一剂桂枝甘草汤,为您的“心”保驾护航

中医学苑2019-01-10 14:34:29



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【主持人说】
今天又到了金兰君主持的“入门·经典·临床”栏目。今天的内容偏于临床。

在《伤寒杂病论》中,桂枝汤被誉为群方之首,而在桂枝汤基础上化裁而成的桂枝甘草汤也不是吃素的!因其独特的疗效被广为运用。本文自有妙处,若能读懂,则思过半矣!


一剂桂枝甘草汤,为您的“心”保驾护航


【组成】桂枝(四两,去皮)甘草(二两,炙)

【方歌】桂枝甘草补心虚,两手叉冒已浇漓,汗多亡液心阳弱,药少力专不须疑。

【功用】温补心阳,生阳化气。

【主治】治发汗过多,心阳虚损证。

【方解】方中用桂枝入心,辛温助阳,甘草甘温益气,再助心中阳气复生。二药合用,辛甘化阳,阳复而阴济,使心得以安宁。

【方证要点】

1.心阳虚损证:以心下悸,喜按,或者其人叉手自冒心,腹无痉挛而兼有胸满为辨证要点。主要症状为汗出或者有大发其汗的病史,气短或憋闷感,面色苍白,耳聋或者耳鸣,胃中悸动,按之则舒,呕吐或者恶心不欲饮食。无口干口渴,小便清;舌质淡或嫩红、湿润,舌苔薄白或苔少,脉缓弱或沉细,或结代。

2.常用于心脏瓣膜病、神经衰弱、贫血、眩晕、癫痫、耳聋、心悸、失眠等属于心阳虚损之轻者。

3.体质要求:虚性体质中一种有循环系统疾病的类型。体型消瘦,肌肉不发达;皮肤湿润,比较细腻,少光泽;腹壁薄而无力,但按之表皮较硬,腹直肌紧张;舌质淡红或暗淡,舌体较柔软,舌面湿润,舌苔薄白,黄煌教授称之为“桂枝舌”;脉象以虚缓为多见。虚,指脉无力;缓,指脉不数,有时相反较慢。容易出冷汗,汗后不舒服;容易有悸动感;容易头昏晕厥;体力低下,容易疲劳,持久力差;容易腹痛(痉挛),腹痛呈阵发性;容易失眠、多梦;对寒冷、疼痛敏感。易患心功能不全、低血压、血管病、消化系统疾病、营养不良等疾病。

【类似方证鉴别】

1.桂枝甘草汤与真武汤:都可以治疗心悸。桂枝甘草汤证之心悸是因为汗出过多,心阳受损,阳虚程度较轻;而真武汤证之心悸为阳虚阴盛,水气凌心,阳虚比较严重。

2.桂枝甘草汤与炙甘草汤:都可以治疗心悸。桂枝甘草汤证是心阳虚损之轻证,可由太阳病发汗太过而致;而炙甘草汤证之心悸为气血两虚,必有神疲少气、脉细结代等虚劳见症。

3.桂枝甘草汤与小建中汤:都可以治疗心悸。桂枝甘草汤证之心悸系新病,欲得按,按之可减轻,可由太阳病发汗太过而致;而小建中汤证属于虚劳,心悸而烦,其悸已久,必有腹痛,脉弦。

【原文】

发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。

【医案举例】

1.低血压案(刘永会医案)

秦某,男,46岁。因头晕乏力4年,近20余日加重,于1978730日住院。4年来血压一直偏低,伴有头晕,眼花,失眠多梦,健忘,浑身乏力,心悸,心前区压迫感,用西药治疗无效。体检:血压8558mmHg,余无异常。诊断:体质性低血压。处方:

甘草15g,肉桂15g,桂枝15g,五味子25g,水煎,早晚服2次。

4日后血压有所上升,症状减轻。一周后血压升为11085 mmHg,症状消失,睡眠明显好转,自觉周身有力气,精神愉快。巩固治疗1个月出院,后未复发。

2.心悸案(闫云科医案)

李某,女,54岁。本有肝咳夙疾,近复事不遂心,肝气郁结,肝木犯胃,呕吐四日不止,且频繁而剧烈。每呕吐发作,汗水淋漓,头发尽湿,胃液、胆汁尽皆吐净,仍干呕不已。肢体倦软如泥,精神疲惫不支。某医院谓神经性呕吐、中度脱水。补液、镇吐三日,呕吐始止。自知神疲少气非一日可复,惟心之动悸难以得忍,下床稍动即筑筑不宁,故双手捂按心下以求轻快,不敢稍懈也。观其舌象,淡白润滑。诊得脉来弦细无力,皆一派阳气不足之症。

汗为心液,由阳气蒸化津液而成。呕吐剧烈,汗出过多,心阳受损,故悸动不宁,喜手捂按。桂枝甘草汤为振奋离宫、汗多心阳虚损之治方,遂拟:

桂枝10g,炙甘草5g1剂。

患者疑方药轻简,不能中病。余谓方证相吻,定有奇效,力催速服,已而果然。善后方拟炙甘草汤。

【本文选自《100首经方方证要点》(中国中医药出版社出版,刘志龙,黎崇裕编著)一书。由中医学苑(微信号xyzych1988)推荐发表。】


治病态窦房结综合征、心律失常秘方


1 温阳益气复脉汤

来源:李介鸣,《名医治验良方》

组成:人参15克,黄芪20克,北细辛6~15克,制附片10克,炙麻黄6克,麦冬12,丹参18克,五味子12克,桂枝、甘草各10克。

用法:每日1剂,水煎两次,早、晚各服1次。
功用:温阳益气、和络复脉。
方解:本方系仲景方“麻黄附子细辛汤”变改君臣佐使加味而成。本病多生于年老体弱、久病过劳者,其心肾阳气亏损,心阳不运,胸中阴霾不散,则脉络受阻,心血失养,即可出现心悸怔忡,脉迟结代之诸症。故方中以人参、黄芪、附子益气壮阳以为君;细辛、麻黄、桂枝通阳以为臣;甘草益气兼和诸药;丹参活血通脉兼以养心;麦冬、五味子滋阴敛气,是遵景岳“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”之训,辅阳气之生,制阳药之燥。诸药合用,共奏温阳益气,活血复脉之效。
主治:心肾阳虚、心阳不运所致脉象迟滞结代,心悸怔忡,胸憋气短等症。包括现代医学的病窦综合征以缓慢为主者,及窦性心动过缓(单纯性)。
加减:有房颤者加珍珠母、百合、琥珀末安神敛气,去附子、麻黄、桂枝,减细辛用量;心痛者加元胡、生蒲黄、檀香活血行气;胸憋者加瓜蒌、薤白宣痹通阳,或用菖蒲、郁金解郁理气;头晕者加菖蒲、磁石开窍通阳;气喘者加重人参用量,补元固脱。
 


2 健心汤

来源:陈泽霖,《名医特色经验精华》
组成:党参12克(最好用生晒参4.5~6克),淡附片、枳实、桂枝、炙甘草、丹参、川芎、桃仁、红花各9克。
用法:水煎服,每日1剂,日服2次。
功用:温通心阳、兼通心气。
方解:方用党参补心气;附片、桂枝温通心阳;炙甘草益气复脉;枳实行气导滞;丹参、川芎、桃仁、红花活血化瘀。诸药相辅相成,有助宗气推动之力,对加快心率有很好的作用。
主治:由于病态窦房综合征引起的心动过缓。
加减:对心房纤维性颤动,其脉律绝对不规则,时快时慢,时虽时弱,时有时无,此病属元阳虚微,心气大伤,可加淮小麦30克,龙齿15克,珍珠母30克,柏子仁9克,丹参30克,白边万年青9克。
附记:笔者依方验证数例,确有良效。


3 灵芝甘草汤

来源:郭仁旭,《陕西中医》(2)1988年
组成:菌灵芝、生地、淫羊藿、鸡血藤、大枣各30克,炙甘草、玄参各15克,阿胶6克(烊化),生姜、党参、桂枝、麦冬、麻仁、红花各10克。
用法:水煎服,每日1剂,日服2次。
功用:益气养阴、通阳化气、活血通脉。
方解:方用菌灵芝、生地、淫羊藿补肾以培先天之根;党参、大枣补脾益气以培后天之源;炙甘草、玄参、阿胶、麦冬养心定神,复以鸡血藤、红花活血通脉;桂枝通阳化气以通血脉;麻仁通腑导滞。诸药配伍为用,共奏益气养阴、通阳化气、活血通脉之功。故用之多效。
主治:过早搏动(心律失常),证见心悸、胸闷胸痛、气短无力、头晕,或五心烦热、失眠多梦,或畏寒肢冷,舌质淡红或偏红,少有瘀斑,苔薄,脉细弦而滑,兼见结、代、促脉。
加减:若气虚者加黄芪15克;阴虚者加沙参、天花粉各25克;阳虚者加川、草乌、附子各10克;血虚者加当归15克,白芍12克;胸阳不振者加全瓜蒌、郁金各15克,枳壳10克;心血瘀阻加赤芍12克,三棱、莪术各10克,丹参30克;胸痛者加乳香、没药、蒲黄各10克,五灵脂15克;心神不宁加辰茯苓12克,辰远志6克,辰灯心0.5克;惊恐不安加龙骨、牡蛎各24克,磁石30克,琥珀粉3克(冲服);阴虚火旺加黄连6克,知母12克,竹叶5克。一般在加减变化中,每证仅选择1~2味药物。
疗效:治疗118例,其中病毒性心肌炎及后遗症者28例,高血压病20例,冠心病15例,高血压伴冠心病18例,风心病8例,其他29例。结果:显效(症状明显改善,早搏消失持续在1个月以上)72例,有效(主要症状有改善,早搏明显减少,但一分钟有0~3次,持续1个月以上者)34例,无效12例,总有效率为89.9%。
附记:本病病机是本虚标实。本虚有阴虚、气虚、阳虚、气阴虚、气阳虚和阴阳两虚之分,标实多为气滞、血瘀。互为因果,终成虚多实少之证。本证多见于多种心血管疾病。


4 调心汤

来源:薛中理,《中国中医秘方大全》
组成:丹参15~30克,紫石英20~30克,党参、生地各15~30克,麦冬、川芎各10~15克,炙甘草9克,连翘10克,桂枝3~6克。
用法:水煎服。症状重或开始时,每日1.5剂,减轻后,每日1剂,恢复期每2日1剂。
功用:活血清营,镇心安神。
方解:方中桂枝用量独轻,借其通阳之性,更有助气阴恢复;紫石英性味甘温无毒,能镇心安神,降逆气、暖子宫、补心气不足,可治虚劳惊悸、心腹痛、咳逆上气;丹参、生地、川芎、连翘活血清营;党参补气;麦冬、炙甘草养心安神。诸药合用,共奏活血清营、镇心安神之功,故用之多效。
主治:各种早搏。
疗效:治疗各种早搏18例,治愈16例,有效1例,无效1例。


5 稳心灵

来源:周玉萍,《中医杂志》(7)1987年
组成:党参30克,黄精30克,缬草15克,琥珀粉、三七末各1克。
用法:上药共研细末。每日服3次,每服18克,温开水冲服,连服6~8周为1疗程。
功用:益气养阴、活血化瘀、复脉宁神。
方解:本病的病机为气虚血瘀。故方中用党参补气生血,健中气以资化源;黄精益气养阴,补而不滞;三七甘微苦温,为治体虚有瘀之良药;琥珀粉活血利水、宁心安神。四药相伍,共奏益气活血化瘀、宁神通络之功。又加辛甘温之缬草(异名甘松)。有安神镇静、驱风解毒、生肌止血的功效。与诸药相伍,自可令瘀祛络通,血气流畅,脉律复常。药虽5味,力专效宏,为益气化瘀之良剂。
主治:各种心律失常。
疗效:治疗各种心律失常45例,结果显效16例,有效25例,无效4例,总有效率为91.1%。


6 阴阳调和汤

来源:何立人,《中国中医秘方大全》
组成:熟地15克,肉桂3克,麻黄5克,鹿角胶10克(可以鹿角片,或鹿角粉、鹿角霜代用),白芥子10克,炮姜炭5克,生甘草10克。
用法:每日1剂,分2次煎,每煎又分2~3次服完。
功用:调和阴阳气血。 方解:方中熟地能安五脏、和血脉、养心神;鹿角胶填精补髓,助熟地养血,据现代药理研究,本药对节律不齐的心脏可使节律恢复正常;麻黄走心经,兴奋心脏,加快心率,增加心搏(心率较快者禁用麻黄根),取其兴奋高位起搏点的可能,从整体着手,心肾并治,心脾共调,故用之多效。
主治:各种心律失常。
加减:口干,口苦黏,舌苔黄腻,舌质红,舌尖起刺而溲赤,心中热者,加黄连,山豆根;寐中不宁,心悸易发者,加淮小麦、琥珀、龙骨、牡蛎;口渴喜饮,易汗,舌红脉细数者,加生地、麦冬、阿胶、五味子、柏子仁等;畏寒肢冷,脉沉缓者,加附子、紫石英、赤石脂;气短、面色少华,舌淡脉弱者,加党参、黄芪、当归;胸闷痛者,加薤白、瓜蒌皮、郁金、茶树根;舌边有瘀斑,或舌质紫暗而胸部剧痛如刺者,加桃仁、失笑散;泛恶或咯吐黏痰,胸脘闷胀,舌苔黄腻,脉滑数者,加竹沥、半夏、石菖蒲、茵陈等。
疗效:治疗由冠心病、风心病、肺心病、心肌炎等所致的心律失常者33例,其中自觉症状消失,脉诊与听珍改善者30例,余3例因未坚持服药而作无效,心电图恢复明显。


7 养阴宁心汤

来源:苏庆英,《中国中医秘方大全》
组成:太子参30克,麦冬14克,玉竹10克,天花粉15克,生甘草10克,桂圆肉15克,仙鹤草、卧蛋草、珍珠母各30克。
用法:水煎服,每日1剂,日服2次。
功用:益气养阴,潜阳安神。
方解:证属阳忧阴虚,治以益气养阴、潜阳安神之法。方用太子参、麦冬、玉竹、花粉、生甘草益气养阴,配用仙鹤草凉血强心、调整心律,具有清补作用,疏而不滞;卧蛋草清热解毒、散血止血;桂圆肉养心安神、补血养脾,三味相配,治心动过速,是北京名医施今墨之经验用药。珍珠母潜阳安神。诸药配伍为用,共奏益气养阴,潜阳安神之功。
主治:气阴两虚型之心动过速。
加减:气虚不甚者,去太子参,改用沙参;头晕甚者,加白蔟藜10克;胸闷便秘,加全瓜蒌30克;虚火者加玄参15克;烦躁加酒芩10克、竹叶5克或莲子心4克;寐差加首乌藤30克。
疗效:治疗2例甲亢心动过速患者,服本方1月,心动过速症状消失,未再发。


8 宁心饮

来源:翟惟凯,《千家妙方•上》
组成:生黄芪、玉竹各30克,苦参15克,丹参12克,炙甘草2克,灵磁石60克(先煎)
用法:水煎服,每日1剂,日服2次。
功用:益气养阴,安神宁心。
方解:证属气虚阴亏,心神不宁,故方用黄芪、玉竹补气养阴,改善心肌营养,增强心肌收缩力,提高肌体对疾病及外界环境的抵抗力和适应性,以利心律的恢复;丹参养血活血化瘀,扩张血管,增加冠状动脉的血流量,改善心肌代谢;苦参清热燥湿,对快速心律失常有效;灵磁石镇静宁心除烦,能抑制心脏异位兴奋壮的应激性,有利于心律的恢复;炙甘草有补益心气之功。诸药合用,共奏益气养阴,安神宁心之功,故用之多效。
主治:心律失常(气虚阴亏型)。
加减:快速型心律失常可重用苦参,量大至30克;若心律缓慢型心律失常可去苦参;失眠者加柏子仁、夜交藤;胸闷痰多加全瓜蒌、广郁金。
疗效:多年使用,效果甚佳。
附记:本方药简力宏,验之临床,确有良效。


9 加味八味安神丸

来源:郑侨,《千家妙方•上》
组成:熟地、山萸肉、茯神各15克,九节菖蒲、琥珀各12克,炒枣仁30克,白人参12克,炙甘草9克,龙骨30克,当归12克,枸杞15克,肉苁蓉12克。
用法:上药共研细末,炼蜜为丸,每丸重9克。每日服2次,每次服1丸。
功用:益精补肾,益气生血,养心安神。
方解:本证心动过速,乃肾阴亏耗不能上济于心,阴阳不交泰,神不守舍,即为刘河间所云:“水衰火旺,心胸燥动”之义。因肾阴亏损,阴阳互根失调,虚阳上越,上扰心神,故而眩晕、心悸、失眠、健忘、怔忡;肾阴不能上济心阳,心阳独旺则心阴伤、心气损,故脉急数无力。故方用甘酸咸温性平之熟地、萸肉、枸杞、肉苁蓉滋阴益精以补肾;当归、白人参补血益气以养心;甘酸微辛性平之龙骨、枣仁、菖蒲、琥珀养心安神。肾阴充盈,水火既济则病自愈。综上所述,对于肾阴亏损,累及心脏之疾,属于虚证,“虚者宜补之”,虽然虚阳上越,是阴亏不能制阳,治疗则必须以甘温性平之剂滋阴益精补肾,佐以养心安神之药,阴充则阳平神安。且慎用性寒之品,以防伤阳之弊也。
主治:心动过速。
疗效:屡用屡验,一般服两料即愈。


10 整脉饮

来源:朱锡祺,《辽宁中医杂志》(2)1984年
组成:生地15克,桂枝6~12克,麦冬12克,甘草6克,丹参、黄芪、大青叶各15克,苦参12克,茶树根15克。
用法:水煎服,每日1剂,日服2次。
功用:助心阳,养心阴,清邪热,整心脉。
方解:方中生地、桂枝、麦冬、炙甘草四味,取炙甘草汤意。炙甘草汤是仲景治疗心动悸、脉结代的专方。因其疗效确凿,故一直受到后世医家的赏用。黄芪、丹参益气和营;大青叶、苦参、茶树根三味从辨病角度选入。大青叶、苦参旨在控制病毒或扫除原发病灶,以利心肌功能的恢复。同时苦参、茶树根相配,又有较强的纠正心律作用。茶树根又能强心,不论心率快慢都可应用。但重用碍胃,可酌配和胃药。诸药合用,共奏助心阳、养心阴、清邪热、整心脉之功,故用之多效。
主治:胸闷心悸、心烦少寐、口干咽痛、舌质偏红、时有歇止。主要用于病毒性心肌炎,及其后遗症伴见心律失常者。
加减:①咽痛明显、病毒感染较重者,加蒲公英、地丁草各15克。此时咽痛多系病毒所致,故重用清热解毒药;如系虚火上扰所致咽痛,多以玄参养阴泄热为主;②口腔溃疡,加野蔷薇根15~30克,《千金方》云:“蔷薇根……为口疮之神药,人不知之”;③若阴虚症状不明显而气虚症状突出(舌质淡胖,或边有齿痕,咽不痛等为辨证要点),可去大青叶,加党参12克,桂枝剂量亦可酌情加重。
疗效:多年使用,治验颇多,取效甚佳。

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