大动脉炎诊治指南

医学界风湿免疫频道2018-07-10 15:59:34

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作者:江苏大学附属医院 李晶 转载


  大动脉炎(Takayasu arteritis, TA)是指主动脉及其主要分支的慢性进行性、非特异性炎性疾病。病变多见于主动脉弓及其分支,其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉。主动脉的二级分支,如肺动脉、冠状动脉也可受累。受累的血管可为全层动脉炎。早期血管壁为淋巴细胞、浆细胞浸润,偶见多形核中性粒细胞及多核巨细胞。由于血管内膜增厚,导致管腔狭窄或闭塞,少数患者因炎症破坏动脉壁中层,弹力纤维及平滑肌纤维坏死,而致动脉扩张、假性动脉瘤或夹层动脉瘤。本病多发于年轻女性,30岁以前发病约占90%,40岁以后较少发病,国外资料患病率2.6/100万。病因迄今尚不明确,一般认为可能由感染引起的免疫损伤所致。


  1临床表现


  1.1全身症状

  在局部症状或体征出现前数周,少数患者可有全身不适、易疲劳、发热、食欲不振、恶心、出汗、体重下降、肌痛、关节炎和结节红斑等症状,可急性发作,也可隐匿起病。当局部症状或体征出现后,全身症状可逐渐减轻或消失,部分患者则无上述症状。


  1.2局部症状体征

  按受累血管不同,有不同器官缺血的症状与体征,如头痛、头晕、晕厥、卒中、视力减退、四肢间歇性活动疲劳,肱动脉或股动脉搏动减弱或消失,颈部、锁骨上下区、上腹部、肾区出现血管杂音,两上肢收缩压差大于10 mm Hg.


  1.3临床分型

  根据病变部位可分为4种类型:头臂动脉型(主动脉弓综合征);胸、腹主动脉型;广泛型和肺动脉型。


  1.3.1头臂动脉型(主动脉弓综合征):颈动脉和椎动脉狭窄和闭塞,可引起脑部不同程度的缺血,出现头昏、眩晕、头痛、记忆力减退、单侧或双侧视物有黑点,视力减退,视野缩小甚至失明,咀嚼肌无力和咀嚼疼痛。少数患者因局部缺血产生鼻中隔穿孔,上腭及耳廓溃疡,牙齿脱落和面肌萎缩。脑缺血严重者可有反复晕厥、抽搐、失语、偏瘫或昏迷。上肢缺血可出现单侧或双侧上肢无力、发凉、酸痛、麻本甚至肌肉萎缩。颈动脉、桡动脉和肱动脉搏动减弱或消失(无脉征),约半数患者于颈部或锁骨上部可听到二级以上收缩期血管杂音,少数伴有震颤,但杂音响度与狭窄程度之间并非完全成比例,轻度狭窄或完全闭塞的动脉,杂音不明显,如有侧支循环形成,则血流经过扩大弯曲的侧支循环时,可以产生连续性血管杂音。


  1.3.2胸、腹主动脉型:由于缺血,下肢出现无力、酸痛、皮肤发凉和间歇性跛行等症状,特别是髂动脉受累时症状最明显。肾动脉受累出现高血压,可有头痛、头晕、心悸。合并肺动脉狭窄者,则出现心悸、气短,少数患者发生心绞痛或心肌梗死。


  高血压为本型的一项重要临床表现,尤以舒张压升高明显,主要是肾动脉狭窄引起的肾血管性高血压;此外胸降主动脉严重狭窄,使心排出血液大部分流向上肢而可引起的节段性高血压;主动脉瓣关闭不全所致的收缩期高血压等。在单纯肾血管性高血压中,其下肢收缩压较上肢高20-40 mm Hg.


  部分患者胸骨旁或背部脊柱两侧可闻及收缩期血管杂音,其杂音部位有助于判定主动脉狭窄的部位及范围,如胸主动脉严重狭窄,于胸壁可见表浅动脉搏动,血压上肢高于下肢。大约80%患者于上腹部可闻及二级以上高调收缩期血管杂音。


  如合并主动脉瓣关闭不全,于主动脉瓣区可闻及舒张期吹风样杂音。


  1.3.3广泛型:具有上述两种类型的特征,属多发性病变,多数患者病情较重。


  1.3.4肺动脉型:本病合并肺动脉受累并不少见,约占50%,上述3种类型均可合并肺动脉受累,而在各类型中伴有或不伴有肺动脉受累之间无明显差别,单纯肺动脉受累者罕见。肺动脉高压大多为一种晚期并发症,约占1/4,多为轻度或中度,重度则少见。临床上出现心悸、气短较多。重者心功能衰竭,肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音和肺动脉瓣第二音亢进。


  1.4实验室检查


  无特异性血液化验项目。

  1.4.1血沉(ESR):是反映本病病变活动的一项重要指标。疾病活动时ESR增快,病情稳定ESR恢复正常。

  1.4.2 C反应蛋自(CRP):其临床意义与血沉相同,为本病病变活动的指标之一。

  1.4.3抗链球菌溶血素“0”抗体:它的增加仅说明患者近期曾有溶血性链球菌感染,本病仅少数患者出现阳性反应。


  1.4.4抗结核菌素试验:我国的资料提示,约40%的患者有活动性结核,如发现活动性结核灶应抗结核治疗。对结核菌素强阳性反应的患者,在经过仔细检查后,仍不能除外结核感染者,应试验性抗结核治疗。


  1.4.5其他:少数患者在疾病活动期白细胞增高或血小板增高,也为炎症活动的一种反应。可出现慢性轻度贫血,高免疫球蛋白血症比较少见。


  1.5影像学检查


  1.5.1彩色多普勒超声检查:可探查主动脉及其主要分支狭窄或闭塞(颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等),但对其远端分支探查较困难。


  1.5.2血管造影检查:①数字减影血管造影(DSA)是一种数字图像处理系统,为一项较好的筛选方法,本法优点为操作简便易行,检查时间短,对患者负担小,反差分辨率高,对低反差区域病变也可显示。对头颅部动脉、颈动脉、胸腹主动脉、肾动脉、四肢动脉、肺动脉及心脏房室腔等均可进行此项检查。本法缺点是对脏器内小动脉,如肾内小动脉分支显示不清,必要时仍需进行选择性动脉造影。②动脉造影:可直接显示受累血管管腔变化,管径的大小、管壁是否光滑、受累血管的范围和长度。


  1.5.3电子计算机扫描(CT):增强CT可显示部分受累血管的病变,特别是核磁共振能显示出受累血管壁的水肿情况,以帮助判断疾病是否活动。


  2诊断要点


  2.1临床诊断:典型临床表现者诊断并不困难。40岁以下女性,具有下列表现一项以上者,应怀疑本病。①单侧或双侧肢体出现缺血症状,表现为动脉搏动减弱或消失,血压降低或测不出。②脑动脉缺血症状,表现为单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失,以及颈部血管杂音。③近期出现的高血压或顽固性高血压,伴有上腹部二级以上高调血管杂音。④不明原因低热,闻及背部脊柱两侧或胸骨旁、脐旁等部位或肾区的血管杂音,脉搏有异常改变者。⑤无脉及有眼底病变者。


  2.2诊断标准:采用1990年美国风湿病学会的分类标准:①发病年龄40岁:出现症状或体征时年龄<40岁。②肢体间歇性运动障碍:活动时一个或更多肢体出现乏力、不适或症状加重,尤以上肢明显。③肱动脉搏动减弱:一侧或双侧肱动脉搏动减弱。④血压差>>10 mm Hg:双侧上肢收缩压差>10 mm Hg.⑤锁骨下动脉或主动脉杂音:一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。⑥动脉造影异常:主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞,病变常为局灶或节段性,且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。符合上述6项中的3项者可诊断本病。此标准诊断的敏感性和特异性分别是90.5%和97.8%.


  2.3鉴别诊断:大动脉炎主要与先天性主动脉狭窄、动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、自塞病、结节性多动脉炎等疾病鉴别。①先天性主动脉缩窄:多见于男性,血管杂音位置较高,限于心前区及背部,全身无炎症活动表现,胸主动脉造影见特定部位(婴儿在主动脉峡部,成人型位于动脉导管相接处)狭窄。②动脉粥样硬化:常在50岁后发病,伴动脉硬化的其他临床表现,数字及血管造影有助于鉴别。③肾动脉纤维肌结构不良:多见于女性,肾动脉造影显示其远端2/3及分支狭窄,无大动脉炎的表现。④血栓闭塞性脉管炎((Buerger病):好发于有吸烟史的年轻男性,为周围慢性血管闭塞性炎症。主要累及四肢中小动脉和静脉,下肢较常见。表现为肢体缺血、剧痛、间歇性跛行,足背动脉搏动减弱或消失,游走性表浅动脉炎,重症可有肢端溃疡或坏死等,与大动脉炎鉴别一般并不困难。⑤结节性多动脉炎:主要累及内脏中小动脉。与大动脉炎表现不同。⑥胸廓出口综合征:可有桡动脉搏动减弱,随头颈及上肢活动其搏动有变化,并常伴有上肢静脉血流滞留现象及臂丛神经受压引起的神经病,颈部X线相示颈肋骨畸形。


  3治疗方案及原则


  本病约20%是自限性的,在发现时疾病已稳定,对这类患者如无合并症可随访观察。对发病早期有上呼吸道、肺部或其他脏器感染因素存在,应有效地控制感染,对防止病情的发展可能有一定的意义。高度怀疑有结核菌感染者,应同时抗结核治疗。常用的药物有糖皮质激素和免疫抑制剂,其治疗方法与其他系统性血管炎治疗相同。


  3.1糖皮质激素:激素对本病活动仍是主要的治疗药物,及时用药可有效改善症状,缓解病情。一般口服泼尼松每日1mg/kg,早晨顿服或分次服用,维持3-4周后逐渐减量,每10-15 d减总量的5%-10%,通常以ESR和CRP下降趋于正常为减量的指标,剂量减至每日5-10 mg时,应长期维持一段时间。如用常规剂量泼尼松无效,可改用其他剂型,危重者可大剂量甲基泼尼松龙静脉冲击治疗。但要注意激素引起的库欣综合征、易感染、继发高血压、糖尿病、精神症状和胃肠道出血等不良反应,长期使用要防止骨质疏松。


  3.2免疫抑制剂:免疫抑制剂与糖皮质激素合用,能增强疗效。最常用的免疫抑制剂为环磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等。危重患者环磷酰胺和硫唑嘌呤每日2-3 mg/kg,环磷酰胺可冲击治疗,每3-4周。-5-1.0 g/m2体表面积。每周甲氨蝶呤5-25mg,静脉或肌肉注射或口服。新一代的免疫抑制剂,如环孢霉素A、霉酚酸酯、来氟米特等疗效有待证实。在免疫抑制剂使用过程中应注意查血、尿常规和肝肾功能,以防止不良反应出现(参照其他有关章节)。


  33扩血管抗凝改善血循环:使用扩血管、抗凝药物治疗,能部分改善因血管狭窄较明显所致的一些临床症状,如地巴唑20 m g,每日3次;妥拉唑林2550 mg,阿司匹林75100 mg,每日1次,双嘧达莫(潘生丁)25 mg,每日3次等。对高血压患者应积极控制血压。


  3.4经皮腔内血管成形术:为大动脉炎的治疗开辟了一条新的途径,目前已应用治疗肾动脉狭窄及腹主动脉、锁骨下动脉狭窄等,获得较好的疗效。


  3.5外科手术治疗:手术目的主要是解决肾血管性高血压及脑缺血。①单侧或双侧颈动脉狭窄引起的脑部严重缺血或视力明显障碍者,可行主动脉及颈动脉人工血管重建术、内膜血栓摘除术或颈部交感神经切除术。②胸或腹主动脉严重狭窄者,可行人工血管重建术。③单侧或双侧肾动脉狭窄者,可行肾脏自身移植术或血管重建术,患侧肾脏明显萎缩者可行肾切除术。④颈动脉窦反射亢进引起反复晕厥发作者,可行颈动脉体摘除术及颈动脉窦神经切除术。⑤冠状动脉狭窄可行冠状动脉搭桥术或支架置入术。


  4预后


  本病为慢性进行性血管病变,受累后的动脉由于侧支循环形成丰富,故大多数患者预后好,可参加轻度工作。预后主要取决于高血压的程度及脑供血情况,糖皮质激素联合免疫抑制剂积极治疗可改善预后。其并发症有脑出血、脑血栓、心力衰竭、肾功能衰竭、心肌梗死、主动脉瓣关闭不全、失明等。死因主要为脑出血、肾功能衰竭。

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