已经证实可以影响内旋转,影响第二产程,增加产钳率。
2),硬膜外的药物计算和腰麻不一样,不是按总量来计算的。浓度和运动障碍有关,容量和平面扩展有关。
3),历史上,有过降局麻药浓度的过程,高浓度已经是历史。
0.0625%布比卡因是广泛采用的,也是研究最透彻的。腰麻的平面和局麻药的总量和比重密切相关,硬膜外麻醉镇痛,与局麻药的容量和推注压力有直接关系。
问10:我们在基层医院,产妇经济条件普遍不好,所以用微量泵代替了一次性镇痛泵,镇痛过程中根据情况使用“快注键”适当增加药量,这样的泵能用吗?......我们医院的泵很低级,没有自控,产妇疼的时候只好手工推药。怎么办?
答:没有病人自控硬膜外镇痛微泵的,可选用持续硬膜外镇痛微泵/静脉微泵加人工追加的办法。国内普遍使用现行的一次性泵则没有用武之地。无论是4毫升/小时,还是8毫升/小时,扩不开容量,影响效果,满足不了分娩镇痛的需要。除非设计理念也能满足脉冲泵的需要。有人选用高浓度、低容量是行不通的,也是有害的。已经证实高于0.125%的布比卡因能增加器械助产率。0.25%、0.5%应该更不例外。
(胡灵群医生 供稿;美国圣路易斯麻醉 Associates 产科麻醉 张运宏医生;浙江大学附属妇产科医院麻醉科主任 陈新忠教授 审稿; 图片来自网络)
特别感谢“无痛分娩中国行”战略合作伙伴

本文转自:无痛分娩中国行微信平台

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