上海医改:将取消三级医院门诊

上海昆亚医疗器械股份有限公司2019-08-12 16:31:59

近日据媒体报道,未来,上海三级医院和专科医院将不设门诊,只接受疑难杂症病人和住院病人,市中心部分二级医院将改成护理院。

其实,对于三级医院取消门诊并不是第一次听说,此前,东莞、青海也宣布将逐步减少普通门诊量,北京医改也已经显出一定的成绩。但不同的是东莞不但要压缩三级医院普通门诊,同时还要逐步压缩和关停镇街医院普通门诊,但在原则上仅保留专科(专家)门诊。

而青海的要求是,在做好三级医院与基层医疗机构用药衔接的前提下,自2017年7月1日起全部取消简易门诊,西宁地区三级公立医院普通门诊数量要较上年减少25%。

作为医改标杆的北京,在今年4月正式实施医药分开综合改革以来,三级医院门诊量减少超一成,主任号就诊人次降幅超两成。但是这种行政强制取消三级医院普通门诊的做法到底行不行?能不能做到呢?笔者在此就与大家聊一聊。

一、为什么要取消门诊?

看了很多地方的医改都明确规定要取消三级医院的普通门诊,但对于为什么要取消,并没有给一个令人信服的依据。很多文件都只是泛泛地说了一句,“为缓解看病难看病贵,把更多的优质医疗资源和病人分流到基层”。但事实上,就发一个文件,说取消就取消就能实现这个“宏伟”目标了吗?显然不能。如果真这么简单?医改就不会是“世界性难题”。

二、取消三级医院门诊能不能做到?

要回答这个问题,首先要弄清楚两个问题,一个是患者为什么要去舍近求远去大医院看门诊?二是取消大医院普通门诊是不是大势所趋?

关于第一个问题,有一个常识大家不应该忘记,就是没有人愿意舍近求远去办一件事,除非“近”处办不了。看病这事也一样。如果近处能解决问题而且患者也充分相信近处能。还有一个错误的观点流传很广,且被众多人员所接受,就是“小病进社区大病进医院康复回社区”,其实,第一个涉及“近”处医院人员、设备、技术等问题,但最根本的问题还是我国目前的医疗机构实行等级管理的问题,越是基层的服务机构越是等级低资源配置少,这个不改,估计强制关闭三级医院普通门诊落实难。

而关于“小病进社区大病进医院”就更具有欺骗性。但明白人应该知道,病,其实很难分的清“大”“小”的。感冒也可能死人,手足口也很危险。心脏病随时有危险,倒也可以几十年不犯病。而且对于基层,没有好的医生和高端设备,根本就没有办法确定“头痛”是什么原因导致的,也就没办法搞清楚什么是疑难杂症病人,哪有办法实施精准转诊呢?

关于第二个问题,也就是取消三级医院是不是大势所趋?笔者回答很肯定,那就是:是。

关于这一点,国务院医改专家咨询委员会委员刘国恩表示,无论是从大医院的利益关系来看,还是从老百姓已经长年形成的就医意识来看,取消三级医院普通门诊短期内实施起来都是有困难的,需要一个时间来适应和调整。但不管怎么样,这个目标是必须明确的。

三、取消需要几个条件?

既然短期内取消有难度,那怎么办呢?一要明白取消需要哪些条件?二是要怎么通过努力去达到或接近目标。

关于条件,简要地说就是有人有设备老百姓要信任,还要有承担责任的能力。有人,有什么样的人?以笔者看,既不是大专毕业的医生,也不是研究生学历的高端人才,因此,目前所谓的通过取消大医院普通门诊引导大医院医生下基层的举措,既不靠谱也不可能。需要的是培养基层留得住用得上的合格的大量的全科医生。而这个,不是短期内可以完成的。关于有设备很简单,花钱就可以解决。关于老百姓信任认可,需要拿事实说话。关于基层有承担责任的能力,一靠法治,二靠制度创新。

四、未来医疗服务格局是什么样子的?

如果全面广泛取消了三级医院普通门诊,显然是一件很好的事。大医院门庭若市的“战时状态”将不复存在,大医院医生将更舒服。老百姓再也不用挤大医院看门诊了,有需要住院的直接通过基层转诊住进医院。大医院医生将有更多的时间和精力去做技术研究,提高水平,更好的服务更多的有价值的病人。一个以病人为中心的信息化程度很高的方便快捷畅通的转诊通道将形成,也就是分级诊疗制度设立的理想格局--基层首诊,双向转诊,急慢分治,上下联动将呈现在社会大众面前。一切真是美好。但如果不扎扎实实坚持不懈地去做强基层之类的基础性工作,恐怕一切都是梦。

公立医院不比门急诊量、营业额,比的是服务社会的能力和质量。上海紧紧抓住医院绩效考核和收入分配“牛鼻子”,探索建立起良性“指挥棒”。申康医院发展中心遴选开展病种绩效分析、病种难度和手术难度分析,涵盖16个临床专科的40个病种,每季度公布的“白皮书”成为各大医院院长、科主任必反复研究的“坐标系”。

为缓解群众就医突出问题,上海着重引导大医院看大病、解难症。上海交通大学附属第一人民医院编制完善重点病种目录,从手术量激励过渡到以手术质量激励,再优化到手术难度激励,将床位向工作效率高、病种难度高、手术操作复杂的专业倾斜。2017年上半年难度系数大的三四级手术率达36.89%,同期比上升4.34%。医院床位统筹协调,形成“大手术在病房,小手术入日间,微手术到门诊”的资源优化链,药占比持续下降至31.82%。

各医疗机构优化医务人员绩效考核,完善内部分配机制,切断医务人员考核、收入分配与科室经济收入之间的直接挂钩关系,转变以科室收减支结余分配的模式。医务人员收入分配与经济收入指标彻底脱钩。“一段时间以来,‘会来钱’的科室收入高,反之又累又穷,催生了过度诊疗等行为扭曲。”复旦大学胡善联教授说,“转变这个模式,是触及根本的改革。”

多家大医院调整绩效导向,向经济效益较差、社会效益高、风险责任大的科室医务人员倾斜。上海交通大学医学院附属仁济医院除重点学科系数外,设立医疗风险责任系数,对应心外科、神外科、急诊科;体现社会效益系数,对应神经内科、儿科、老年科,内部分配更趋公平。

针对急诊特殊性,同济大学附属第十人民医院予以急诊科二次分配充分自主权,将医生分成台面、抢救室、病房、重症监护等,或分早、中、晚三班,或24小时班制,体现辛苦程度,设置了动静脉穿刺置管术、吸痰术等13项核心技术,根据技术难度、风险、耗时等设置相应权重及奖励。

急诊科主任陈艳清表示:医护人员积极性显著提高,急诊和抢救人次明显增长,投诉量迅速下降,特别是对医务人员态度基本零投诉,核心技术和重点病种工作量大幅提高。

近三年来,上海市级医院医疗费用年均增幅较前三年回落4.4个百分点,门急诊次均费用年增幅低于3%,明显低于全国三级医院平均水平;业务结构优化效率提升,医疗成本增幅低于医疗收入增幅,69%的病种术前等待天数缩短,85%的病种平均住院日缩短;学科人才建设力度持续加大。

中国日间手术合作联盟副主席闻大翔说:“从6家单位试点到如今各大医院推广,上海一些医院日间手术量已经超过手术总量的三成,病人省时间、省费用。”

来源:“看医界”微信号

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