岐黄经典【伤寒】

天天岐黄2018-08-08 15:05:41




仲景论中医烦躁证


张仲景对烦躁虽无专篇论述,但在《伤寒论》和《金匮要略》中颇多涉论。除《辨脉法》、《平脉法》计3条外,《伤寒论》计73条、《金匮要略》计15篇30条(处)。较完整地阐述了烦躁一病的理法方药和证治规律。   (一)表邪烦躁   

1.风寒外束,阻于经脉——麻黄汤证。46条:“太阳病,脉浮紧,无寒,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在者,此当发其汗,服药已微除,其人发烦、目瞑,剧者必衄,衄乃解,所以然者,阳气重故也,麻黄汤主之。”历来注家认为,本条系倒装句,即“麻黄汤主之”应在“当发其汗”之后。笔者以为当接于“目瞑”之后。临床常见病例,辛温发汗后,证似有轻,也即“微除”,但烦乱、欲睡、头目不清等始终不去,非再投辛温而难愈。原因即缘“阳气重”之故。特别是“衄乃解”句,自行衄血者有之,然并不多见。而服麻黄汤后,类似烦、瞑者,常因辛温发汗而自衄方愈。可见“衄乃解”应在“主之”之后较恰。   2.风寒伤卫,经隧失宣——桂枝汤证。24条:“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤即愈。”57条:“伤寒,发汗,已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。”太阳病见烦,陈修园释为经脉之邪未解;喻嘉言认为未加粥以助药力,药不如法;徐灵胎以为“风邪凝结于太阳要路”。难衷一是。笔者认为,风寒在表,伤及卫气,气阳俱虚。正不胜邪、阴阳舛乱,经络气机失于宣畅,刺风池、风府后,经气得通,再投桂枝汤以调和荣卫,使经络气顺,邪去正安,烦亦自蠲。   

3.风湿遏表,经气痹阻——麻黄加术汤证。《痉湿暍》20条:“湿家,身烦疼,可与麻黄加术汤,发其汗为宜。”湿邪伤人阳气,挟寒而凝闭淹滞,肌表经气痹阻,故见疼烦,《中风》附有“三黄汤”,《千金方·偏风》称:“仲景三黄汤”,治“手足拘挛,百节疼痛,烦热心乱,恶寒,经日不欲食”,堪为补充。   

4.风湿相搏,阳气被郁——桂枝汤证。179条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝汤主之。”风寒湿气三气杂至,合而为痹。阻碍阳气通达,故致疼烦。若表里之阳俱虚,风湿之邪并重,180条谓:“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。”   

5.表邪外闭,郁热内伏——大青龙汤证。38条:“太阳中风,脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。”邪实于表,热郁于里,故即有风寒外束之形证,又有烦躁之里热扰动征象。大青龙汤外散表寒,内清里热。喻嘉言谓:“天地郁蒸,得雨则和;人身烦躁,得汗则解。”龙升雨降,郁蒸可除。本证要点在于表里俱实、表寒里热。若气虚、阳衰而见恶寒烦躁者,切忌浪投。方后强调:“取微似汗”、“一服汗者,停后服。”若正虚“脉微弱,寒出恶风者,不可投之。”   

(二)里实烦躁   

1.实热结聚,内阻胃肠——大承气汤证。243条:“大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。”253条:“得病二三日,脉弱,无太阳、柴胡证,烦躁,心下硬……屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。”宿食停聚,与热互结,燥而成实,胃气不能承顺,痞、满、燥、实俱全,且因邪热阻结,内燥蒸迫,扰动心神,故而烦躁,当速以大承气汤荡涤腑滞,则烦躁自宁。   

2.热阻里实,津伤气滞——小承气汤证。252条:“太阳病,若吐若下若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。”几经误治,津伤而热不除,积未去而气已滞,热实互结,内扰为烦,痞、满、实诸证同见,当以小承气汤清解热实、宣气除滞。   

3.燥热成实,腑气不降——调胃承气汤证。127条:“太阳病过经十余日,心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先此时自极吐下者,与调胃承气汤。”腹满便溏乃热结旁流。胃热津伤,中气被阻,升降失司。以调胃承气汤和降之,则燥热泄而烦自止。   

4.气化逆乱,水湿不去——五苓散证。71条:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠……若脉浮,小便不利,微热消渴”,74条:“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆”,61条:“痞不解,其人渴而口燥、烦,小便不利者,五苓散主之。”气化不行,水郁于内,扰乱致烦。五苓散化气行水,水去烦除。   

5.水热结实,升降被阻——大陷胸汤证。138条:“膈内剧痛”、“短气烦躁,心中懊 ,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。”邪热与水互结,停贮胸脘,气失升降,烦躁乃发。芒硝、大黄、甘遂逐水破结,气顺则烦躁自除。   

6.饮痰留宿,阻碍气机。   (1)寒饮夹热——小青龙加石膏汤证。《肺痿》14条:“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。”外寒内饮,郁久化热,气阻而为肺胀、热扰而为烦躁。小青龙温化宣散,加石膏以清热疏透,水去热解而烦躁可除。   (2)水饮结实——十枣汤证。《痰饮》23条:“夫有支饮家,咳、烦、胸中痛者……宜十枣汤。”饮阻胸阳,气失流展,十枣汤攻逐水饮,使气畅则烦解。   

7.气滞血瘀,络道不和——枳实芍药散证。《产后》5条:“产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之。”据方测证,产后腹痛,当为气滞血瘀、阻于络道。盖枳实烧黑,能行血中之气,芍药和血而缓急,大麦粥和调胃气,使聚血宣通则烦、痛可愈。   


(三)少阳烦躁   

1.邪留少阳,心胸被扰——小柴胡汤证。98条:“伤寒五六日,中风,往来寒热,心烦喜呕,或胸中烦而不呕……小柴胡汤主之”、“若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝楼实一枚。”《产后》三物黄芩汤下云:“妇人在草蓐,自发露得风,四肢苦烦热,头痛者,与小柴胡汤。”外邪内客,少阳枢机被阻,扰于胃心则烦乱,扰于胸膈则躁惕。虽产辱之时,亦为常见。小柴胡汤和少阳、启枢机,俾阴阳和则烦躁去。   

2.太少兼夹,外证未去——柴胡桂枝汤证。151条:“伤寒六七日,发热,微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”外证不解,太阳与少阳互为相兼,既有表证,复有里证,故以小柴胡汤、桂枝汤各半合方治之。   

3.少阳未解,里热成实——大柴胡汤证。106条:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日”、“呕不止,心下急,郁郁为烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。”邪气入里,积留不去,以大柴胡和解少阳而清里热,其烦乃解。   

4.少阳兼饮,结于胸胁——柴桂干姜汤证。152条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝汤主之。”少阳病不解,水饮阻结于胸胁,郁热上蒸,故以柴、芩和解少阳;栝楼根、牡蛎逐饮开结;桂枝、甘草、干姜温化水饮。   

5.热邪内陷,心神被乱——柴胡加龙牡汤证。110条:“伤寒八九日下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”少阳误下,热邪内陷,扰乱心神,故见烦躁。柴胡配桂枝,使内陷之邪由外而解;加龙骨、牡蛎、铅丹镇静止烦;大黄、茯苓使邪由二便而出;黄芩、半夏、人参、大枣,主在和解。 


(四)阴寒烦躁   

1.寒邪内犯,胃中虚冷——吴茱萸汤证。309条:“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。”寒客中土,阳不能温,吐利剧作,中阳更伤。吴茱萸汤驱寒温胃,使逆降利收,则烦躁得止。   2.真寒内拒,假热外格——白通加猪胆汁汤证。315条:“少阴病,下利,脉微者,与白通汤。利不止,厥逆无脉,干呕,烦者,白通加猪胆汁汤主之。”下利欲厥乃真寒,干呕而烦为真热。葱白、干姜、附子回阳散寒,人尿、猪胆引阳达阴。俾上下之阴阳和,则寒热之格拒调。 3.血寒凝聚,瘀结少腹——温经汤证。《妇人杂病》9条:“暮即发热,少腹里急,腹满,手足烦热,唇口干燥”,“曾经半产,瘀血在少腹不去……当以温经汤主之。”寒凝则阴阳失调,瘀阻则气机失和。吴茱萸、生姜、桂枝温经暖宫;阿胶、牡丹皮、当归、川芎、芍药和营去瘀;麦门冬、半夏润燥降逆;人参、甘草益气扶正。使寒散瘀通,留者去而新者生,则诸症悉安。   


(五)热郁烦燥   

1.无形热邪,内扰胸膈——栀子豉汤证。78条:“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者必反复颠倒,心中懊 ”,79条:“烦热,胸中窒”,《呕吐》45条:“下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦,栀子豉汤主之。”热扰胸膈,烦而不宁。栀子清热除烦,香豉宣散余邪,使热散邪除则烦解。如兼中气有伤,78条:“少气者,栀子甘草豉汤主之”;兼胃气上逆,78条:“呕者,栀子生姜豉汤主之”;兼腹中气滞,81条:“伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之”;兼中寒郁结,82条:“伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。   

2.阳明热炽,灼伤津气——白虎加人参汤证。26条:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大”,174条:“伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。”“阳明四大症”而兼见气津伤损之“背微恶寒”,则当一以白虎清解,一以人参益气。   

3.热湿蕴郁,毒聚酿脓——赤豆当归散证。《百合》13条:“病者脉数,无热,微烦,默默但欲卧,汗出,初得之三四日,目赤如鸠眼,七八日目四眦黑。若能食者,脓已成也,赤小豆当归散主之。”狐 病酿脓,颇类西医“白塞氏病”,蚀肛、蚀目,均可成脓。赤小豆清热渗湿,当归养血活血,浆水清凉解毒,共奏攻毒排脓之功。   

4.湿热酿痰,蒸烁肺金——苇茎汤证。《肺痿》附方:“《千金》苇茎汤:治咳有微热,烦满,胸中甲错,是为肺痈。”痰热迫肺,烁血腐肉,因发肺痈。苇茎汤清热解毒排脓,使清肃之令得行。   

5.血虚火旺,肝胃气逆——竹皮大丸证。《妇人产后》10条:“妇人乳中虚,烦乱,呕逆,安中益气,竹皮大丸主之。”新产伤及阴血,虚火扰动,引致肝热胃逆。竹茹、石膏、白薇清胃降逆;桂枝、甘草、大枣建中生血。若火邪盛而刑金,“烦喘者,加柏实”,以宁心润肺。 


(六)虚损烦燥   

1.中气不健,生化不足——小建中汤证。105条:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”《血痹》13条:“虚劳里急、悸、衄、腹中痛、梦失精、四肢酸疼、手足烦热、咽干口燥,小建中汤主之。”中虚阳弱,气血阴阳生化不足,脏腑充养告乏,不荣于心神则烦,不布于四肢则燥。小建中辛甘化阳、酸甘化阴、共健中气。土气健则生化无穷,气血充则阴阳得复。   

2.中虚气逆,寒热不调——甘草泻心汤证。163条:“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞鞕而满,干呕,心烦不得安”,“此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使鞕也,甘草泻心汤主之。”误治伤正,邪气内陷,阻于胃肠,升降失司,寒热失调。既可因生化不足、血不荣心而烦,又可因邪气入客、内侵扰乱而烦。甘草泻心汤缓中补虚、寒温并调,使升降复、清浊分,正复邪除而烦燥亦愈。   

3.肝虚血燥,神魂不宁——酸枣仁汤证。《血痹》17条:“虚劳,虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。”阴血不濡,肝魂不潜,心神受扰,烦乱乃见。酸枣仁汤酸甘化阴,直入肝经,养阴敛阳,滋燥宁心,使魂归府、神守舍则烦燥宁。   

4.心肾不交,水火失济——黄连阿胶汤证。303条:“少阴病,得之二三日,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”少阴心肾不足,水不上滋,火不下煦,坎离不交,故烦乱不宁。黄芩、黄连清心热而助坎;芍药、阿胶、鸡子黄滋阴血而通离。使水火相济、坎离交泰,心肾既济而烦扰得止。   

5.阴液不充,筋脉失濡——芍药甘草汤证。29条:“伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,足挛急”、“咽中干,烦躁吐逆者……作芍药甘草汤与之,其脚即伸。”阴液亏损,血不荣筋而拘挛躁扰。芍药甘草汤甘酸益阴,“足得血而能步”,所以“尔乃胫伸”(30条)。 6.阴虚阳亢,水热互结——猪苓汤证。319条:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”少阴热化,火扰水乱,心肾失交,故烦乱不宁。猪苓、茯苓、泽泻利水湿,滑石清湿热,阿胶滋阴血,使水归渠、火顺位,则阴阳调而心烦安。   

7.阴阳两伤,热湿互扰——茯苓四逆汤证。69条:“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。”成无己称:“发汗外虚阳气,下之内虚阴气,阴阳俱虚,邪毒不解,故生烦躁。”四逆汤温复其阳,茯苓、甘草、人参等甘以养正,且能于顾正中分利湿热,标本兼顾,尤在泾谓“强主弱客”治法。   

8.阴损及阳,虚火上焚——猪肤汤证。310条:“少阴病,下利,咽痛,胸满,心烦,猪肤汤主之。”少阴虚寒,转为阴虚火炎,熏肺灼心,故心烦胸满而咽疼。猪肤甘寒润燥而退虚热、白蜜清虚火、白粉和中。俾龙雷火伏,则烦满自除。   

9.肾阳不振,命火衰弱——肾气丸证。《妇人杂病》19条:“妇人病,饮食如故,烦热不得卧……宜肾气丸。”本条以述“转胞”而及烦。据药测证,《虚劳》谓“虚劳腰疼,少腹拘急,小便不利”,可作互参。 10.心阳伤损,心气外浮——桂甘龙牡汤证。122条:“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”多经误治,斵伤心阳,真阳浮越,故而烦躁。桂枝、甘草辛甘化阳而温心,龙骨、牡蛎镇摄浮越而宁神。若重者,115条:“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”心阳将亡以桂枝汤去芍药之阴柔而护阳,加蜀漆龙牡潜镇救逆。   

11.阳气衰微,神不敛藏——干姜附子汤证。61条:“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。”阳气将亡,神气浮乱,故烦躁。亟宜大辛大热之姜附,急复其阳。若阴盛格阳,29条“厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳”(30条义同)。

 



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