面对眩晕不能晕-眩晕诊疗中应该注意的问题

听力学与耳鼻咽喉头颈外科2018-12-14 11:36:44

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作者:王明辉-天津市第四中心医院-耳科

前庭研究在过去的几十年时间里取得了巨大的进展,使得头晕、眩晕的诊治成为临床热点,越来越多的耳鼻喉科医生加入到眩晕诊治队伍中。然而,一个不可忽视的事实就是:除了俗称“耳石症”的良性阵发性位置性眩晕(BPPV)之外,诸多的眩晕相关疾病仍然面临着诊断不清,治疗乏术的窘境;由于眩晕不仅与耳鼻喉科、神经内科有关,还涉及到眼科、骨科、内科,甚至精神心理科,对初学者来说,往往有无处下手的感觉;甚至稍有不慎,就会落入“陷阱”。那么,对耳鼻喉科医生来说,在眩晕的诊治中需要注意哪些问题呢?

一、区分良恶性眩晕。诸多的研究资料表明,大多数的眩晕可以归咎于前庭周围病变,在眩晕疾病的诊治中,耳鼻喉科医生有着自身独特的优势;但恶性眩晕的发病率虽然很低,却有可能造成严重后果;因此,识别恶性眩晕,挽救生命是眩晕诊疗中的首要任务。

恶性眩晕大多数源于中枢性疾病,良性眩晕大多数是周围性疾病,因此从区分中枢性眩晕和周围性眩晕入手是识别恶性眩晕的关键,这对于耳鼻喉科医生是一个不小的挑战。首先,要重视基本的生命体征和神经系统查体:病人是否有意识改变,以及复视,语言肢体功能障碍,面瘫及面部麻木感,吞咽困难,共济失调等等;这种伴有确切的神经系统体征的患者,应该首先考虑神经源性眩晕。然而,不能说一般性神经系统体征阴性就是前庭外周性疾病,习惯于把没有其他神经系统伴随体征视为外周性疾病的指征,是眩晕诊治中一个不大不小的陷阱。例如,某些累及小脑蚓部,小脑小结叶和舌叶,以及第四脑室背外侧的肿瘤、脑血管病可以表现为发作性位置性眩晕(CPPV),如果对此认识不足而当做良性阵发性位置性眩晕(BPPV)进行耳石复位治疗,那就有可能会延误病情。此外,没有长束征,没有小脑症状,没有脑干或其他脑神经症状的 “假急性外周前庭病”也需要引起我们足够的重视,这种仅有前庭症状的孤立性前庭综合征是眩晕诊治中最具挑战性的任务。据报道,大约有三分之二的≤10mm的极小梗死灶引起的眩晕发作表现为孤立性前庭综合征;即使是MRI检查,在48小时内也可能表现为阴性。此时,详细的采集病史,并进行规范的床旁检查以及有目的的前庭和眼动功能检测就变得十分重要,检查中如果出现变向性眼震,自发性下跳性眼震以及固视抑制失败,头脉冲试验阴性,提示中枢性损害的可能。因此,我们一定要从整体角度出发,熟练掌握相关的基础知识,提高眩晕诊治的质量。

二、眩晕疾病治疗中要注意动静结合的原则,充分重视前庭康复训练的作用。在急性发作期,眩晕、恶心和呕吐等不适往往使患者深感痛苦,此时处理以止晕及止吐对症治疗和卧床休息为主。但是,抗晕药物虽然很多,但疗效好,毒副作用小的并不多。前庭抑制药如常用的眩晕停、乘晕宁、地西泮等,在服用后易感头昏倦怠不适,患者可误认为眩晕未缓解,继续服用,引起长时间头晕及周身不适;而且这些药物可以延迟代偿的形成,用这类药时应注意及时停药,一般使用不超过48小时。

许多眩晕疾病即使在去除病因之后,由此所造成的的前庭功能损害导致的功能障碍依然存在,使患者的生活质量受到严重的影响。因此,应该及早开始康复锻炼,促进前庭适应和代偿的建立,有助于改善和恢复前庭功能。有专家建议,急性眩晕发作后即应进行前庭康复锻炼。开始可以进行一些简单的训练,然后逐渐增加训练的难度。一般性康复干预首选Cawthorne-Cooksey练习,这种练习是由一系列从简单到复杂的头动组成。在无法进行专业化康复训练的患者,可以建议他们进行一些一般性的活动,原则上选择那些在头、身体活动的时候也有眼的活动的运动,如乒乓球,保龄球和简单的舞蹈都是很好的前庭康复性活动。此外,替代性的平衡活动也很适用于康复,太极拳和瑜伽有放松的功能,对伴有焦虑的头晕和平衡障碍非常有益。这些活动几乎不需要什么花费,适合我国国情。尽管前庭康复治疗对老年患者的疗效较好,但是由于其肌力、本体感觉和关节的灵活性下降以及其他一些原因,使得老年人的前庭代偿比年轻人困难。而且,在老年人进行康复训练的时候,要充分注意可能发生跌倒的风险。

三、重视心理因素在对眩晕的影响,但是不要轻易的做出精神性眩晕的诊断。尽管对心理因素在眩晕疾病和平衡功能障碍中的影响和作用早有认识,但是临床医生往往习惯性的把目光投向耳源性、神经源性等器质性疾病,没有把精神源性眩晕和头晕疾病纳入自己的诊断视野。一些慢性眩晕或头晕与治疗不及时不彻底或没有及时形成完全性前庭中枢代偿机制有关。例如,梅尼埃病,中枢或者外周的退行性病变,前庭中枢和外周系统处于反复变化的不稳定状态,很难建立完全的代偿机制;不适当的长期应用抗眩晕药物阻碍了前庭代偿机制的形成。由于大多数患者没能进行有效的康复训练,未能使代偿机制在3个月内早期形成,很多急性前庭疾病患者演化为慢性甚至合并精神性疾病,由此导致的日常生活能力障碍可以对人的心理产生巨大影响。因此,在眩晕疾病的诊治中,我们一定要有整体观点,对疾病的发展过程有一个全面的认识,充分认识和重视心理因素,康复训练和药物治疗的作用,根据不同发展阶段,采用合理的治疗手段。

我们要重视心理因素对眩晕的影响,但是当我们做出精神性眩晕的诊断时,一定要非常慎重,避免漏诊和误诊而造成严重的后果。一般来说,原发的精神性眩晕相对少见,临床上常见的是前庭性疾病后伴发的心理方面的异常。我们一定要在完善相关检查,对患者的前庭功能状态和疾病发展过程有了全面的评估和把握的基础上再做出相关的诊断。记住:所有眩晕患者,不论其精神因素多大,均应检查迷路功能; 所有的眩晕患者不论其器质性因素有多大,勿忘记精神性反应。这是一个镜子的两面,缺一不可。

四、避免诊断的泛化。诊断的泛化是一个由来已久的问题,或许与中国特有的文化传统有关:病人来看医生,一定要有一个说法。但是限于检查手段和对疾病的认识,很多眩晕患者往往无法得到一个明确的诊断,但是又必须给他们戴上一顶合适的“帽子”,于是就出现了很多“美尼尔”、“ 后循环缺血”以及“颈椎病”,以及所谓的耳源性眩晕的笼统的诊断。时至如今,仍有很多耳鼻喉科医生在排除了耳石症和梅尼埃病之后,就会把患者推给神经内科,而神经内科在排除了卒中之后要么笼统的按一个后循环缺血,要么就再把患者推给骨科,看看是不是颈椎病。这样往往使患者奔波于几个科室之间,得不到及时治疗。要避免这种情况的发生,我们必须对可能导致眩晕的各种疾病有一个面的认识,兜里多准备几顶帽子,根据不同的病情做出相应的诊断,不要一顶帽子不管头大头小都给扣上。

前庭和眩晕疾病很复杂,耳鼻喉科医生对前庭系统的解剖非常熟悉,这使得我们在诊治眩晕疾病的时候有着先天优势;但是我们不能仅仅限于本专业的范畴,要对相关的重要的机制有一个透彻的理解,用整体观念来指导眩晕的诊治,在规范的病史采集,完善的床边检查和必要的前庭功能与眼动功能检查的基础上,提高眩晕的诊治的质量,避免掉入陷阱。

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