第22期 药中四维之大黄

本草吧2018-04-30 09:18:19

22

引言:药中四维是我一直想做的一个话题,曾经在第3期讲过人参,详见:药中四维之人参,而其余三种药“大黄、熟地、附子”却因故一直搁笔,考虑到这几种药还是非常重要的,临床使用也较多,药性也比较有特点,决定还是再补充介绍,由于自己才疏学浅,主要还是借用大家的药性论述,末尾自己再稍作补充。

一、张廷模论大黄。

大黄属于攻下药(编者注:就是能够引起腹泻,或滑利大肠作用比较强的泄下药),具体的攻下药不多,书上就有四味药(编者注:大黄、芒硝、番泻叶、芦荟)。重点药就是第一味,大黄,过去也叫(读)dai黄,这个是一个蓼科植物。在草本植物里面,它个头比较大,叶片是相当大的,有的叶片可能就有四五十公分,茎有的也很长。比如说有的登山的人口渴了,茎是很酸的,尝一点,马上就能够生津止渴,好像吃了一种饮料一样的,就像乌梅饮料一样的,因为它的根茎也很粗,(是)在草本植物当中,大的根茎有二三十公分,那个直径很粗,颜色是金黄的。新鲜的时候(很黄),所以称为大黄或者(读)dai黄。书上它的植物来源有三种:掌叶大黄,唐古特大黄和药用大黄。前面两种大黄主要产在西北青海这一带,所以一般把它称为西大黄。一般认为这个泻下作用(是)比较好的,质量比较好。药用大黄呢是以四川为主产地,但其他地方也有,一般称为川大黄,或者南大黄,尤其称川大黄的比较多,质量可能稍次一点,现在都等同入药。这个大黄的同科同属里面有很多种,比如说除了这三种作为大黄用药以外,有的还有什么什么河套大黄,藏边大黄,还有十多二十个品种,但是那些不能作为大黄用。所以在上一个世纪的七十年代,那个时候不是很重视这个科学性,有的时候从事药材,经营的人跑到西藏的昌都地区去,看到处都是大黄,他说你们怎么不把大黄挖来卖,当地的说不作大黄。他说什么不作大黄,这就是大黄。他在当地收购很多,那是藏边大黄,结果全国很多地方都销售了这个大黄。服用了以后很多人肚子痛,就是不拉肚子,没有泻下作用,所以后来才发现品种不对。所以什么河套大黄、藏边大黄这类,外观和正品很一样。所以这是三个正品,只能是这三个入药的品种,不要乱用,其他大黄还有很多的同属的植物。

大黄在中药当中有很重要的地位。大黄在入药的时候,历代有不同的名称,因为大黄它是一个祛邪的要药,祛除了邪气,有利于保持人体正常的生理功能和阴阳平衡的正常状态。好像一个国家保卫安全的将军,所以古代就把大黄又称为将军。另外这个正品的大黄,新鲜的时候,这样切开,里面有一些彩色的花纹,比如说棕红色的。如果说表皮把它切开,有那种菱形的,网状的那种纹路,也是有花纹的。这个就像古代的那种丝绸,那种锦缎上的花纹。所以这个正品的大黄呢古时候又称为锦纹大黄。有的方剂书上没有大黄,就只有锦纹两个字,也是指的大黄。大黄在临床上有生用,有熟用,把它蒸熟,有炒(制)炭,有炒焦,有炒炭。用酒来制,有酒大黄,有生大黄,熟大黄,焦大黄,大黄炭。但是很多医生把将军的名称联系起来,生大黄就叫做生军,熟大黄叫熟军,酒大黄叫做酒军,焦大黄叫做焦军。

大黄的功效比较多,第一个功效攻下积滞。大黄是最常用最主要的一个苦寒攻下药,所以它在苦寒攻下方面,我们在概述这一节当中就讲了有三个方面的功效和相应的主治。第一个是泻下通便,大黄的攻下积滞里面其实包括了这个泻下通便,这个攻下也有泻下的意思,当然也可以分开来书写,就写它泻下通便,这个对于大黄来讲因为相对比较次要一些,所以我们没有把它单独的罗列出来。如果大黄作为一个泻下通便的药,它临床主治的就是一般的习惯性便秘。大黄对于习惯性便秘应该是一个有效的药物,但不是一个理想的药物。为什么说它是一个有效的药物?就是一般的习惯性便秘用比较小的剂量的大黄,就是我们一般用量的最小量,比如说3克左右,如果作为散剂吞服,或者作为汤剂或者泡服,泡服用开水来浸泡一下,一般在812个小时,可能都会引起通便,能够有效的缓解习惯性便秘,排便困难这个症状。所以它是一个有效的(药),就是它的疗效是可靠的。但是为什么说它不是一个理想的治疗习惯性便秘的药呢?根据中医药理论,认为大黄是一个苦燥的药,它有明显的燥性。习惯性便秘它需要服药的时间不是一次两次,因为经常需要服用,那经常服用以后可能排便越来越困难,大便越来越干燥。那么根据中药的理论呢,就是因为它苦燥伤津造成的。就用中药苦味这个理论来把它总结出来。现代的药理学研究,认为大黄它同时含有两类相反作用的化学成分,一类是能够引起泻下的蒽醌类的化学物质及其它的一些衍生物,这类是泻下的成分,能够明显的引起腹泻;但同时大黄又含了比较多的鞣质,这个鞣质是一个收敛性的成分,它对大肠的作用不但不能促进排便,反而影响排便,它有收敛止泻的这样一个作用。所以它同时含有两类作用相反的化学成分。由于蒽醌类的衍生物这一类的泻下成分,它发挥的泻下作用时间比较快,维持的时间也比较短;而鞣质类的这个化学成分它发挥收敛性的作用相对来讲要缓慢一些,维持的时间也要久一些。所以大黄作为一个泻下通便,治疗习惯性便秘(的药),随着使用的时间越长,里面所含鞣质产生的收敛作用表现得就越明显,所以常常容易引起继发性便秘。就是它在引起了泻下通便之后,马上的很快的会出现收敛性,引起便秘,这个继发性的便秘。所以习惯性便秘亦用之有效它是一个有效的药物,唯其苦燥之性易引起继发性便秘,故不宜常服。因为习惯性便秘的患者需要常服,经常的服用,所以它就不是一个理想的治疗习惯性便秘的药物。这个可能很多习惯性便秘的患者都深有体会,怎么服用大黄的制剂,这个病情不但不减轻,反而越服用便秘的现象越明显?李时珍在《本草纲目》里面也有这方面经验的记载,就李时珍记载他有一个亲戚,长期的习惯性便秘经常就用大黄来缓解便秘,最后用的时间久了以后排便非常困难,非常痛苦。痛苦到什么程度呢,就是说每一次大便的时候甚于生产,好像妇女分娩那样的痛苦,排大便。这是《本草纲目》李时珍的一个记载。所以后来他把它改用其他的不含鞣质的这一类的泻下药物,那么这个病情就缓解了。他改用,比如说用牵牛子来泻下通便,古今这个经验都是很多的,这方面应用。所以大黄作为一个攻下药,主要是把攻下作为一个手段,用于排除体内的很多有害的积滞。最常用的就是排除热积,所以大黄是治疗热积便秘或者热结便秘最重要的一个药。它既能够有比较强的泻下通便作用,又有良好的清热作用,所以是治疗热结便秘,出现了不但有便秘,腹中胀满或者疼痛,排便困难,而且往往有的有其他的热象,或者是高热或者是烦躁,有的没有发热,但是有心烦不安,或者舌苔比较黄厚这样的一些症状。大黄往往是治疗这种情况的主要的药物,当然还可以配伍其他的,比如说配伍芒硝我们后面要讲的,相须为用,共同来取长补短,来增强攻下热积的效果。也常常配伍一些行气的药,我们讲配伍的时候谈过,泻下药常常要和行气药,那比如说这个大黄、芒硝配伍厚朴、枳实,那么就(是)有名的大承气汤,张仲景的大承气汤,这个就是治疗热结便秘最重要的一个方剂。热结便秘有的患者同时兼有正气亏虚,比如说有的有阴虚,有的有血虚,在用大黄来泄热攻下的同时加上一些扶正的药物,补阴的,或者养血的也可以使用,攻补兼施。所以这个是用于热积或者热结便秘,也可以用于寒积。这类的患者不但有便秘,有的就是往往出现了胀满,没有热象,而且出现了有些寒象,比如冷痛这样的一些症状,舌质也比较淡。那从理论上来讲,这个寒积或者寒邪积滞,应该要用温下的药物,用温性的药物。但是在攻下药当中,它都是苦寒的,都是寒性的,相对来讲,大黄的作用强而且安全度又比较高,往往是通过配伍来去性存用,保留了它的泻下的作用,或者保留了攻下的作用,制约或者降低消除它的苦寒性质。那么一般就和一些温里药,如果有阳虚的还可以和温补阳气的药物配伍在一起,所以常常可以和附子、干姜这一些温阳或者温里的药,共同使整个方起一个温下的效果,所以用于体内的寒邪积滞,或者寒积便秘。那么它大黄也是可以用。另外比如说饮食积滞,在一些消食药还不能完全解决问题的时候,大黄少量的加在消食的方里面,它攻下积滞,排除了阻结在胃肠里面没有消化的饮食,那么就是清除了肠道有害的一些物质,很容易使消化功能恢复。这类患者有的时候出现泻下不爽,这个症状也会明显的改善。所以对饮食积滞在有的方里面也可以少量的加大黄来使用。比如说湿热积滞,那么主要是痢疾,和我们学过的黄连这些药,大黄也是经常配伍在一起。尤其是一些症状比较重的,现代医学称为中毒性的痢疾。不但里急后重,便下脓血,往往全身症状很典型,就是发热或者其他一些全身中毒的症状。这个时候使用大黄这一类的药,它可以通过泻下,排除大肠里面的致病的细菌和它的代谢的产物,避免体内吸收这些代谢的产物引起全身的这些中毒现象的发生,所以是治疗重症痢疾经常要在方里面加大黄的一个原因。所以很多体内的这样的一些积滞,都是用大黄来攻下积滞,往往能够收到明显的临床疗效。现代中西医结合治疗急腹症,很多急腹症所用的方,比如说治疗急性胆囊炎,常常用大柴胡汤,那么里面也是以大黄为很重要的一个药;比如说治疗胰腺炎的一个经验方——清胰汤,里面大黄也是主要的药物;治疗肠梗阻,这个加味的承气汤;治疗肠痈,急性的化脓性肠痈的大黄牡丹皮汤等等。治疗很多急腹症,大黄都是不可缺少的。它就是我们昨天讲过,这些急腹症它也是属于积滞,腑气不通,用大黄来泻下通腑,使它恢复六腑以通为用的生理功能。所以总的说来,大黄在攻下积滞这个功效相对应的应用是非常丰富的。所以这个结合到我们书上的那个应用一,基本的内容我们都作了一些很简单的介绍。当然它的应用还远不止这些,今后在临床学科里面学有关急腹症的一些内容的时候,学到的方剂还可以不断的补充,这里我们是作一个初步的了解。就是把大黄作为一个泻下的药物,它最重要的就在这个方面的应用。
       
第二个功效,泻火解毒。这个就类似于我们前面学的清热燥湿药当中的黄连、黄芩这一类的药。这个泻火和解毒是两个功效,泻火是清热泻火,清热泻火应该说是对温热病的气分热证,和脏腑杂病的一些气分热证的一种治疗作用,把它叫做清热泻火。这个和前面的含义是完全一样。大黄和黄芩这一类的药有相似的地方,它也能够清气分热,那么对于脏腑来讲,它能够清很多脏腑的(热),比如说能够清心热、清肝热、清胃热,这样一些脏腑是最主要的,这三脏。所以这个温热病如果说哪怕是在气分阶段,出现了热势很盛就是壮热,出现了神昏谵语,烦躁不安。那么这个时候,它既有脏腑热,又有壮热,就是气分热盛的时候,大黄在临床上往往就用它来清热泻火加泻下,就是我们昨天讲的清导实热。所以昨天也说了吴又可在《温疫论》当中讲,在这种情况用大黄不是为便秘而设,而是为热邪而设。这个时候主要用大黄来清导温毒热邪,不一定要有便秘这种患者,有便秘的当然更好,没有便秘的完全可以使用。所以随着大黄为主的一些复方的使用,这一类的急性感染病的患者可能壮热也会缓解,也就是说明显的退烧。其他比如说烦躁、神昏、谵语这些症状也有出现明显的好转。所以是一个有效的方法,也就是用釜底抽薪的方法,来治疗温热病的一些比较重的,热邪比较重的患者。对于一般的杂病当中的脏腑热证,大黄的应用也是很普遍的。那么我们今后学方剂学里面,比如说泻青丸,里面用大黄就是用于一般杂病当中的肝经火旺,肝经的实火,比如说出现了眩晕头痛,这样的一些典型症状的。比如说(有)一个泻胃汤,那么主要是用于胃热。其实泻心汤张仲景的也包括大黄清胃热在里面。甚至于有的比如说除了肝热、胃热,有的时候心经热盛的,用大黄和其他的清心热的黄连这一类的配伍,这个也是在古方里面常见的一种应用。所以一般的脏腑杂病当中的这些热证,把它作为一个清脏腑热的药,它表现在(用于)广泛的脏腑,类似于栀子,很多脏腑有热,几乎都可以配伍使用。所以这个是清热泻火,就是这个应用二,用于温热病的高热神昏,或脏腑火热上炎的各种病证。这个脏腑就包括了心,包括了肝或者脾胃为主,其他的脏腑比如说胆热、大肠热,什么其他部位也是能用的。
       
另外第三个功效就是解毒,也就是清热解毒。这个清热解毒也类似于前面学过的清热解毒药,它除了可以用于温热病,也有清热解毒因素在里面。常常用于治疗热毒引起的疮痈肿痛和烧伤、烫伤。大黄用于热毒的疮痈肿痛可以内服,也可以外敷。局部外敷消散疮肿的作用也很明显,既可以治疗外痈,也可以治疗内痈。比如说刚才讲的大黄牡丹皮汤,治疗的就是内痈,肠痈——急性的化脓性的阑尾炎,常常使用含有大黄的制剂,是治疗内痈的。外痈几乎都可以(用),单用也行,把它捣烂了以后敷在局部,这个烧烫伤有类似于热毒的一些临床表现,比如说局部的红肿疼痛,这样的一些症状,所以这个大黄往往把它加工成很细的粉末,用香油调匀了以后把它涂擦在局部,对于一些比较轻度的,比如说一二度的这样的一些烧伤范围比较小的,效果也是非常的好,一般民间都喜欢使用。当然如果说比如说深度的大面积的烧伤,不管什么药可能局部涂敷都不是一个理想的方法,所以我们这里要强调,它用于烧烫伤虽然效果好,一般这个范围不是很大,小面积的,而且烧伤的程度也是比较轻的,一度最多二度或者浅二度。那个三度烧伤那些当然就要采取综合的治疗措施,不能单纯的用大黄的粉末这样子来涂擦,可能就会引起轰动一些不好的后果,比如对肝脏的影响,然后容易感染这样的一些情况都很容易发生。所以这个泻火解毒就是包括了两个功效,二和三。
       
第四个功效呢,凉血止血。大黄既是一个清热凉血药,不但作用在气分。它清热泻火,不但作用在气分,而且也作用于血分,就是气血兼治的一个药物。对血分它可以表现出清热凉血的(作用),所以这个温热病如果热入营血以后,有的用大黄不完全是用来泻下,与它的凉血还有一定的相关性。同时大黄又是一个止血药,所以称为凉血止血。这两个应该是并列的功效,也不完全是因果,比如说我们前面学过的一些清热凉血药,比如说牡丹皮、赤芍药,或者玄参,这些药有清热凉血作用,但是它没有直接的止血作用,所以我们就叫它清热凉血。当然通过清热凉血,对于用于血热妄行的出血证,它有间接的缓解出血的效果。但是这和中药定功效的原则是不吻合的,中药的功效我们前面讲总论的时候就提过,是一个直接作用。间接的效果必须和直接作用联系在一起,它才能够成为一种功效。如果把止血和凉血放在一起是一种因果关系,它也是可以通过清热凉血有利于止血,或者间接的收到一定的止血的效果。但是对于一般的凉血止血药来讲,在中药学里面和治法学上是有所区别,把它完全作为一种因果关系来对待,那是在中医治法里面比较强调,因为治病求本。从中药来说,更讲究的它是直接的一些具有的基本作用。所以这种凉血止血包括前面的黄芩、栀子,什么马齿苋、贯众等等,它们的(清热)凉血(止血)就是包括了清热凉血和直接的止血作用,所以它又有止血的作用。这一点必须肯定,又是一个止血药。那么大黄的这个止血作用,在很长的时间,在中药书上都没有把它明确的提出来,所以在应用当中都谈到了可以用于血热妄行的出血证,但是功效里面就说它清热凉血,没有止血二字。这个现象由来已久,不是现在才形成,这个在清末民国初年,有一个很有名的医药学家叫做唐容川,是四川彭州的近代的很有名的一个(医家),也是个临床医家,在本草学上也有很大的贡献,比如他作(的)《本草问答》这一类(书),都是质量比较高的。他作了一本专著叫做《血证论》。这个《血证论》是专门讨论出血病证的一些发病机理和治疗方法,和收载一些有效的治疗方的一本专著。《血证论》就是讨论出血证的一个专著。在《血证论》当中,唐容川就提到了,大黄有良好的止血作用。就说今人不知,惜哉,就是说现在的人没有把大黄的止血作用加以肯定,这个太可惜了。所以他的观点就是对于大黄的止血作用,必须要加以高度的重视,要加以肯定。尤其是近年来,大黄在治疗一些出血证尤其是在上消化道的出血,所以在临床当中很多医生使用,所得出的统一的意见,就是大黄是一个治疗出血很有潜在优势的一个良药。尤其是对于上消化道的出血,效果比其他的出血更好。这个也是属于它苦降,主要作用在脾胃大肠,它的作用部位也是完全吻合的。所以不管从古代文献的记载,当代临床医生的经验和药效学的研究,它都有直接的止血作用。所以我们的教材上就提到了它的止血,这个也是可能和已有的一些中药教材有区别的一个地方。明确提出了止血作用,这一点是完全成立的,所以把大黄经常用于很多的出血证。比如说在一些古方里面,什么十灰散,是《十药神书》里面治疗出血证很常用的一个方,里面也有大黄。作为十灰散,其实是把十味药都炒炭了以后使用,当然一方面是增强止血作用,但是另外一方面也是为了扩大临床应用范围。如果像大黄这一类的清热药又能止血的,如果生的时候用,它不是没有止血(作用),也能够止血,但是它就更适合于血热妄行,要热盛的更加适合。但是有的出血证热象不重,或者有的热象不是很明显,大黄炒炭以后它的苦寒清热的作用降低了,就包括十灰散这一类的方。十灰散主要是治疗肺结核出血,肺痨出血为主的,这种可能真正的有实热的也不是很多。所以他把它炒炭,不是完全制成灰,这个十灰实际上就是炒炭使用的意思。以后在方剂学里面也是会碰到的这样一个方,就包括泻心汤里面用大黄、黄芩这些(药),它不单纯的是清胃热,清中焦的热,也包括了泻火止血,也可以用于出血证。所以现在的国家批的一个新药当中,有一种药叫血宁冲剂,那血宁冲剂其实就是由泻心汤制成的,就是由大黄、黄芩这些药为主,还有黄连。所以从古到今,大黄都在用于这一类的出血证,只不过生用可能热盛的时候更加对证,如果热不很盛或者热象不明显,那么炒炭以后它扩大了临床应用范围,当然止血作用也有所增强。所以经常用于出血证用大黄炭,或者焦大黄就是这样的原因。
       
那么应该算第六个功效了,活血祛瘀或者活血化瘀。大黄入血分又表现出它是一个活血的药,临床上对应的就可以用于多种瘀血证。比如说妇科的瘀血证,就是痛经,瘀血引起的月经后期,量少,包括产后的瘀血,也可以使用。当然也用于癥瘕痞块,治疗腹腔内的瘀血的积块。以后学这一类的方用大黄就是作为活血化瘀药来使用的,那么在活血化瘀的时候大黄常常酒炒,用酒制了以后它的活血作用增强,所以清热的作用也减弱了,泻下的作用减弱了。如果说瘀血证没有明显的热象,所以这个酒炒的大黄就更加适合。
       
最后一个功效就是清泄湿热。它对湿热病证也是一个很有效的药。因为它也是一个苦燥的药,类似于前面三黄那一类的清热燥湿药,只不过大黄微微有一点利尿作用,所以回避了清热燥湿,所以认为大黄是一个清热燥湿药,其实并不是一个错误,基本上是可以的。但是为了强调,从另外一个角度,它像栀子一样有那么一点利尿的一种现象,所以有的叫清泄湿热,有的叫清利湿热。习惯上大黄把它说成清泄湿热的更普遍,我们还是沿用普遍的这种(说法),不去改变它。它对应的就是湿热病证,我们前面说攻下积滞,它可以治疗湿热痢疾,其实与它的清泄湿热也是相关的。除了湿热泄利以外,最多的就治疗湿热黄疸和湿热淋证。湿热黄疸大量的是出现在比如说传染性的黄疸性的肝炎或者其他的一些肝胆疾病,如果肝胆湿热很重的时候,湿热熏蒸,胆汁外溢,就泛溢于肌肤,那么就出现了皮肤爪甲巩膜,眼里面的巩膜发黄,这个不管中医西医都叫做黄疸。它的病因是因为肝胆的湿热内盛而引起的,就需要清利湿热来利胆退黄。治疗湿热黄疸最有名的方就是张仲景的茵陈蒿汤,茵陈蒿汤就是三味药,后面我们要学的,利湿退黄的茵陈蒿作为主要的药,然后我们前面学过的栀子也是治疗湿热病证包括湿热黄疸在内很重要的一个药,第三味药就是大黄。大黄在这个茵陈蒿汤当中,这个也是明代有名的温病学家吴又可在《温疫论》当中也说过,在这个茵陈蒿汤里面,他说这个茵陈蒿为治疗黄疸之专药,主要就是治疗湿热黄疸最重要的一个药物,后面我们要学的,设去大黄,假设在这个方里面,茵陈蒿汤把大黄这个药去掉,则鲜有效矣,那么治疗湿热黄疸的疗效就大打折扣。鲜有效矣,就很少收得到应有的疗效。所以说他认为大黄在茵陈蒿汤当中,不是针对便秘的,如果说湿热黄疸的患者有便秘,当然它也可以针对,没有便秘完全可以使用。所以在临床上用茵陈蒿汤来治疗湿热黄疸的时候,不考虑这个患者是不是大便秘结不通,而且很多湿热黄疸的患者那个大便是溏薄的,而且那个大便的颜色很淡,淡黄的,那是一个临床的一个特殊的表现。经常在临床上有的大便溏泻,湿热黄疸,用了茵陈蒿汤,而且里面的大黄的用量还比较重,随着药物的服用,他腹泻不但不加重,反而大便成形了,黄疸减轻了。所以在这个茵陈蒿汤当中的大黄不是针对便秘的,它是针对肝胆的湿热的,用它来清利湿热。所以它是茵陈蒿汤当中的很重要的一个作用。当代的一些药理学家也做过这方面的研究,在做试验的时候,就是茵陈蒿汤当中有大黄没有大黄完全不一样。但是单独的做大黄呢,很多药效又不具有。所以最后他们就提出了这样一个词汇,就说在茵陈蒿汤当中的大黄起一个什么作用呢?起一个好像化学反应当中的那个催化剂,起一个触媒的作用。接触的触,这个媒体的媒。好像是治疗湿热黄疸在茵陈蒿汤里面是一个触媒,它能够加强全方的作用,但它本身这方面,比如说它利胆这些作用不是很强,但是加进去了大不一样,退黄的效果。所以临床上对于湿热黄疸,可以说大黄是几乎都要使用的一个药物。另外湿热淋证,我们前面讲过,后面还要专门讲湿热淋证,大黄也是经常用,比如说八正散,治疗湿热淋证常用的一个方。八正散八味药等量使用,其中有一味就是大黄,它改变小便淋涩疼痛,这样的一些湿热淋证的症状。所以大黄的功效非常多,所对应的应用也相应的比较多。它的内容就非常充实,非常丰富,所以我们记忆起来就有一定的困难。所以对大黄这个重要的药物记它的功效的时候,我们就要认真,它涉及了我们书上20个字,实际上至少是七种功效。把功效记住了,对应的病证相应来说就容易掌握一些。然后大黄在用法用量当中,也有一些需要特殊的加以理解和记忆的内容。在用法里面主要就是大黄的炮制品,如果要把大黄作为一个攻下药,要清热攻下或者清导实热,一般都要用生大黄。为了确保它泻下的强度,这个大黄不但要生用,而且往往在有些处方里面要后下,甚至不煎煮,用开水来泡了以后来冲服。因为大黄的泻下成分不耐高热,在高热的过程当中它就分解破坏,那么这个泻下的强度就受到了影响。所以要保存它泻下的效力,一个是用生品,生的时候往往还不应当先煎,不应当久煎,在很多方里面它都要后下,甚至不入煎剂,把它直接用开水来泡,泡了以后来冲服,或者称为泡服,这是生大黄。那么熟大黄,它的苦寒清降的性质在蒸制的过程当中也是受到了制约,就是我们前面说的通过炮制改变了升降浮沉的趋向,影响了升降浮沉的趋向,那么它的沉降的趋向性减弱了,所以这种熟大黄常常可以治疗上焦的一些热证。比如说凉膈散,我们今后学的治疗中上焦这样的一些有热的病证,我们可以用熟大黄。酒大黄因为酒本身就能通利血脉,所以用来活血化瘀我们刚才讲常常用酒大黄。大黄炭或者焦大黄主要是用于出血证,一方面是增强止血的效果,另一方面还可以扩大对于出血证应用的范围。使用当中,虚证不能用,当然它本身就治疗里实证的,这个都是属于普通的,不特殊,一般的属于共性。孕妇忌用,这个泻下药,攻下药和峻下药,也是属于共性的,我们上次在讲概述当中,这个妇女月经期往往会月经量增加或者出现其他一些不良反应,这个也是属于普遍规律。对于攻下药和峻下药这都没有特殊性。(或)稍稍有一点特殊的,当然其实其他的泻下药也是如此,只是不如大黄这么强调。哺乳期的妇女要慎用,这是什么原因呢?因为大黄的泻下成分就是这个蒽醌类的衍生物很容易进入乳腺,在乳汁当中它有相当高的浓度。如果说授乳的乳母,服用了大黄的制剂,她的乳汁里面也有泻下的成分,婴幼儿如果吃了母乳以后那就无辜受牵连,也会产生腹泻,而且敏感很高,很少量的会引起很明显的腹泻。所以在授乳期不要用。另外在临床上使用大黄有两点供同学们参考,第一个是大黄服用了以后,因为大黄它的颜色黄色很深,它这个大黄的色素主要是通过小便排出体外,所以服用了大黄制剂的患者,小便的颜色会明显的出现异常。根据小便的酸性的强弱不同,有的可能出现了棕红色,或者棕色,这样的很深的,有的甚至咖啡色。可能有的患者不知道,以为自己又出现了什么新的毛病了,这小便的颜色怎么异常?所以很紧张。所以凡是处方里面有大黄而且这个大黄的量比较大,而且生大黄的时候,那就要先给患者讲清楚,可能服用了以后你小便的颜色会很深。比如说出现棕红色这一类,那是一个正常的反应,那是它的大黄的色素通过小便排出的一种现象,不要紧张。不然他会到医院来马上再来找医生,你还得跟他讲清楚,所以先就告知他。另外大黄的色素除了通过小便排泄以外,还能够通过汗腺,所以服用了比较大一点量的大黄的患者出汗的时候,这个汗的颜色也会是黄色的。尤其是夏天天气比较热,如果穿一个很白的比如说衬衫,或者这样子T恤衫这一类的,尤其是腋下经常出现黄染,染黄了,有的患者也很紧张,怎么我这个出的汗都会是黄的?是不是也是什么一个很糟糕的病,这个也要清楚的告诉患者。这就是我们在临床上如果使用大黄的时候,最好像这样的一些预先就告知,避免不必要的给患者带来一些恐惧。前面这些内容就是大黄的主要内容,其实这个是大黄很简单的一些内容。因为它本身这个药重要,所以我们还占用了相当长的时间,还不可能详细的展开来介绍。总之一句话,大黄虽然是个泻下药,临床应用的机会非常多,能够对很多比较重危的病证,其实它都能够起到积极的治疗效果。所以我们这方面如果掌握得比较好的话,就能够发挥大黄的疗效。但是大黄也有一些不良反应,长期使用也不好,这是要注意的。这是攻下药的第一味药。

二、张锡纯论大黄

大黄味苦,气香味凉,能入血分,破一切淤血。为其气香,故兼入气分,少用之亦能调气,治气郁作疼。其力沉而不浮,以攻决为用,下一切癓瘕。能开心下热痰以愈疯狂,降肠胃热实以通燥结,其香窜透窍之力又兼利小便(大黄之色服后入小便,其利小便可知)。性虽趋下而又善清在上之热,故目疼齿疼,用之皆为要药。又善解疮疮热毒,以治疔毒尤为特效之药(疗毒甚剧,他药不效者,当重用大黄以通其大便自愈)。其性能降胃热,并能引胃气下行,故善止吐衄。仲景治吐血衄血有泻心汤,大黄与黄连、黄芩并用。《本经》谓其能“推陈致新”,因有黄良之名。仲景治血痹虚劳,有大黄螫虫丸,有百劳丸,方中皆用大黄,是真能深悟“推陈致新”之旨者也。

按:《金匮》泻心汤,诚为治吐血衄血良方,惟脉象有实热者宜之。若脉象微似有热者,愚恒用大黄三钱,煎汤送服赤石脂细末四五钱。若脉象分毫无热,且心中不觉热者,愚恒用大黄细末、肉桂细末各六七分,用开水送服即愈。

凡气味俱厚之药,皆忌久煎,而大黄尤甚,且其质经水泡即软,煎一两沸药力皆出,与他药同煎宜后入,若单用之开水浸服即可,若轧作散服之,一钱之力可抵煎汤者四钱。

大黄之力虽猛,然有病则病当之,恒有多用不妨者。是以治癫狂其脉实者,可用至二两,治疔毒之毒热甚者,亦可用至两许。盖用药以胜病为准,不如此则不能胜病,不得不放胆多用也。

三、章次公论大黄

本品为攻下要药,所含之成分,药理之分析,吾人虽远不如西籍之精祥,但根据积验方剂疗疾病,视西医未必有愧。譬如:大黄因含有鞣酸收敛之故,故习惯性便秘虽连服有效,废药则病复作,有此流弊,则西医号单独用之所致。国医用大黄通便,即至和平之脾约麻仁丸,亦用他药与之配合,故麻仁丸无流弊。国医治疗在方效,此等即足以表现一端,然国医用大黄之胜人之处,则尤不止此。阳明病肠有燥屎,热度高张,粪毒由血流之吸收,上侵脑府,其人昏愦诞妄,此时宜大黄与枳实、厚朴同用,以去其燥屎。就中主要大黄,为植物性泻剂,佐药芒硝,盐类性泻剂,但徒恃大黄,则肠管虽蠕动亢进,然缺乏水分之燥屎,因胶结难下,必以芒硝之溶解液,使燥屎稀释之际,适值大黄之鼓动,则燥屎自下,而诱发之诸种症状,亦一时除去矣。大黄与附子同用,是为温下法,其用甚多,尝见苦力者生冷油腻滞肠间,其人神疲面黄,脉迟苔诟,附子大黄汤为的对之方。《千金》温脾饮亦可应用。

其有阴寒痼冷,凝阻下焦,成痞成痃,更非附子大黄温通之不可。衰老者大便燥难,少腹作胀,其人脉细,手微厥冷,专任大黄之峻攻,恐非衰老者所能胜,则亦以与附子同用为宜。用附子,所以振起周身机能之沉衰,且大黄伍附子,其攻下之力恒能倍增,则以附子能兴奋肠之机能,助大黄以排去积滞,故大黄附子同用,高年与阴证最为的当。生地汁磨大黄内服,则治血分有热,口臭唇绽,或齿缝出血者,良法也。大黄可应用于吐血证,若病者吐血盈碗,潮涌而至,古人谓大黄苦寒折热,故用之也。持此说者为明李中梓,其辞曰“予于诸血证之始,率以大黄、桃仁、红花行血破淤之剂,折其锐气,而后区别之。虽获中病,然犹不得所以然也。后遇四明故人苏伊举,论诸家之术,伊举曰:吾乡有善医者,每治失血妄行,必以快药下之。或问失血复下,虚何以当?则曰:血既妄行,迷失故道,若不去蓄利淤,则以妄为常,曷以御之,且去者自去,生者自生,何虚之有。按大黄治吐血证,确所以奏效之理由,则因植物性下剂有诱导之作用故也。凡吐血盈碗,则上部必有炎症或充血等因,大黄亦可亢进肠之蠕动,使腹腔脏器充血,因此可以减少身体其他部分因炎症或充血之血量,一转移间,吐血自止,故吐血服大黄有效也。吾师拙曹先生,好以大黄治脑膜炎,其理由以为西医之脑膜炎,即仲景阳明篇目中不了了睛不和急下之宜大承气汤之证,余亦曾如先生之教,以大黄、黄连、黄芩、芒硝、地黄、龙胆草治脑膜炎而效,后乃思及,亦诱导之效也。大黄与白芍同用,治下利与痢均妙,盖大黄作用于肠,为刺激之蠕动,时有腹痛之弊,协白芍之和缓,则疼痛较少也。拙曹先生又好以大承气汤治中风不语,其标准为脉洪大而劲,此则西医以下剂治脑出血,使下部充血,同一理由。目疾红赤,大便闭结,大黄亦有效,古以为苦寒折热者,亦诱导之效也。大黄能引起下部充血,故配丹皮、赤芍、桃仁、红花,作通经之用。大黄内服,可治淋浊,民间有将军蛋方,其方以大黄末纳蛋内,蒸熟食之,熟大黄较生大黄攻下之力相差甚远,但用于赤痢则甚相宜,老年便秘亦佳。

【编者按】很多人对使用大黄都心存顾虑,认为泻利作用太强,易伤正气。实际上大黄的功效非常多,不仅仅有攻下泄泻的作用,同时还有清热泻火,导滞止血化瘀等多种功能,大黄能成为四维之一,是有其内在原因的。按药典规定,大黄内服剂量为3-15克,近代医学泰斗张锡纯提到,“以治癫狂其脉实者,可用至二两”,已经远超过规定的剂量。而他曾举过一个治疗阳毒的例子,大黄已用到10斤的剂量,虽属个案,但确实令人叹为观止。

但大黄由于药力较为峻猛,一般多用于实证热证,多般配伍使用,这些都是需要临床使用时加以判断和注意的。

此外,大黄不宜入剪剂,久煎则药力丧失。曾听自己的老师在授课时讲,大黄一般可以直接用温水泡开服用。这也是需要注意的一个地方。

【编者注】

唐古特大黄(Rheum tanguticum Maxim. ex.Balf),也称鸡爪大黄。极似掌叶大黄,但本变种的叶片深裂,裂片通常窄长,呈三角状披针形或窄线形,具体见下图。

(上图,鸡爪大黄 拍摄者:吴玉虎 2015/8/7 ,青海

掌叶大黄(Rheum palmatum L.

(上图,掌叶大黄,拍摄者:刘军  2011/7/12 ,西藏自治区 昌都地区 左贡县 如美 

【另注】本文摘录自《张廷模临床中药学讲稿》张锡纯《医学衷中参西录》和章次公《药物学》,有部分删节。

用药有风险,临床遵医嘱,切记,切记!

【版权声明】本期图片引自网络,相关版权归原作者所有。


你的关注很重要,让我们共同见证成长,长按二维码或公众号搜索“本草吧”即可关注本吧。


Copyright © 全国鼻炎治疗交流组@2017