雾化吸入疗法全攻略(中)

南山呼吸2018-08-09 11:37:50


陈爱欢教授

广州医科大学呼吸内科硕士学历和学位(导师:钟南山院士),现任广州呼吸疾病研究所儿科教授,学科带头人,硕士研究生导师。从事儿童呼吸系统疾病的诊疗及相关研究30余年,擅长儿童反复咳嗽、气喘、痰鸣、反复流涕、鼻塞、夜睡打鼾等的病因诊断和规范化防治。致力于儿童哮喘、过敏性鼻炎和睡眠呼吸暂停综合征的临床规范化治疗体系建设,并参与国家相关诊治指南和专家共识制定撰写。


医院名称:广州医科大学附属第一医院

出诊时间:逢星期三下午14:30-17:30




上期回顾:雾化吸入疗法全攻略(上)


  • 雾化吸入的适应症

  • 常用的雾化吸入药物及其配伍相容性

  • 药雾颗粒直径与肺部沉积率

  • 雾化吸入装置的类型与合理选择


本期要点


特殊药物需要使用特殊设计的雾化器

射流雾化器的工作原理

影响射流雾化器雾化吸入效率的主要因素

射流雾化器的使用方法和注意事项



五、特殊药物需要使用特殊设计的雾化器


雾化吸入具有潜在毒性的药物时,需要使用带有密闭净化系统的特殊雾化器,以防止具有潜在毒性的药物雾粒进入大气环境造成污染[4]


如抗病毒药物利巴韦林(ribavirin) ,由于有潜在的致畸作用,因此,雾化吸入利巴韦林时需要使用配有净化系统的特殊设计雾化器,以尽可能减少药物颗粒污染环境。


其他药物如妥布霉素 (tobramycin),氨曲南(aztreonam)等,也需要使用药物生产商特许的雾化吸入装置。


六、射流雾化器的工作原理

射流雾化器(jet nebulizer)是临床最常用于哮喘等喘息性疾病治疗的雾化器。



射流雾化器需要压缩空气或氧气作为驱动气体。射流雾化器的主要作用原理[4-7]:高速的驱动气体气流通过狭小的射流小孔后突然减压,在局部产生负压将雾化杯药池中药液吸出,药物颗粒随着高速气流与内部挡板撞击形成较小的可吸入药雾颗粒,随气流输出至吸嘴(或面罩),而较大药雾颗粒通过挡板回落至贮药池。


七、影响射流雾化器雾化吸入效率的主要因素


射流雾化器的雾化效率与雾化器的技术性能以及使用者的疾病状态和使用技巧等多种因素相关。


1.雾化器设计:不同品牌和型号的雾化器由于单位时间释雾量和输出药雾颗粒中可吸入的有效雾粒比例不同,肺部沉积率变异很大(传统雾化器通常为2%~20%不等)[8-11]。 

2.驱动气体流量:雾化器输出的药雾颗粒中可吸入(有效)颗粒所占的比例随驱动气体流量的不同而变化,流量为8 L/min时能提供较理想的气雾颗粒质量中值直径(MMAD)、单位时间释雾量和较合适的雾化操作时间(10分钟内)[5,9,12]。如果驱动气体流量从8 L/min下降至6 L/min,可吸入(有效)颗粒输出量下降25%~30%[13]


质量中值直径(MMAD)又称质量中值空气动力学直径,属空气动力学数据。颗粒物中直径等于/小于某一空气动力学直径的颗粒质量总和,占全部颗粒质量总和(颗粒物中所有不同直径颗粒质量的总和)的50%时,则此直径称为质量中值直径。例如,某一颗粒物的质量中值直径为3微米(µm),是指该颗粒物中直径等于/小于3微米(µm)颗粒的质量总和占该颗粒物总质量50%(如颗粒物总质量为1mg时,直径等于/小于3微米(µm)颗粒的总质量为0.5mg,其余0.5mg颗粒的直径大于3微米(µm)。


必须注意:选择射流雾化器时,应选用能提供确切空气动力学数据及有关临床疗效证据的雾化器/压缩泵组合。雾化器/压缩泵组合的临床可选标准为:10分钟内至少将50%的雾化药物剂量转化为可吸入药雾颗粒[14,15]。另外,对处于喘息急性发作状态伴有低氧血症的患儿,建议以氧气作为驱动气体,在雾化给药的同时提供氧气,氧气流量以6~8 L/min为宜,最好能达到8 L/min。


3.死腔容量:死腔容量是指雾化操作完成后残留在雾化器药池内的药液量。


由于雾化过程中溶剂挥发,残留液的药物浓度增加。死腔容量越大,残留的药物溶液量越多,浪费的药物比例也相应增加。品牌型号不同的雾化器由于死腔容量不同,残留药液量也不同[10,16]。减少药物残留(浪费)的方法[9,10]

方法

1)将起始雾化溶液量调整为至少4mL,能减少残留液中的药物量。(但起始雾化溶液量取决于所用雾化器的输出性能,建议选用能在10分钟内完成雾化操作的溶液量)


2)雾化过程中轻敲雾化杯表面,可减少死腔容量从而进一步减少残留(浪费)药物量。



4.气道的畅通程度:气道阻塞程度越重,雾化吸入药物的肺部沉积率越低。


因此,如果患儿处于喘息急性发作状态,需要联合使用吸入性速效支气管舒张剂(SABA)和吸入性糖皮质激素(ICS)时,建议先吸入SABA,再吸入ICS,或将ICS和SABA置于同一雾化器同时吸入,这样操作可以增加ICS的肺部沉积率。不推荐先吸入ICS,再吸入SABA。


5.吸入途径(经口或经鼻吸入):由于鼻腔对药雾颗粒有一定的过滤作用,使到达支气管的药物量减少。此外,药物也可直接刺激鼻粘膜而产生副作用,因此,对于能配合经口吸入的患者,推荐经口吸入而避免经鼻吸入。但年幼儿童(4岁以下)通常难以保障经口呼吸,只能采用面罩经鼻吸入。使用面罩吸入时,应选用密闭式面罩,远离面部的开放式面罩会减少吸入肺内的药雾微粒量。


其他因素


1)患儿年龄和配合程度:年龄越小,配合程度越低,潮气量越小,吸气流速越低,肺部沉积率也相应降低。

2)呼吸形式:呼吸频率、呼吸节律、吸气流量、吸气容量等均对雾化吸入效率有一定影响。深而慢的呼吸有利于药雾微粒在肺部沉积。

3)建议大约每6个月更换1次压缩泵的过滤网,否则也会影响雾化吸入效率。


八、射流雾化器的使用方法和注意事项


雾化器的具体使用方法应该参照相关说明书,常用的射流雾化器的使用方法简述如下:


  1. 将已经清洗晾干的雾化器的雾化杯盖打开,将药液注入药池后盖好

  2. 连接驱动气源(气体压缩泵或压缩氧气)

  3. 打开气体压缩泵开关(如果选用氧气驱动,则调节氧气流量至6~8L/min),此时可看到雾化器有气雾输出

  4. 让患者口含吸嘴或将面罩罩在口鼻上(4岁以下儿童通常难以保障经口呼吸,建议使用面罩)自然呼吸或深慢吸气和自然呼气

  5. 当气雾输出停止或雾化器发出的声音变为“溅射”声音时(雾化器发出“溅射”声音时,药雾颗粒输出量骤降,进一步延长雾化时间不会增加疗效),提示药物雾化完成,先关掉驱动气源,然后将雾化器清洗晾干

射流雾化器的使用注意事项


1)雾化器及相连管道应专人专用(空气压缩泵可共用)

2)雾化操作前操作者应先洗手

3)雾化吸入过程中要防止药物进入眼睛

4)能配合经口吸入的患者,推荐经口吸入而避免经鼻吸入

5)如果使用面罩吸入,应选用密闭式面罩,并将面罩固定好防止漏气

6)使用面罩吸入吸入性糖皮质激素时,在吸药前不能涂抹油性面膏,吸药后立即清洗脸部,以减少经皮肤吸收的药量

7)雾化吸入吸入性糖皮质激素后应及时漱口,以清除沉积在口咽部的药物,可减少局部不良反应(如声嘶、真菌感染等),并减少通过吞咽进入胃肠道的药量,减少潜在的全身性不良反应

8)雾化器使用完后应清洗晾干,并定期消毒(具体方法见以下射流雾化器的清洗消毒)


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本文参考文献

1. Sbirlea - Apiou GKatz ICaillibotte Get al. Deposition mechanics of pharmaceutical particles in human airways [M]//Hickey AJ. Inhalation Aerosols. New YorkInforma Healthcare USA20071-30.

2. 中华医学会呼吸病学分会《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》制定专家组. 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识. 中华医学杂志,2016, 96(34):2696.

3. 申昆玲,邓力,李云珠,等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识2014年修订版). 临床儿科杂志, 2014, 32(6):504.

4. Hess DR.  Nebulizers: principles and performance. Respir Care, 2000, 45:609.

5. Clay MM,Pavia D, Newman SP, Clarke SW. Factors influencing the size distribution ofaerosols from jet nebulisers. Thorax, 1983, 38:755.

6. Kendrick AH,Smith EC. Optimizing nebulization practice. Respir Med, 1996, 90:315.

7. O'CallaghanC, Barry PW. The science of nebulised drug delivery. Thorax, 1997, 52 Suppl2:S31.

8. Hardy JG,Newman SP, Knoch M. Lung deposition from four nebulizers. Respir Med, 1993,87:461.

9. Hess D,Fisher D, Williams P, et al. Medication nebulizer performance. Effects ofdiluent volume, nebulizer flow, and nebulizer brand. Chest, 1996, 110:498.

10. Dennis JH,Hendrick DJ. Design characteristics for drug nebulizers. J Med Eng Technol,1992, 16:63.

11. Wildhaber JH,Dore ND, Wilson JM, et al. Inhalation therapy in asthma: nebulizer orpressurized metered-dose inhaler with holding chamber? In vivo comparison oflung deposition in children. J Pediatr, 1999, 135:28.

12. Clay MM,Pavia D, Newman SP, et al. Assessment of jet nebulisers for lung aerosoltherapy. Lancet, 1983, 2:592.

13. Coates AL,MacNeish CF, Meisner D, et al. The choice of jet nebulizer, nebulizing flow,and addition of albuterol affects the output of tobramycin aerosols. Chest,1997, 111:1206.

14. Rubin BK,Fink JB. Aerosol therapy for children. Respir Care Clin N Am 2001; 7:175.

15. Berg EB,Picard RJ. In vitro delivery of budesonide from 30 jet nebulizer/compressorcombinations using infant and child breathing patterns. Respir Care 2009;54:1671.

16. Ho SL, CoatesAL. Effect of dead volume on the efficiency and the cost to deliver medicationsin cystic fibrosis with four disposable nebulizers. Can Respir J, 1999, 6:253.




_本文转载自陈爱欢公众号_


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