儿科病例:血性胸腔积液,病因不简单

医客2018-06-12 15:45:29


6岁男患者,发热、咳嗽,胸腔血性积液,排除脓胸和结核,还有什么需要考虑的?


【一般资料】患儿男,6岁。


【主诉】发热、咳嗽半个月


【现病史】患儿半个月前受凉后出现发热,体温波动于39.0℃左右,最高达39.6℃,热高时易烦躁、乏力,无头晕、头痛,无呕吐,伴咳嗽,阵发性,渐加剧,伴咳痰少许,偶有黄绿色痰,伴流涕、鼻塞,呼吸稍费力,有胸痛,不剧烈。胸X线片示异常,拟“支原体肺炎、胸腔积液”在当地医院先后予“阿奇霉素针、头孢唑肟针、美罗培南针”等治疗,患儿咳嗽好转,但体温仍有波动,胸腔穿刺为血性液,转我院。


【既往史】患儿既往体健,否认结核接触史。患儿第3胎第2产,出生体重4kg,现上小学一年级,按计划预防接种。父母非近亲婚配,体健,有一姐姐10岁,2年前曾患支原体肺炎,当地医院治愈。


【查体】T37.2℃,P20次/min,R40次/min,血压:86/58mmHg,体重21kg。神志清,精神不佳,营养中等,中毒貌。浅表淋巴结未触及肿大,皮肤光滑,未见皮疹。呼吸费力,三凹征(+),轻度鼻翼扇动,口周无紫绀,咽部充血,扁桃体不大。两胸廓基本对称,左侧呼吸动度减弱,左下肺叩诊浊音,左侧呼吸音稍低,闻及少许细湿啰音,右肺未闻及啰音。心音响,心前区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝肋下2.5cm,质软边锐,脾肋下刚及。四肢活动及肌张力正常,NS(-),卡介苗瘢痕(+)。


【辅助检查】

当地医院检查:血常规示Hb134g/L,WBC9.6*10^9/L,N  0.714,L 0.153,PLT150*10^9/L。C反应蛋白示76.5mg/L。


血生化示丙氨酸转氨酶79U/L,天冬氨酸转氨酶64U/L,总蛋白69.0g/L,白蛋白39.3g/L,尿素218μmol/L,肌酐43μmol/L。


血支原体抗体阳性。


胸X线片提示左侧胸腔中等量积液。


胸腔B超提示左侧胸腔积液。胸腔积液常规示颜色红,李凡他试验阳性,红细胞计数2150*10^6/L,有核细胞计数460*10^6/L,N 0.84,L 0.14,上皮细胞0.02。


以下是群内医生们的初步诊断


“胸腔积液”

“血性胸腔积液”


【完善检查】

入院后检查:(1)实验室常规化验:血常规示WBC14.4*10^9/L,N0.783,L0.150,E 0.008,Hb108g/L。C反应蛋白示96.00mg/L,ESR13mm/1h。


(2)生化及免疫检查:酶联免疫吸附法查血支原体抗体1:128阳性,冷凝集素试,1:1024阳性。ANA系列均阴性。酶联免疫吸附法查血抗心磷脂抗体(IgM)阳性。酶联免疫吸附法査血浆蛋白C活性60%(正常70%~130%)。T淋巴细胞亚群和急诊血气分析均正常。血生化肝、心、肾均正常。


(3)胸腔积液检查:WBC368*10^6/L,RBC7140*10^6/L,N0.61,L0.12,间皮细胞0.27,异常细胞未找到,李凡他试验阳性。胸腔积液腺苷脱氨酶53.6U/L,乳酸脱氢酶1044U/L,癌胚抗原、β2-微球蛋白、铁蛋白均正常。


(4)凝血功能系列:血浆凝血酶原时间(PT)测定15.40s,血浆凝血酶原国际标准化比率(INR)1.21,活化部分凝血活酶(APTT)59.10s,纤维蛋白原(FDP)5.11g/L,D-D二聚体14.81mg/L。


(5)其他:PPD阴性。纤维支气管镜下见:支气管炎症性改变,左下为著(图1)。肺部CT及肺动脉血管造影(CTA):示左肺下叶呈大片状密度增高影(图2),各叶段支气管开口通畅;纵隔内未见明显肿大淋巴结,左侧胸腔内可见弧形液性低密度影;左侧支气管动脉下支分支血管部分截断(图3)。心脏B超:各瓣膜形态活动正常,三尖瓣瓣口可见轻度反流,反流压差约32mmHg,据此估测肺动脉收缩压约38mmHg(图4)。心电图示窦性心动过速。周围血管超声示双上肢及双下肢动脉及深静脉未见异常回声。腹部血管B超示腹主动脉及下腔静脉未见异常。单光子发射计算机断层显像术(SPECT)示左肺背段、前基段、外基段、下舌段明显放射性分布稀疏(图5)。 



以下是群内医生们的进一步诊断


“肺吸虫”

“结核性胸膜炎”

“血性胸腔积液”

胸水ADA

“支原体肺炎”

“肿瘤”

“心脏病”

“肺栓塞”

“支气管异物”

“支原体肺炎,肺栓塞”


【最后诊断】

 支原体肺炎伴胸腔枳液,肺栓塞


【治疗过程】

入院后根据患儿发热、咳嗽,胸X线片及胸部CT示大片阴影,血支原体抗体及冷凝集素试验阳性,诊断支原体肺炎,另结合患儿体温高亢,血象示CRP显增高,咳黄绿脓痰,不排除合并细菌感染,故诊断支原体肺炎伴胸腔积液,予美洛培南针联合红霉素针抗感染。根据患儿胸痛、CTA提示左肺下叶节段性肺栓塞,心超提示肺动脉 高压,结合凝血功能示高凝状态,考虑肺栓塞诊断明确。


入院第3天予低分子肝素0.2ml皮下注射,1次/12h,第7天起加用华法林片口服,初始剂量1.25mg、1次/d,根据PT和INR凋整逐渐增加至2.0mg、1次/d。


入院第10天患儿体温下降,胸痛缓解,入院第23天复查胸X线片提示左下肺感染及左侧胸腔积液吸收好转。复査胸腔B超示两侧胸腔未见积液,心超提示各瓣膜形态活动疋常,三尖瓣可见轻度反流,反流压差26mmHg,据此估测肺动脉收缩压约31mmHg。


入院第36天复查心超提示三尖瓣口轻微反流,估测肺动脉收缩压20mmHg,复査PT测定18.60s,INR 1.55,APTT79.50s,FDP3.5g/L,D-D二聚体0.38mg/L。


予出院随访:出院后一直以华法林片2.0mg口服,1次/d,出院后3个月复査患儿无任何不适,体检两肺呼吸音对称,PT测定16.10s,INR1.5,APTT49.70s,D-D二聚体0.22mg/L。抗心磷脂抗体(IgM)提示阴性,蛋白C活性63%。心超未见肺动脉高压,CT提示左下肺实变明显吸收(图6)。出院后4个半月复诊,患儿无任何不适,体检两肺呼吸音对称,蛋白C活性82%,停用华法林。


【病例分析】

该患儿是个6岁的学龄期儿童,急性起病,临床以发热、咳嗽为主要表现,影像学有肺炎伴有胸腔积液的征象,血常规WBC总数不高,但CRP明显增高,符合支原体肺炎的临床特征,当地及我院的病原学检查也证实支原体感染。


但该患儿病程偏长,两次胸腔穿刺均提示为血性积液,能否用支原体感染解释?肺炎支原体感染占儿童社区获得性肺炎病原的10%~40%以上,常有胸腔积液、气胸、肺脓肿、弥漫性肺炎导致呼吸衰竭等并发症,其中胸腔积液较为常见,其产生可以是由于免疫炎症反应引起的渗出,也可是胸膜毛细血管通透性增高所致的血浆漏出,因此积液多为浆液纤维素性渗出液,或外观淡黄、微混,或淸亮如同漏出液,很少见到血性胸腔积液。


在儿科,血性胸腔积液可见于结核病或脓胸,常由于血管破溃所致,也可见于肺和胸膜恶性肿瘤和结缔组织病。本例患儿根据胸腔积液的细胞数和分类即可排除脓胸;已种卡介苗,没有结核接触史,PPD阴性,腺苷脱氨酶增高不明显,结核性胸腔积液的依据不足;根据影像和支气管镜检査,可除外纵隔、肺、胸膜占位病变的可能;患儿没有关节、肌肉疼痛和皮疹,ESR及ANA系列均正常,结缔组织疾病也没有证据。


因此,我们考虑是否是肺栓塞导致的血性胸腔积液呢?査患儿血D-D二聚体增高,心脏B超提示有肺动脉高压,肺动脉血管造影及SPECT证实肺栓塞,经低分子肝素和华法林治疗后好转遂确诊。 支原体肺炎常常有肺外并发症,但多不严重,病程经过良好。支原体感染还可导致各个部位的栓塞并发症,包括腘窝动脉栓塞,颈内动脉栓塞、脾梗死、脑栓塞、心脏栓塞等。


肺栓塞的症状有呼吸困难、气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感、咯血、咳嗽、心悸等,主要体征包括呼吸急促、心动过速、血压变化、紫绀、发热、颈静脉充盈或搏动、肺部可闻哮鸣音或细湿啰音、胸腔积液等。但上述症状常被误认为是肺炎引起的,难以引起临床医生重视。本例患儿胸痛、气促等栓塞的典型症状并不明显,血流动力学亦稳定,可能与栓子小有关


因此,支原体肺炎合并有血性胸腔积液或咯血、经抗感染治疗后病情持续恶化时要考虑肺栓塞的可能 




医客特别开通儿科练功房。 练功房内有全国各医院、各级别、各科室的医生,给每个想要“修炼功力”的医生提供一个纯净的临床交流平台。

如何加入


即刻添加易可为好友(医客号:702175),加入医客儿科练功房。每晚19:00~21:00,群主会组织全国的儿科医生同胞们一起讨论精华病例,一起交流成长。


如何添加易可为好友


①登录医客APP,进入医客圈

②点击右上角"添加好友"

③在搜索栏输入"易可",或填写”702175

④发送验证消息"儿科",易可会尽快验证通过的哦


参与讨论获积分拿大奖


医客病例周采用积分制,参与学习可以获得相应的积分,可兑换以下礼品:

①协和儿科住院医师手册(第二版):2000积分

②派克钢笔:5000积分

③3M听诊器:30000积分


今晚不要忘记过来聊病例、拿积分、领好书哦!

赶紧去加易可(医客号:702175)好友吧!



点“阅读原文,看看医客们怎么说!

Copyright © 全国鼻炎治疗交流组@2017