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和润在线2018-09-13 16:45:49

肺癌防治全解析




现状

据统计肺癌占了肺实质恶性肿瘤的90-95%。根据世界卫生组织的数据,肺癌目前是全世界癌症死因的第一名,约占全部恶性肿瘤的19%。全世界每年的新增病例超过120万。在城镇地区,每死亡4人,即有1人死于癌症。而在因癌症死去的每34人中,即有1人是肺癌。到2025年,我国每年新增肺癌病例将超过100万,成为世界第一肺癌大国。本病多在40岁以上发病,发病年龄高峰在5565岁之间。






基础知识

定义:

原发性支气管癌(primary bronchogenic carcinoma),简称肺癌(lung cancer),为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。

分类:

按解剖学部位分类

1. 中央型肺癌: 发生在段支气管至主支气管的肺癌称为中央型肺癌,约占3/4,较多见鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌(Small cell lung cancer, SCLC)。

2. 周围型肺癌: 发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌,约占1/4,多见腺癌。

按组织病理学分类

1. 非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC

a. 鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌):包括乳头状型、透明细胞型、小细胞型和基底细胞样型。

b. 腺癌:包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管-肺泡细胞癌、实体癌黏液形成。

c. 大细胞癌:包括大细胞神经内分泌癌、复合性大细胞神经内分泌癌、基底细胞样癌、淋巴上皮瘤样癌、透明细胞癌、伴横纹肌样表型的大细胞癌。

d. 其他:腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌(腺样囊性癌、黏液表皮样癌)等。

2. 小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC 包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。






病因及发病机制


病因和发病机制尚未明确,但通常认为与下列因素有关:

1. 吸烟 大量研究表明,吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要原因。与不吸烟者比较,吸烟者发生肺癌的危险性平均高4-10倍,重度吸烟者可达10-25倍。吸烟量与肺癌之间存在着明显的量一效关系,开始吸烟的年龄越小,吸烟时间越长,吸烟量越大,肺癌的发病率越高。被动吸烟或环境吸烟也是肺癌的病因之一。令人鼓舞的是戒烟后肺癌发病危险性逐年减少,戒烟1-5年后可减半。


2. 职业致癌因子 已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、砷、铬、镍、铍、煤焦油、芥子气、三氯甲醚、氯甲甲醚、烟草的加热产物以及铀、镭等放射性物质衰变时产生的氡和氡子气,电离辐射和微波辐射等。


3. 空气污染 空气污染包括室内小环境和室外大环境污染,室内被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程中均可能产生致癌物。



4.  电离辐射 大剂量电离辐射可引起肺癌。

5. 饮食与营养 一些研究已表明,较少食用含β胡萝卜素的蔬菜和水果,肺癌发生的危险性升高。血清中β胡萝卜素水平低的人,肺癌发生的危险性也高。流行病学调查资料也表明,较多地食用含β胡萝卜素的绿色、黄色和橘黄色的蔬菜和水果及含维生素A的食物,可减少肺癌发生的危险性,这一保护作用对于正在吸烟的人或既往吸烟者特别明显。

6. 其他诱发因素 美国癌症学会将结核列为肺癌的发病因素之一。有结核病者患肺癌的危险性是正常人群的10倍。其主要组织学类型是腺癌。此外,病毒感染、真菌毒素(黄曲霉)等,对肺癌的发生可能也起一定作用。

7. 遗传和基因改变




临床表现

有5%-15%的患者无症状,仅在常规体检、胸部影像学检查时发现。其余的患者可表现或多或少与肺癌有关的症状与体征,按部位可分为原发肿瘤、肺外胸内扩展、胸外转移和胸外表现四类。


1. 原发肿瘤引起的症状和体征

a. 咳嗽 为早期症状,常为无痰或少痰的刺激性干咳。

b. 血痰或咯血 多见于中央型肺癌。

c. 气短或喘鸣 肿瘤向支气管内生长,或转移到肺门淋巴结致使肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突引起部分气道阻塞所致。

d. 发热 肿瘤组织坏死或肿瘤引起的阻塞性肺炎所致。

e. 体重下降 消瘦为恶性肿瘤的常见症状之一。

2. 肺外胸内扩展引起的症状和体征

a. 胸痛 近半数患者可有模糊或难以描述的胸痛或钝痛,可由于肿瘤细胞侵犯所致,也可由于阻塞性炎症波及部分胸膜或胸壁引起。

b. 声音嘶哑 癌肿直接压迫或转移致纵隔淋巴结压迫喉返神经(多见左侧),可发生声音嘶哑。

c. 咽下困难 癌肿侵犯或压迫食管,可引起咽下困难。

d. 胸水 1O%的患者有不同程度的胸水,通常提示肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。

e. 上腔静脉阻塞综合征 是由于上腔静脉被压迫以及腔静脉内癌栓阻塞静脉回流引起。表现为头面部和上半身淤血水肿,颈部肿胀,颈静脉扩张,患者常主诉领口进行性变紧,可在前胸壁见到扩张的静脉侧支循环。

f. Horner综合征 肺尖部肺癌又称肺上沟瘤(Pancoast瘤),易压迫颈部交感神经,引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷,同侧额部与胸壁少汗或无汗。

3. 胸外转移引起的症状和体征  胸腔外转移的症状、体征可见于3%-10%的患者。以小细胞肺癌居多,其次为未分化大细胞肺癌、腺癌、鳞癌。


a. 转移至中枢神经系统:可引起颅内压增高,如头痛,恶心,呕吐,精神状态异常。

b. 转移至骨骼:可引起骨痛和病理性骨折。

c. 转移至腹部:部分小细胞肺癌可转移到胰腺,表现为胰腺炎症状或阻塞性黄疸。

d. 转移至淋巴结: 锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位,可毫无症状。

4. 胸外表现  指肺癌非转移性胸外表现或称之为副癌综合征Paraneoplastic syndrome),主要为以下几方面表现。



a. 肥大性肺性骨关节病hypertrophic pulmonary osteoarthropathy): 常见于肺癌,也见于局限性胸膜间皮瘤和肺转移癌(胸腺、子宫、前列腺转移)。多侵犯上、下肢长骨远端,发生杵状指(趾)和肥大性骨关节病。

b. 异位促性腺激素 合并异位促性腺激素的肺癌不多,大部分是大细胞肺癌,主要为男性轻度乳房发育和增生性骨关节病。

c. 分泌促肾上腺皮质激素样物 小细胞肺癌或支气管类癌是引起库欣综合征的最常见细胞类型,很多患者在瘤组织中甚至血中可测到促肾上腺皮质激素(ACTH)增高。

d. 分泌抗利尿激素 不适当的抗利尿激素分泌可引起厌食,恶心,呕吐等水中毒症状,还可伴有逐渐加重的神经并发症。其特征是低钠(血清钠<135mmol /L),低渗(血浆渗透压<280mOsm/kg)。

e. 神经肌肉综合征 包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。

f. 高钙血症 可由骨转移或肿瘤分泌过多甲状旁腺素相关蛋白引起,常见于鳞癌。

g. 类癌综合征 类癌综合征的典型特征是皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。主要表现为面部、上肢躯干的潮红或水肿,胃肠蠕动增强,腹泻,心动过速,喘息,瘙痒和感觉异常。

h.  此外,还可有黑色棘皮症皮肌炎掌跖皮肤过度角化症硬皮症,以及栓塞性静脉炎非细菌性栓塞性心内膜炎血小板减少性紫癜毛细血管病性渗血性贫血等肺外表现。







检查

1. 胸部影像学检查  是发现肿瘤最重要的方法之一。可通过透视或正侧位X线胸片和CT发现肺部阴影。近年来,随着低剂量螺旋CT薄层扫描在肺癌高危人群体检中的应用,大大提高了早期肺癌的检出率。


2. 磁共振显像(magnetic resonance imaging , MRI    CT 相比,在明确肿瘤与大血管之间的关系上有优越性,而在发现小病灶(< 5mm)方面则不如CT敏感。

3. 单光子发射计算机断层显像(SPECT  方法简便、无创,利用肿瘤细胞摄取放射性核素与正常细胞之间的差异,进行肿瘤定位、定性和骨转移诊断。

4. 正电子发射计算机体层显像(PET  PET扫描对肺癌的敏感性可达95%,特异性可达90%,对发现转移病灶也很敏感,但对肺泡细胞癌的敏感性较差,评价时应予考虑。

5. 痰脱落细胞检查   如果痰标本收集方法得当,3次以上的系列痰标本可使中央型肺癌的诊断率提高到80%,周围型肺癌的诊断率达50%。

6. 纤维支气管镜检查和电子支气管镜检查    对诊断、确定病变范围、明确手术指征与方式有帮助。纤支镜可见的支气管内病变,刷检的诊断率可达92%,活检诊断率可达93%。经支气管镜肺活检(transbronchial lung biopsy,TBLB)可提高周围型肺癌的诊断率。

7. 针吸细胞学检查   可经皮或经纤支镜进行针吸细胞学检查。还可在超声波、X线或CT引导下进行,目前常用的主要为浅表淋巴结和经超声波引导针吸细胞学检查。

8. 纵隔镜检查   纵隔镜检查是一种对纵隔转移淋巴结进行评价和取活检的创伤性检查手段。它有利于肿瘤的诊断及TNM分期。

9. 胸腔镜检查   主要用于确定胸腔积液或胸膜肿块的性质。

10. 其他细胞或病理检查   如胸腔积液细胞学检查、胸膜、淋巴结、肝或骨髓活检。

11. 开胸肺活检   若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检等项检查均未能确立细胞学诊断,则考虑开胸肺活检,但必须根据患者的年龄、肺功能等仔细权衡利弊后决定。

12. 肿瘤标志物检查    肺癌的标志物很多,其中包括蛋白质、内分泌物质、肽类和各种抗原物质如癌胚抗原(CEA)及可溶性膜抗原如CA-50CA-125CA-199,某些酶如神经特异性烯醇酶( NSE)、cyfra21-1等虽然对肺癌的诊断有一定帮助,但缺乏特异性。对某些肺癌的病情监测有一定参考价值。

13.肿瘤基因检测    该方法从检测肺癌相关基因着手,有助于个体化治疗与靶向用药的选择,进行针对治疗。





治疗

治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定,主要以多学科的综合治疗为主。


通常小细胞肺癌(SCLC)发现时已转移,难以通过外科手术根治,主要依赖化疗或放化疗综合治疗。相反,非小细胞肺癌(NSCLC)可为局限性,外科手术或放疗可根治,但对化疗的反应较SCLC差。

非小细胞肺癌(NSCLC)

1. 局限性病变

a. 手术:对于可耐受手术的lalb、Ⅱa和ⅡbNSCLC,首选手术。Ⅲa期病变若患者的年龄、心肺功能和解剖位置合适,也可考虑手术。术前化疗(新辅助化疗)可使许多原先不能手术者降级而能够手术。电视辅助胸腔镜外科(VATS)是近年来已经成熟的胸部微创手术技术(包括四孔、三孔、单操作孔、单孔、单肋间操作孔以及剑突下单孔等种方式),在没有手术禁忌症的情况下,推荐使用VATS及其他微创手段(如达芬奇机器人辅助手术等)。根据患者身体情况,可行解剖性肺叶切除术(肺叶切除、支气管及血管袖状切除或全肺切除术)。如果身体状况不允许,则行亚肺叶切除,其中首选解剖性肺段切除术,也可行楔形切除。


上图为淮南东方医院总院胸心外科已成熟开展包括单孔胸腔镜手术在内的各类胸腔镜手术


上图为胸腔镜手术与传统开放手术切口示意图



上图为四孔、三孔胸腔镜手术的切口

上图为单操作孔胸腔镜手术

上图为单孔胸腔镜手术




上图为上海市瑞金医院李鹤成教授团队成熟开展的达芬奇机器人手术

b. 根治性放疗:Ⅲ期患者以及拒绝或不能耐受手术的工、Ⅱ期患者均可考虑根治性放疗。

c. 根治性综合治疗:对产生Horner综合征的肺上沟瘤可采用放疗和手术联合治疗。

2. 播散性病变: 不能手术的NSCLC患者中70%预后差。可根据行动状态选择适当应用化疗和放疗,或支持治疗。

3. 靶向治疗:其中包括以表皮生长因子受体为靶点的靶向治疗,代表药物为吉非替尼(gefitinib),厄洛替尼(erlotinib)和单克隆抗体(MAbcetuximab,可考虑用于化疗失败者或者无法接受化疗的患者。此外是以肿瘤血管生成为靶点的靶向治疗,其中bevacizumab rhuMAb-VEGF)联合化疗能明显提高化疗治疗晚期NSCLC的有效率、并延长肿瘤中位进展时间。


4. 转移灶治疗:如伴颅脑转移时可考虑放疗。


小细胞肺癌(SCLC)

推荐以化疗为主的综合治疗以延长患者生存期。




预后

肺癌的预后取决于早发现、早诊断、早治疗。由于早期诊断不足致使肺癌预后差,86%的患者在确诊后5年内死亡。只有15%的患者在确诊时病变局限,年生存率可达50%。规范有序的诊断、分期以及根据肺癌临床行为制定多学科治疗(综合治疗)方案,可为患者提供可能治愈或有效缓解的最好的治疗方法。随着以手术、化疗和放疗为基础的综合治疗进展,近30年肺癌总体5年生存率几乎翻了一倍。


 


预防

避免接触与肺癌发病有关的因素,如吸烟和大气污染,加强职业接触中的劳动保护,应有助于减少肺癌发病危险。由于目前尚无有效的肺癌化学预防措施,不吸烟和及早戒烟可能是预防肺癌最有效的方法。对于长期吸烟,或处于空气污染严重地区的人,特别是生活压力过大的一些亚健康人群,建议做一次肿瘤早期基因检测。对于45岁以上高危人群(包括有吸烟史、职业史、患癌史、肺癌家族史、慢阻肺或肺结核患病史、烟雾接触史的人群)每年进行低剂量螺旋CT体检有助于肺癌的早期检出及早期治疗,从而获得更好的预后。





自2000年开始,肿瘤就已经超过了心脑血管疾病,成为世界头号“死神”——每年有超过500万人死于肿瘤。为了激发全球共同攻克癌症的决心与期盼,UICC于2000年发起了“世界癌症日”活动,就在今年,又发布了两个惊人的统计数据,又一次给我们敲响了防癌控癌的警钟。




消息一:据北京市肿瘤防治办公室专家透露,10年间,北京市肺癌的发病率约增长了43%,肺癌的发病年龄趋于年轻化;

消息二:中国首个评估PM2.5长期暴露对公众健康所产生影响的研究报告出炉,报告指出,大气PM2.5污染导致全国31座省会城市或直辖市中25.7万人超额死亡,超额死亡率平均接近1‰。而在超额死亡的病例中,有相当一部分是肺癌。

肺癌,我国发病率、死亡率均位于第一的癌症,现在死亡率还在以每年4.45%的速度在上升。2006年我国第三次居民死亡原因抽样调查结果显示,肺癌占全部癌症死亡的22.7%。中国抗癌协会科普宣传部部长、北京宣武医院胸外科主任支修益形象地比喻肺癌为被烟气、大气、油气、生气等“气”出来的病。

吸烟、环境污染、职业接触、肺部慢性病以及遗传基因易感性等是导致肺癌的主要原因。虽然吸烟一直被认为是导致肺癌的第一诱因,可近年来的多项研究表明,伴随着控烟措施的推行,吸烟导致的肺癌发病率上升势头得到明显控制,但与环境影响呈正向相关的肺癌发病率却出现飞速上涨势头。




在北京、天津等雾霾高发地区,肺癌的发生率明显高于全国平均水平。北京市肿瘤防治办公室副主任王宁说,北京市肺癌发病率由2002年的39.56/10万上升至2011年的63.09/10万,已远远高出全国平均水平。天津市的肺癌发病率约为60/10万,新发癌症患者中有1/5为肺癌患者,且呈现明显年轻化趋势。


  


去年国际癌症研究机构(IARC)已把大气污染认定为致癌物,严格地讲,大气颗粒物,也就是所谓的PM2.5,是一种确认的人类致癌物。北京的生活节奏、工作强度之大,估计也只有身在北京的人才能深刻体会到!生活在北京真的太不容易了,关注健康已经刻不容缓!




以色列研究首次发现雾霾致中国北方人均寿命低于南方5.5年

2016-10-14 稻田报告

一项由以色列、中国和美国学者共同完成的研究发现,雾霾导致中国人均寿命南高北低,具体来说,北方居民人均寿命缩短的幅度超过5.5年,这项研究结果为中国环境恶化的巨大代价提供了一种新的评估。

一项突破性研究显示,中国的空气污染已使中国北方居民的预期寿命减少5.5年,还提升了肺癌、心脏病和中风的发病率。

今年1月北京的空气污染程度飙升至创纪录水平后,中国北方不断恶化的有毒雾霾成为一个举国关切的问题。忧心忡忡的居民抢购空气过滤器和口罩,为体育活动提供过滤空气的“空气净化穹顶”也日益常见。

但是,有关健康影响的科研文献迄今较少,因为历史上很少有这样持续暴露于高度空气污染的先例。


新的研究利用中国各地数十年期间的污染数据,并由美国麻省理工学院(MIT)、北京的清华大学和北京大学,以及耶路撒冷希伯来大学(Hebrew University of Jerusalem)的多名教授联名发表报告。据这项研究估算,华北的空气污染已在上世纪90年代总共减少25亿年的人类预期寿命。

这项研究结果刊于《美国国家科学院院刊》(The Proceedings of the National Academy of Sciences)上。麻省理工学院(Massachusetts Institute of Technology)环境经济学教授迈克尔·格林斯通(Michael Greenstone)是该研究的美国成员。他说,“研究突显了一个事实,在发展中国家,提高今天的收入与保护公共健康及环境质量之间存在一个取舍。因之突显的另一个事实是,公共健康的代价比我们想象的要大。”该研究结果为中国环境恶化的巨大代价提供了一种新的评估。在中国北方,环境恶化部分是由于使用燃煤取能所造成的致命性污染物排放。研究者预测,因为室外空气污染,生活在淮河以北的5亿中国人将失去25亿年的预期寿命。

格林斯通在电话采访中说,该研究还有一项令人震惊的结果:各个年龄段的人群中都出现了更高的死亡率。

该研究是首个完全基于中国国内收集的数据来评测这种影响的研究。研究结果是基于对生活在淮河南北的人口群体的分析。淮河位于长江与黄河之间,并与这两条河流走向相同。多年来,在淮河以北,中国政府一直坚持为锅炉提供免费煤炭以供冬季供暖。该政策及北方随处可见的用煤作为燃料的工厂,使得南北之间的燃煤污染物排放差距巨大。

华盛顿大学(University of Washington)公共健康学院院长霍华德·弗鲁姆金(Howard Frumkin)称,该研究的一个“亮点”是,研究基于中国的区别性煤炭政策所导致的“自然实验”。他说,“该结果在生物学上是可信的,结果也与以前的研究一致。”

这些研究者发现,在南方的平均污染水平之上每增加每立方米100微克微粒物质,出生时的预期寿命就减少3年。格林斯通称,对于其他污染物基线水平高的发展中国家,这一估计也大致适用。

“中国污染带来沉重代价的证据已经堆积如山,现在又多了一条,”研究中国环境政策的加州大学洛杉矶分校(University of California, Los Angeles)法学教授亚历克斯·L·王(Alex L. Wang)说。“其他研究已经显示了显著的短期危害,其形式包括患病、误工,甚至是胎儿面临的危险。这项研究表明,煤矿污染的长期危害可能比我们想象的还要糟。”

王说,新的研究可能“有助于推动更加严格的环保法规”——例如,先前中国领导人要求某些地区关闭燃煤锅炉的命令可能会扩大范围,可能还会提前关闭的期限。

中国官方20年来的健康统计数据和该研究的研究者们对这些数据的分析表明,中国北方寿命预期的5.5年缩减几乎完全是因为心肺疾病或相关健康问题所造成的死亡率上升。

同样来自官方记录的污染数据表明,淮河以北的颗粒物浓度每立方米比南部高184微克,也就是高出55%。

近期的一些科学研究已经揭示出中国的户外空气污染给人类带来的损失。今年春天,《2010年全球致病量研究》(2010 Global Burden of Disease Study)公布的新数据显示出,这样的污染在2010年导致了120万人的过早死亡,接近全球过早死亡总人数的40%。

一些中国官员试图压制把过早死亡与污染相联系的报道。根据新闻报道,中国官员对2007年的一份名为《中国污染代价》(Cost of Pollution in China)的报告进行了删减,该报告得出结论,在中国,每年有35万到40万人因户外空气污染而过早死亡。这项研究是世界银行(World Bank)在中国国家环境保护总局的协助下完成的,后者是中国环境保护部的前身。

今年,许多中国人表达了对空气污染水平飙升的愤怒和失望,特别是在北方,这里在今年1月创下了颗粒物水平的纪录。今年夏天的污染水平仍然居高不下,许多外国人和中上层有孩子的中国人都想要离开这个国家,不想继续忍受健康的危险。

格林斯通说,他并没有一个基础,无法对现在的污染水平与研究所覆盖的1981年到2001年期间进行比较。在那一时期,测量颗粒物的方法是不同的。格林斯通还说,对于那些并非一生都在北方的人,或是经常或长期去污染较少的地区旅行的北方居民,他不清楚中国北方的污染会对他们的预期寿命造成什么样的影响。




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