郁证的五行论治

中医书友会2018-10-10 12:18:37

中医书友会第642

每天一期,陪伴中医人成长


作者/孙培林 ⊙ 编辑/王超


导读其实,我们身边患抑郁症的人不在少数,本文从分别从五脏是如何致郁的角度,谈了病机、方药和针灸治法,小编读完再次深切地感受到,“辨证论治”就是中医治病的核心原则。




郁证的五行论治


郁证,又称为抑郁症,忧郁症,是在日常实践中遇到的常见的疾病之一。郁证的临床症状有多种多样,其病因病机也十分复杂。证轻见闷闷不乐,郁而寡欢,证重至到狂躁杀人。在高压状况之下,郁证可以加重病情,突然使得疾病向险恶方向发展,而且速度之快,常常超出医生、家属和朋友的想象。国内近来几位高官就是在常人看来一切相对正常,而突然发生意外。所以,提前介入,积极到位的中西药治疗,心理辅导,家属帮助,都是有助于患者的健康恢复。


一般来讲,中医药最常规的治疗方法是解决肝气的郁结。但是,临床上也发现如果仅仅从理气、疏肝、解郁入手治疗,大多效果不尽人意。比如,在西方国家常见的慢性疲劳综合证以及肥胖病证的病人中,如果仅仅局限于这些疏肝手段,可以说根本起不到治疗效果。那么,为什么有的解郁中药针灸治疗效果很好,而有些较差呢,其实,这里有一个五脏五行辨证的内涵问题。大凡那些心气不足,或者心阳不振的病人,对自己和对未来丧失信心,他们会更加轻易选择极端的了断方式,这就恰恰印证了中医心主神明的理论及其实践指导价值。


郁证正是由于复杂的病因病机导致,它的治疗就自然不能仅仅依赖理气、疏肝、解郁,需要通过一个综合手段的治疗,包括心理治疗配合药物治疗等手段。当治疗基于五行理论出发, 不仅可以比较全面地理解郁证发生的基本病因、病理,而且还可以有助于选方用药和针灸辨证治疗,事半功倍,何乐不为?


一、病名释义



造字本义:多思多虑,放心不下。




造字本义:思虑重重,步履沉重。







清代陈昌治刻本『说文解字』将“郁” 归入【卷六】【林部】,意为“木丛生者”。


郁:造字本义是一个名词,义即富足之境,引申为郁浊困滞,包括聚集、积聚、积压,再引申为郁而不转,包括沉滞的、凝滞的和不畅的。


郁,气也。——《尔雅 • 释言》


郁,愁思也。——《正字通 • 囗部》


郁,怨恨。《吕氏春秋•仲夏纪•侈乐》


怫: fú


说文解字:“怫,郁也。”即滞留、郁结之意。


《黄帝内经素问·卷二十一·六元正纪大论》:“其病气怫于上。”清·全祖望·重浚鄞三喉水道议:“久在湖中,则水性怫而不畅。”


异体字: 通“悖”,怫逆,郁而上逆。


怫然:忿怒、生气的样子


怫郁:a.愤懑;b.心情不舒畅


从以上该病名的造字本义来看,就明显可以发现祖先在创造这个病名时确实非常准确,仅仅一个字就将该病的基本病机以及潜在的治则和治法描述得淋漓致尽。可见,有的学者参照《中医证候鉴别诊断学》和《中医证候诊疗规范》,直接将郁证归类 “肝郁”,其实这样的分类方法是值得商榷的,最起码说偏颇而不够完备。


证:


证,与症不同,它是一系列症状的有机组合,不仅仅是描述了患者本身的主诉和不适,更重要的是反映出一系列患者的体征,以及这些看来毫不相关的症状之间的内在的根本联系并可以预示疾病的发展方向和预后,为中医药治疗提供理论基础和实践标准。郁证就是围绕忧郁而发生的一系列症状。中医可以通过观察收集这些症状而得出诊断和指导治疗。


回过头来看看英语中那个郁证的词为 depression 。这个词给人直观的印象就是压抑和消沉,根本不能像中医所用的这个专业词汇而折射出该病的基本病机,所以,也反映不出其治则和治法。


二、病因病机


所愿不遂、精神紧张、遭遇不幸、家庭不睦、七情过极、营养不良、体质虚弱,疾病缠绕等,导致肝失所养,气机不畅,郁结而成气郁, 最终累及五脏,气血津液运行受阻,进而发生胀满和愤怒等一系列症状。


肝木气郁:肝主疏泄,喜条达而恶抑郁,肝为藏血之脏,体阴而用阳。必须承认,肝气郁结是郁证的基本初起病机,但不是根本病机。郁证的根本病机如果仅仅是肝气郁结,那么,小小的一张逍遥散,或者配以太冲和内关等穴位就可以将郁证完美解决了。但是,临床上这张方子起到的治疗作用还是十分有限的,问题就在于郁证最基本的病机不单单是一个肝气郁结,而是一个综合的病机。


一个简单的问题是为什么在同样精神压力条件和不良外部环境之下,有的病人得了郁证,而有的人却处置泰然,没有得病?比如,在一个大学、一个班级上课学习的学生中,为何有个别学生得了郁证,而其他学生没有。肝失疏泄的真正原因在哪里?如果只是着眼于肝失疏泄,没有分析更深层的内涵,没有放眼五行学说,那就有可能会陷入按图索骥的困境。


为何肝失疏泄,根据五行学说,大致可以分为如下类型:


金失克木


肺为华盖,五行属金,生理上主一身之气。在谈到气的运行时,人们往往十分重视肝主气,而忽略了肺主气一说。其实古人在谈到肺主气时并没有完全局限于肺主呼吸之气,还包含了主一身之气和调达之气。肺宣降与肝主疏泄其实是描述气机升降的一个重要环节,两者缺一不可。宣降是为了疏泄更加畅通,而疏泄的功能的完备为进一步宣降奠定了基础。而且,肺的宣降是起主导作用的。如果这个生理平衡失调,肺失宣降,那么,肝的疏泄也就失去了其引导保障,即肝木缺乏了肺金的克约,疏泄不及或者太过,首先引发的就是肝气郁结不畅的郁证。既然是气机不畅,肝气郁结,辛散和酸柔之法实属适当治则,冀拟调理肝肺,佐金平木,以复金木之常。


肝木生火


肝为柔脏,五行属木,为生火之源。由于这个根本原因,加上气为阳,郁结之久便会生热生火,也就是所谓的肝木生火。在临床上往往可以见到当一个病人抑郁较久时,出现的面红头痛,烦躁易怒,多动不安,失眠易醒,心悸多梦,舌红苔黄,脉弦而数。如果火旺日久,耗津伤液,阴亏火旺就是另外一个虚实夹杂证的阶段了。


如果是实火上炎,在治疗手段上,辛散之法已经失去意义,反而火上浇油,因为,毕竟大量辛散之品有升散实火之虞,而主选苦寒折降之品实为当务之急。如兼杂阴虚火旺,或者是津液不足,养阴润燥之法也当掺杂其中。


肝木犯脾


五行之中,肝木克脾。这个克制关系主要是表现于肝木辅助脾土在运化过程中充分发挥其生理功能而不至于积湿生痰,或者生化乏力,气血不足。但是,这个前提是肝木一定是在一个生理状态下,疏泄有度,气机条畅。一旦这一协调被打破,肝木受伤,气机不畅,就会导致肝木犯脾这一病理结果。张仲景之“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之;中工不晓其传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也”的古训就是印证这一病理变化和治疗手段。完全符合早在《黄帝内经》中就已提出的“圣人不治已病,治未病,不治已乱,治未乱”的预防和治疗原则。临床上,当肝失疏泄,最常见的并不是肝木生火,心火上炎,而是肝木犯脾,出现烦躁易怒,头痛项强,腹胀腹痛,肠鸣腹泻,泻后痛减,肌肉酸楚,苔薄白,脉弦滑等。


水不涵木


肝肾同源,同居下焦,而在五行之中,肝木在发挥其生理功能时,需要肾水滋涵,犹如参天大树深深植根于地下,不断吸收足够水分,使得枝繁叶茂,郁郁葱葱。如果素体虚弱,旧疾不愈,饮食不当,年老失养,等等,进而肾水不足,木失涵养,肝气郁结,也会导致郁证的发生。这也是更年期妇女常常见到郁证的常见病因病机之一。治拟滋补肝肾之阴,养肝柔肝,理气解郁。


肝木失养


肝为柔脏,藏血主筋,其华在爪。在生理上,肝主疏泄功能的完成需要建立在肝木藏有足够精血的前提之下。如果这一基本生理得不到充分保障,肝主疏泄也就无皮之毛,气机条达也就是一句空话。临床上,有的时候的郁证往往就是在这样一个特殊的病理状态下发生的。过渡劳倦、饮食营养不当、失血亡血、肿瘤手术、慢性疾病、素体虚弱,年高和生育过多等等因素,都是导致肝血不足的重要原因。其中,脾虚失运和脾不统血更是常见的肝木失养的病机。五行之中脾居中焦,寄旺于四季。但是,一旦脾失健运或者脾不统血,肝失所养,肝主疏泄的生理功能就自然会受到影响,气机不畅,郁证便可发生。


子盗母气


五行之中,肝属木,为生火之源,肝气郁结之久便会生热生火。但是,这是问题的一个方面,而不能忽略问题的另一个方面,那就是子盗母气。


心为君主之官,五行属火,火性上炎,给人生发向上的动力和希望。可是,一旦这个生理之火不足,无论是何种原因,不仅可以导致心不藏神,情志不稳,而且还会导致子盗母气,即心火不足,累及肝木。


在欧洲的北部地区,当冬天的季节,当地的居民患有郁证的病人相对于欧洲其它国家的人来说较多,其中一个重要的原因就是冬天当地比较寒冷,光照严重不足,加上室内采光和灯照不够,和当地人相对不善交流,人与人之间保持距离感,造成了心阳不足,子盗母气,肝失疏泄,郁证进而发生。


比如,我去过的一个国家是挪威。当地的富庶和人均文化程度是整个欧洲前列的。可是,这个国家的五分之一的人口在他们的一生中曾经患有过郁证,这个数字是相当大的。当地政府和神经科专家经过调查,得出结论是生存压力过大。其实,按照中医的五行学说,这个现象就是子盗母气的具体表现。这类病人的普遍表现在于缺乏信心、激情和动力,懒散,神疲肢倦,畏寒形冷,嗜睡乏力,食少运差,脉沉而缓等。可想而知,在这样的状况下,如果仅仅给予抗忧郁药,而不从心里素质上和内部居住环境和灯照设备上改变上下功夫,这样的郁证是不可根治的。这也是这类患者往往在已进入春季,他们的郁证也就自然好转的根本原因。


脾土侮木


生理上肝木克脾,病理上可以表现为肝木乘脾。但是,这两者之间还可以出现另外一个特殊病例变化,那就是脾土侮木。当脾土运化失常,水谷精微无以化生气血,以供人体需求,而造成水湿内聚,痰浊形成。一旦脾土侮木,肝失疏泄,气机不畅,郁证也可以发生。暴饮暴食、饮食毫不节制、过食生冷、煎炸、油腻、高粱之品,脾失运化,都是导致脾土侮木的致病病因。这类病人往往是那些体重在极其短暂时间内上升,多数是饮食不节引起的,也可以由疾病或者药物所导致。事实上,这类病人如果服用大量抗忧郁药物,其结果是食欲进一步加大、体重的进一步上升和郁证控制不太理想。心理引导,情感疏通、饮食控制、技能锻炼以及配合积极治疗才是有效方法。


三、症状分析


情绪低落, 沮丧、忧伤、自卑;


入睡困难,或易入睡,但极易醒,醒后再难入睡,或者整夜不眠,或者坐卧不安;


无法自控,而且没有明确对象或内容的恐惧、焦虑;


内向、孤僻,多愁善感和依赖性强;


对日常活动兴趣显著减退,甚至丧失;


强迫自己去做或者想某样东西或事情,无法控制自己;


身体疲倦、精神疲乏、反应迟钝、注意力不集中、记忆力下降、工作学习不能持久;


头痛、体痛、腹痛、食欲不振、懒散;


内分泌紊乱,包括甲状腺、肾上腺、月经、胰岛功能紊乱;


食欲变化,严重的可见诸如神经性贪食症(Bulimia Nervosa)、神经性厌食症(anorexia Nervosa)等;


体重变化,可见消瘦或者肥胖证等;


自残、自虐和妄想;


郁火满腔,家庭暴力或儿童虐待事件的主角,等等。


从上述临床症状中,不难看出肝气郁结并不是一个贯穿整个疾病中的唯一主证,而是兼杂在许多临床表现中的。有一个量变到质变,单一脏腑到多个脏腑的演变。初期往往是病因相对简单,病机不太复杂,而如果郁证得不到重视和及时恰当治疗,随着中晚期病情的加重,可以累及多重脏腑的生理功能,产生复杂的病理变化。这些症状看似杂乱无序,但是,仔细分析,就不难得出中医的病机诊断,大体可以概括如下:


郁证初期郁结在气,气机不畅不仅仅可以发生在肝胆,更可以发生所有具备气机活动的脏腑之中,特别是肺、心、脾胃等,胸闷咳喘,食欲不振,胃脘胀满,胁痛不适,腹痛便秘等;


随着气机不畅加重,脾胃运化不健,水液代谢失常,痰湿内停,痰随气流,上扰清窍,或者扰乱心神,则可见嗜睡懒散,倦怠乏力,水肿发胖,体重肢痛,便溏泄泻,水谷不化等;


气为阳,阳有升散和火性特性。所以,郁结日久的就会发生气郁生火。火性易动升串,心为火脏,心肝火旺往往是一对孪生姐妹,形影不离。烦躁不安,心悸不安,入睡困难,极易惊醒,噩梦不断,头痛项强,等等,都是心肝火旺的具体表现;


火旺则扰动体液,煎熬津液而聚热痰。热痰加热,上扰心神,蒙蔽清窍,烦躁怒骂,毁物伤人,自虐自残,等等,随之而来。


郁久耗气伤阳,心脾肾皆亏,疲倦气短,畏寒肢冷,腰痛膝软,溲频色白,尿后余沥,内闭言寡,悲观失望,情趣低落,极端自缢等为常见症状。


四、辨证治疗


从郁证的主要病机来看,气与神失常是整个疾病的关键要点,因此,无论是使用中药治疗,还是采用针灸手段,基本上都是围绕这个关键点。


首先是心里疏导,这也是每个中医的强项,劝导病人快乐地过好每一天。儒家进德、道家保真、释家净心,其实讲究的是将一切看淡一些,放开一些,随遇而安,使心沉静下来,尽管不容易,但是,还是时刻提醒自己和好友,都是有益的。


这里有一个故事,讲给病人听,或许有一些启发。


39年前的今天,苹果联合创始人 Ronald Wayne 把自己的10%的股份以八百元卖给乔布斯,今天这部分股权价值 580 亿美元。如果还想不开,卖掉股票的韦恩还活着,拥有巨大财富的乔布斯却走了,钱救不了命。而乔布斯的身世、生活和工作经历使得他得了癌症。如果从中医的角度来看,他的这个疾病与他的个性和五脏偏盛有关,如果大家感兴趣,可以去看看他的传记和周围一些熟人对他的客观评价,如果我们可以从理论上来分析的话,不难发现肝木犯脾是最主要的病机。当然,如果可以早早期中医介入治疗,对他的疾病控制会有裨益的。


对于郁证的治疗,如果条件允许,一般主张针药并用,但是,生存在海外的中医,在有的环境之下,得不到所有的中药,或者中药使用不很方便,因此,如何使用针灸作为单独的治疗手段就显得尤为重要了。


关于郁证的治疗,我看到过有关报道,有些专家首推的中药名方是越鞠丸。该方是《丹溪心法》中的名方,由香附、川芎、苍术、栀子、神曲组成。这些专家的基本理论是该方具有疏肝解郁和养心安神等功效,主治气、血、痰、火、湿、食诸郁,故可用于肝郁气滞,心神不安所致胸肋胀满,胸脘痞闷,腹中胀满,心烦心悸,易怒,失眠,多梦,消化不良,饮食停滞,嗳气吞酸, 下痢腹痛等症,并分析如下:


气:胸膈痞闷;

血:脘腹、胸胁刺痛,胀痛;

火:口苦吞酸;

湿与痰:胸闷泛恶呕吐;

食:纳少、嗳腐。

进而展开临床加减如下:


重用香附

酌加木香、枳殼、厚朴

川芎

酌加桃仁、赤芍、紅花

梔子

酌加黃芩、黃連(清熱瀉火)

蒼朮

酌加半夏、瓜蔞

酌加茯苓、澤瀉(燥濕、利濕結合)

神曲

酌加山楂、麥芽

粗粗一看,将郁证的治疗归结到一首方的灵活使用,似乎确实有些道理。可是,再仔细一看,问题就来了,特别是从上述的五行分析来看,郁证的发生发展和变化完全超出这个简单归纳,而且,其治疗也是不全面,因为,临床上郁证的表现是相当复杂和多变的,当然,这样分类的结果,其疗效也是有限的。


讲到郁证的治疗,还有一张使用特别广泛的名方:逍遥散。该方源于太平惠民和剂局方,是由四逆散和当归芍药散合方衍化而成。


柴胡10 当归10 白芍10 白朮10 茯苓10 甘草5 生姜10 薄荷5


为什么要使用柴胡?理气为什么要用当归和白芍,方中为什么要用白术和茯苓?生姜和薄荷又是什么用意?


上面提到气与神失常是整个疾病的关键要点,所以,调理气机和养心安神需要贯穿整个中药和针灸治疗的过程。如果仅仅局限于气机的疏通,而忽视了神志的调理,郁证的治疗就有可能落空,这也就是上面一个越鞠丸功效有限的根本原因。


金失克木


症状忧郁悲观,心情不畅,失望消沉,胸闷气短,唉声叹气,咳嗽有痰,感冒不愈,胁痛腹痛,惊烦躁动,苔白,脉弦。


方药:调理肝肺,以复金木之常。


以郁而寡欢为主:泻白散合逍遥散加减。


以郁而惊烦躁动为主的:柴胡加龙骨牡蛎汤加减。


伤寒往来寒热,胸胁苦满,烦躁惊狂不安,时有谵语,身重难以转侧,现用于癫痫、神经官能症、美尼尔氏综合征以及高血压病等见有胸满烦惊为主证者。


柴胡12 龙骨 黄芩 生姜 铅丹 人参 桂枝(去皮) 茯苓 4.5 半夏6() 大黄6() 牡蛎4.5() 大枣()6


铅丹: 琥珀代替。


针灸五行配穴法


补:肺经-经渠, 肝经-中封,属补其相克之穴。


泻:心经-少府, 肝经-行间,属实则泻其子。


并补:列缺、云门等穴,泻膻中、内关、太冲、期门等穴。


肝木失养


症状忧郁不欢,头晕目眩,胁肋隐痛,面色恍白,心悸不安,皮肤干燥,月经不调,腰膝酸软,记忆力减退,舌淡苔白,脉细而弦。


方药:逍遥丸合归脾丸加减。


养血安神方面的中药,比如柏子仁、酸枣仁、远志、合欢花,百合、夜交藤,而重针安神不太多用。


针灸:五行配穴法


补:肾经-阴谷, 肝经-曲泉,属虚则补其母。


泻:肺经-经渠, 肝经-中封,属防相克之穴。


补:心俞、肝俞,肾俞、三阴交、 太溪、神门,气海,等。


肝木生火


症状面红头痛,烦躁易怒,多动不安,失眠易醒,心悸多梦,郁火满腔,身热汗出,口干便秘,诉诸暴力,儿童或者动物虐待,舌红苔黄,脉弦而数。


如果日久,火旺耗津伤液,可见胁痛而热,盗汗体倦,手足心热,腰痛膝软,苔少舌红,脉沉细弦等虚实夹杂等证。


方药


实证:


肝郁生火初期:丹栀逍遥散加减;


心肝火旺:龙胆泻肝汤合泻心汤加减(大黄10克, 黄连、 黄芩各5)


虚实夹杂:龙胆泻肝汤合朱砂安神丸加减。


朱砂安神丸出自《医学发明》,组成为:朱砂15g,黄连18g,炙甘草16g,生地黄8g,当归8g


主治心火亢盛,阴血不足证。失眠多梦,惊悸怔忡,心烦神乱:或胸中懊侬,舌尖红,脉细数。


针灸五行配穴法


补:肺经-经渠, 肝经-中封,属补其相克之穴。


泻:心经-少府, 肝经-行间,属实则泻其子。


泻:合谷、太冲、百会、风池、肩井、阳陵泉、侠溪等。如若肝肾阴虚,补肝俞、肾俞和三阴交等。


肝木犯脾


症状烦躁易怒,头痛项强,腹胀腹痛,肠鸣腹泻,泻后痛减,肌肉酸楚,苔薄白,脉弦滑等。


方药当归芍药散加减, 或者痛泻要方合逍遥散加减。


针灸五行配穴法


肝木之过


补:肺经-经渠, 肝经-中封,属补其相克之穴。


泻:心经-少府, 肝经-行间,属实则泻其子。


脾土不及


补:(心经-少府), 脾经-大都,属虚则补其母之穴。


泻:肝经-大敦, 脾经-隐白,属防相克之穴。


并泻太冲、章门、期门,天枢等,补太白、三阴交、足三里等。


水不涵木


症状头晕目眩,颈痛不适,胁肋胀痛,心烦易烦,咽干口燥,盗汗身热,手足心热,月经不调,腰膝酸软,记忆力减退,舌红少苔,脉虚弦或细软。


方药滋水清肝饮加减(方源自《医宗己任编》卷六)


功能: 滋补肝肾,养阴泻火,调肝扶脾。


主治:主要用于阴虚肝郁,头痛颈痛,胁肋胀痛,心烦易烦,胃脘疼痛,咽干口燥,舌红少苔,脉虚弦或细软。


组成: 熟地、山药、萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、柴胡、白芍、山栀、枣仁、归身。


滋水清肝饮中的六味地黄丸滋阴补肾;当归、白芍养肝血;


滋水清肝饮中的六味地黄丸滋阴补肾;当归、白芍养肝血;

国医大师南中医教授夏桂成以及北京方药中教授力主之方,这不是经方,但是确实经方的延伸,即六味地黄丸加当归和白芍药。夏老用其主治肝肾阴虚,肝气郁结的月经不调导致的不孕症;而方老用其主治了肝肾不足的足跟疼痛。


肝肾阴虚火旺者,知柏地黄丸合一贯煎;心阴不足型,治以滋阴养心、清热安神,方用百合地黄汤加减;


针灸五行配穴法


补:肾经-阴谷, 肝经-曲泉,兼补肾经-复溜,皆属属虚则补其母,


泻:肺经-经渠, 肝经-中封,兼泻肾经-太溪,皆属防相克之穴。


并补:心腧、肝腧,肾腧、三阴交,平补平泻神门、内关,膻中以及风池等。


子盗母气


症状面色苍白,形寒肢冷,胸闷气短,心悸不安,动则尤甚,情绪低落,头痛胁痛,嗜睡多梦,动则汗出,肢体浮肿,溲少色白,舌淡苔白,脉象虚弱或沉细无力。


方药桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤。


针灸五行配穴法


补:肝经-大敦, 心经-少冲,属虚则补其母。


泻:肾经-阴谷, 心经-少海。属防水克火。


并补劳宫、气海、关元、太溪,百会,配以艾灸。平补平泻内关,膻中以及风池等。


脾土侮木


症状:精神抑郁,或自言自语,语无伦次,或哭笑无常,时悲时喜,或如痴如呆,胸胁满闷或疼痛,善太息,或乳房、少腹胀痛,饮食不化,恶心呕吐,胸脘痞闷,腹胀疼痛,肠鸣泄泻,四肢乏力,小便浑浊之状,口黏不渴,一般患有肥胖证,舌淡荅白腻,脉虚缓。


方药


香砂六君子汤和柴胡疏肝饮


针灸:五行配穴法


补:肝经-大敦, 脾经-隐白,属补其相克之穴。


泻:肺经-经渠, 脾经-商丘。属实则泻其子。


并泻太冲、期门,天枢、三阴交、阴陵泉、中脘、膻中等,以疏导气机,祛湿化痰。


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