828. 《重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2015)》要点

朱明恕医师与指南要点2019-06-30 13:08:58

1 概述

    颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)是严重损伤中枢神经系统并对全身多个器官产生病理影响的急性脑血管疾病。由于动脉瘤破裂出血,尤其是重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SaSAH),对脑组织造成的原发性损伤,加之动脉瘤早期再破裂出血、急性脑积水、脑血管痉挛(CVS)等继发性脑损伤,以及疾病中后期循环、呼吸等系统并发症的影响,其临床治疗涉及多个专业学科知识及技术,通常需要在神经外科重症监护病房(NICU)由神经外科医师、脑血管病介入医师和神经重症医师等多学科组成的医疗团队进行治疗。

     SaSAH的临床管理是一项复杂的系统性工作,对该病的病理生理学过程认识和危重症监护处理,将对患者的诊治及预后产生实质性影响。

2   SaSAH的定义和分级方法

    临床通常采用Hunt Hess分级法和世界神经外科医师联盟(WFNS)分级标准(表1),对SaSAH患者的严重程度进行分级,分级越高,病情越严重,并且与预后相关。临床研究表明,Hunt Hess0Ⅱ级患者症状相对较轻,经积极救治,病死率低,属轻型SaSAH。而Ⅳ级以上的患者,由于意识障碍程度及脑损伤严重,治疗方法及预后与ⅠⅡ级的患者有较大差别,虽经积极救治,其病死率仍高达30.5%35.0%,通常称之为高分级aSAHSaSAH

    Hunt HessⅢ级以上患者占总病例数的20%30%Hunt HessⅢ级纳入的aSAH患者范围广、预后差异较大,由于其存在轻度意识障碍,且发生继发性脑损伤的风险高,系统性并发症多,同样需要神经重症监护治疗,为此本共识将其纳入SaSAH管理的范畴。

    aSAH患者的神经系统及全身状况在病程急性期是一个动态变化的过程,其病情分级是可变的,应在发病后连续动态评估记录分级的变化。

共识建议

     蛛网膜下腔出血患者入院后,应采用Hunt Hess分级或WFNS分级等方法,对病情严重程度予以分级(高质量证据,强推荐);

     Hunt Hess分级≥Ⅲ级的患者宜收入NICU予以观察治疗(中等质量证据,强推荐);

     回顾性分析预后,应以发病后持续时间较长的最高病情分级为标准(低质量证据,弱推荐)。

3 诊断

    SaSAH 诊断与所有aSAH一样,主要依据临床症状及影像学检查。

3.1  临床症状

    aSAH的主要症状是突发剧烈电击样头痛(97%),约30%的患者有单侧头痛,主要在动脉瘤一侧,往往伴有短暂或持续的意识丧失、癫痫、恶心、呕吐。SaSAH患者大多发病突然,表现为突发剧烈头痛,颈后部疼痛,并在短时间内陷入昏迷。而缓慢起病者临床分级较低。

3.2  影像学检查

    SaSAH的影像诊断,首选头部CT扫描。这是诊断SaSAH的基本检查,其敏感性近100%。发病57d 后,阴性率显著上升。由于脑疝风险很高,不推荐仅为确诊aSAH而对SaSAH患者行腰椎穿刺

    如果病情允许,SaSAH患者均需行病因学诊断。DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准,大约85%SaSAH患者能通过DSA发现颅内动脉瘤。高成像质量的CT血管成像(CTA)对颅内动脉瘤的诊断价值在新的指南中已得到肯定,除对微小动脉瘤(<3mm)的检出率尚不及3D DSA外,大多数情况下可替代DSA。如果CTA未能查出,建议尽快行DSA检查。不推荐MR血管成像(MRA)作为SaSAH患者的常规检查。

共识建议

     自发性SAH确诊首选CT扫描(高质量证据,强推荐);

     病情允许时,对自发性SAH 均应进行病因学检查,首选DSACTA(高质量证据,强推荐);

     首次造影阴性患者推荐发病后24周内再次行DSA检查(中等质量证据,强推荐)。

4  动脉瘤处理及预防再出血

4.1  动脉瘤的治疗

    动脉瘤一旦发生破裂出血,容易发生再次破裂出血(24h内再出血发生率为4.0%13.6%),发生再出血的患者,80%以上预后不良,并且再出血发生得越早,预后就越差。因此,对大多数破裂动脉瘤应尽早进行病因治疗,以降低再次破裂出血的风险。同时,由于蛛网膜下腔出血后的CVS脑水肿、脑肿胀,给外科开颅手术治疗增加难度,目前的临床治疗是早期进行外科或介入干预,有利于对出血造成的一系列继发性损伤进行治疗。

    动脉瘤的治疗方法有外科开颅夹闭及血管内介入栓塞两大类技术。在应用两种技术均成熟的单位,两种治疗方式的风险接近,但介入治疗动脉瘤复发率高于手术夹闭。针对某一个体患者是进行外科夹闭还是血管内介入,应依据患者病情和动脉瘤部位、形态的特点、治疗中心的技术能力等多因素考虑后制定。部分患者有严重基础疾病,或(和)动脉瘤本身构筑复杂,开颅夹闭和血管内介入治疗均无法实施,可以进行对症保守治疗。

共识建议

     对技术上同时适合开颅夹闭和血管内介入治疗两种方法的患者,推荐进行血管内介入治疗(高质量证据,强推荐);

     后循环动脉瘤;高龄(>70岁)、SaSAHHunt HessⅣ~Ⅴ级)以及处于CVS期患者,应优先考虑介入治疗(高质量证据,强推荐);

     脑实质内血肿量较大(>30ml)、严重颅内压(ICP)增高及大脑中动脉瘤患者,优先考虑选择手术夹闭清除血肿,同时根据手术情况,判断是否进行去骨瓣减压手术(中等质量证据,强推荐)。

4.2  抗纤维蛋白溶解药物治疗

止血药预防再出血的临床证据不足。如果早期不能对动脉瘤及时治疗,使用抗纤维蛋白溶解药物(如氨甲环酸或氨基己酸)可减少早期再出血的发生,但不能改善患者总体转归。不能对动脉瘤及时治疗,使用抗纤维蛋白溶解药物(如氨甲环酸或氨基己酸)可减少早期再出血的发生,但不能改善患者总体转归。

共识建议

    在动脉瘤处理前可以进行早期、短程的抗纤维蛋白溶解药物治疗(诊断后即开始,持续至处理动脉瘤时),不超过发病后72hh(低质量证据,弱推荐)。

4.3  血压控制

血压控制分为动脉瘤处理前和处理后两个阶段

在处理动脉瘤前,控制血压的目的是:降低高血压相关再出血的风险,减少低血压造成的缺血性损害

    在处理动脉瘤后,再破裂出血的风险显著降低,而脑水肿、ICP增高及CVS为临床主要问题,血压管理则要以保持脑组织灌注,防止缺血性损伤为目标。目前尚无最佳的血压控制目标值,一般应该参考患者发病前的基础血压来修正目标值,如高于基础血压的20%左右,避免低血压国内常用的静脉降压药物如乌拉地尔、尼卡地平等可以用于aSAH后急性高血压的控制。尼莫地平常用于预防CVS,也可引起部分患者血压下降,若同时使用多种降压药物,需要严密监测血压水平。

共识建议

     目前尚不明确能够降低动脉瘤再出血风险的最佳血压水平,动脉瘤处理前可将收缩压控制在140160mmHg(中等质量证据,强推荐);

     处理动脉瘤后,应参考患者的基础血压,合理调整目标值,避免低血压造成的脑缺血(低质量证据,弱推荐)。

4.4  癫痫的预防与控制

    aSAH后任何时候均可能出现癫痫发作,7%aSAH患者在发病时合并癫痫,另有10%的患者在数周内发生迟发性癫痫,总发病率约为20%。早期癫痫发作的危害主要是引起急性血压升高和动脉瘤破裂再出血;癫痫发作会引起ICP和脑血流量(CBF)的改变,加重脑水肿和CVS。对于是否预防性使用抗癫痫药物,尚有不同观点。

共识建议

     SaSAH后可以预防性使用抗癫痫药物,不推荐急性期后长期使用(低质量证据,弱推荐);

     对于动脉瘤破裂后出现明确癫痫发作患者,应给予抗癫痫治疗。但若癫痫无复发,应在36个月后停用抗癫痫药物(中等质量证据,强推荐);

     不推荐常规预防性使用苯妥英钠(极低质量证据,弱推荐)。

5  SaSAH的监护管理

5.1  基础生命体征监护及病情评估

5.1.1  基础护理:  ⑴安静卧床⑵抬高床头⑶镇静镇痛⑷留置尿管,监测尿量。⑸留置鼻胃管或鼻肠管,监测消化道出血、潴留状况,并给予肠内营养。⑹防治便秘⑺预防深静脉血栓

5.1.2  基础评估: 患者入院后,需了解完整的病史及进行全身体格检查,予以Hunt Hess分级、WFNS分级、格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分和Fisher分级

5.1.3  常规监护

5.2  神经系统专科监测

5.2.1  经颅多普勒超声(TCD)监测:  每日或隔日采用TCD检测颅内动脉流速、24h 血流速度变化情况以及颅内外动脉流速比,以提示ICP增高、CVS及脑灌注状态。

5.2.2  ICP监测

5.2.3  脑电监测

5.2.4  其他

5.3  呼吸系统管理

    SaSAH患者均需进行气道安全性评估及气道管理

5.3.1  气管插管或气管切开适应证:  GCS9分或Hunt Hess分级Ⅳ级和Ⅴ级的患者;⑵如果评估患者短期内难以清醒,在处理动脉瘤后早期气管切开可能对减轻肺部感染有益;⑶小部分患者在aSAH发病当时发生呼吸骤停,或危及生命的心律失常,需要急诊气管插管和人工辅助通气;⑷初不需要插管的患者在CVS 期病情恶化、意识水平下降时,也需要人工辅助通气。

5.3.2  呼吸系统常见并发症:  最常见的并发症包括肺水肿(心原性或神经原性)、肺炎、肺不张、吸入性肺炎。

    SaSAH患者肺部问题的处理应遵循肺部疾病治疗的一般原则,治疗方法包括立即气管插管及人工通气、充足给氧、呼气末正压、使用呋噻米以及其他减少心脏前负荷、减轻肺水肿的措施。

5.4  体温管理

共识建议

     建议定期监测体温,如果患者发热,需及时寻找病因和治疗感染。对SaSAH急性期患者,使用温度调节系统,将体温严格控制在正常范围是合理的(中等质量证据,强推荐);

     在发生CVS和迟发性脑缺血的高危期,应采用药物和(或)体表降温的方法,严格控制体温。治疗强度可依据发生脑缺血的危险程度调整(中等质量证据,强推荐);

     亚低温治疗目标温度选择和降温治疗的时程,均应根据ICP变化、CVS的监测等予以调整。一般目标温度为核心温度3235℃ ,降温时程为37d(低质量证据,弱推荐)。

5.5  镇痛、镇静治疗

5.6  血容量、电解质及血糖管理

5.6.1  血容量评

5.6.2  血容量管理的方

5.6.3  纠正贫血

5.6.4  电解质管

5.6.5  血糖控

共识建议

     容量管理的目的主要是预防和治疗迟发性脑缺血(DCI)(中等质量证据,强推荐);

     推荐应用临床评估与容量监测参数相结合的方法,确定容量管理目标(中等质量证据,强推荐);

     aSAH患者避免低血容量,不推荐预防性高血容量治疗(中等质量证据,强推荐);

     不推荐血液稀释疗法,建议将血红蛋白维持到>80g/L,或红细胞比容30%35%(中等质量证据,强推荐);

     目前最大限度减少继发脑损伤的血糖范围尚不确定,推荐血糖水平维持在810mmol/L,避免较低血糖水平(血糖<4.44mmol/L)(中等质量证据,强推荐)。

6  ICP控制

SaSAH患者均存在ICP增高的病理改变

6.1  ICP监测适应证

     GCS评分<9分; Hunt HessⅣ~Ⅴ级患者;⑶ Ⅲ级患者合并脑积水。如果尚未处理动脉瘤,需行控制性EVD引流,避免过度降低ICP,引起动脉瘤再破裂。

6.2  ICP的控制目标

    控制ICP的目的是:  防止ICP增高后颅内压力梯度差造成脑疝;防止ICP增高导致的继发性脑灌注压(CPP)下降,发生脑缺血损害。临床常以ICP/CPP为目标值。CPP维持在7090mmHg是理想的。处理动脉瘤前,ICP应维持在<20mmHg,但不必过低,以免脑脊液过度引流引起动脉瘤再破裂。处理动脉瘤后,可调整ICP目标值为510mmHg

6.3  ICP增高的治疗方

    一级:  床头抬高20°~30°头颈部中立位;导尿,防止尿潴留;保持气道通畅;镇痛,镇静;保持大便通畅;控制性脑室外引流。

    二级:  降颅压方法以药物治疗为主。可以应用甘露醇0.51.0g/kg、呋噻米、白蛋白。若以上药物无效,可使用高渗盐水。

    三级:  轻度中度的短时程过度换气,过度换气的目标值为PCO2 2832mmHg;亚低温疗法(核心温度:3235℃),去骨瓣减压手术。

7  CVS和迟发性脑缺血损伤的处理

7.1  CVS

    CVS是蛛网膜下膜下腔出血后引起的颅内动脉可逆性缩窄或收缩状态。

7.2  CVSDCI的监测和判定

    确定CVS目前仍以DSA为金标准,但由于其有创性,难以重复和实时检查,限制了这一技术作为CVS的首选检查手段,除非临床考虑对CVS进行血管内治疗干预

    TCD可以用于检测CVS的发生,与DSA相比,特异性较高而敏感性中等,其优点是无创性,可以反复、实时、连续检测。

    DCI的诊断需要结合CVS来进行判定,临床要排除脑积水、发热、癫痫和电解质紊乱等情况。客观证据则需要头部CTMRI灌注成像,有助于发现潜在的脑缺血。

7.3  CVS DCI的治疗

    DCI的治疗包括三个方面:血流动力学、药物及血管内干预。

7.3.1  血流动力学治

7.3.2  药物治

7.3.3  血管内治

共识建议

⑴ 推荐保持等容和正常循环血量以预防DCI,不推荐预防性使用高血容量(中等质量证据,强推荐);

⑵ 推荐应用尼莫地平、法舒地尔等药物治疗CVS高质量证据,强推荐);

⑶ 如果心脏功能允许,推荐对DCI患者进行诱导高血压治疗(低质量证据,弱推荐);

     症状性CVS患者,特别是药物治疗未能起效的患者,可行DSA检查,确定是否行脑血管成形术和(或)选择性动脉内扩张治疗(低质量证据,弱推荐)。

8  aSAH相关脑积水

    急性或亚急性脑积水引起ICP增高时,除常规处理外,通常在未出现脑疝的情况下,处理动脉瘤后,可选择控制性脑室外引流(EVD)。破裂动脉瘤确切处理后有相应临床表现的慢性脑积水患者,可根据患者具体状况,选择分流术(脑室腹腔分流术、腰大池腹腔分流术等)。

9  其他并发症的治疗

SAH可以引起心肌缺血,若这些病理改变严重时,会改变疾病进程,必须及时诊断和治疗。当血流动力学不稳定或心功能差时,监测心功能可能有益。特别是治疗CVS时,必须考虑心脏负荷与神经系统治疗目标的平衡。aSAH可诱发血液高凝状态,有可能诱发深静脉血栓和肺栓塞。建议对所有患者使用序贯加压装置,不建议处理动脉瘤前使用药物预防。处理动脉瘤后,可以根据情况考虑使用普通肝素或低分子肝素预防。

10  总结

    SaSAH是一种严重的以蛛网膜下腔出血启动,既造成脑组织原发性损伤、脑组织缺血、ICP增高、系统性并发症等,又可导致继发性病理改变的疾病,危重期长,病程迁延。SaSAH作为一个整体,其病情的异质性相当高,Ⅴ级与Ⅲ级患者的预后可有显著不同,即使采用最现代的治疗措施,仍然可能产生不良预后(包括死亡和重度残疾)。因此,许多临床干预抉择已不限于医学适应证和技术的实施,还要考虑患者家庭的经济能力,对不良预后的认知接受程度等社会伦理学因素。

    治疗SaSAH患者不仅面临诸多临床挑战,更需要神经外科、脑血管病介入、神经重症监护等多学科协作,将早期紧急处置、神经重症监护与治疗有机结合,才能降低病死率和致残率,改善患者的预后

[本资料由朱明恕主任医师根据《重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2015》编写]

(本共识刊登于《中国脑血管病杂志》2015年第4期。如欲全面详尽了解,请看全文)

          2015.5.11

 


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