【临床实践】各类头痛的药物治疗方案

医客2019-08-07 09:33:19

头痛

是神内科室门诊最常见的一种病症。但是绝大部分患者对门诊看医生后的治疗并不满意。

头痛是可以严重影响一个人的日常生活的,因此有效的治疗十分重要,诊治好患者的头痛可以给医生加分。

接下来,我们会回顾头痛的分类,并提供头痛全面药物治疗方案,新兴的治疗药物和目前临床指南给予我们的启示。



类型

目前最常见的有以下三种类型的头痛:压力型(又称紧张型头痛),偏头痛和丛集型头痛。

剩下是较为罕见的原发性头痛,包括阵发性半侧偏头痛,连续性半侧头痛,短暂单侧类神经痛发作,睡眠性头痛,新症续性头痛。


偏头痛

其中,偏头痛是最常见,也影响群体最广的病症。

早期人们认为,偏头痛的病理机制是:颅内血管收缩,反射地引起血管舒张,通过血管周围神经产生疼痛,但后来脑内血流成像技术驳回了这一假说。

现代神经血管假说认为,偏头痛是一种内在的疼痛调节机制,尤其发生于大脑皮层下结构。

可调节三叉神经血管系统的间脑和脑干核团,将感觉信息从颅脉管传至脑部。 

此外,还涉及到光、声和气味等多感官干扰等影响传入神经的都可能与偏头痛相关。大脑成像也表明皮层下结构是引起偏头痛的重要机制。因此,要考虑到影响正常神经通路的遗传性感官调节网络障碍等。


诊断和评

选择最适当的治疗方案,首先要确定偏头痛的亚型,是发作性、不定期的(一个月内少于15天)还是慢性的(超过三个月,一个月超过15天疼痛,偏头痛每个月至少8天)。

临床医师应该仔细排查患者的头痛病史,如果仅仅是单侧头痛,应考虑连续性半侧头痛,并予以吲哚美辛确定,要注意药物过度使用相关头痛,因其通常与偏头痛并存。

我们通常使用头痛日记,来量化头痛,提供疼痛数据,否则很容易患者的记忆偏差而引起误诊。

日记还能帮助监测对治疗应答情况,辨识诱发偏头痛的诱因;各类问卷调查也可帮助确定偏头痛的程度和确定患者的治疗的应答。

但即便如此,很多诱因是无法避免的,比如失眠、嗜睡、压力和潮热等。对于寻求治疗但不想用药的患者有以下治疗方案:神经刺激疗法、中医针灸(由于其安全性,很多患者在就诊前都会想到)等。虽然试验证明针灸与假针刺疗法无明显差异,但两者均治疗有效。此外,对于慢性偏头痛患者来说,针灸花费少并改善身体健康。


药物治疗

关于治疗急性偏头痛的患者,目前治疗模式已经从递增顿挫疗法(escalating abortive therapy)转变到NSAIDs或扑热息痛联合曲普坦类药物。

根据NICE指南中的QALY分析,曲普坦联合NSAIDs要比单药曲普坦治疗急性偏头痛有效,给急性偏头痛患者带来福音。

此外,指南还建议服用止吐药,即便患者并没有出现恶心呕吐症状,以应对患者出现的胃瘀滞以保证药物吸收从而缓解疼痛。

值得注意的是,欧洲药物协会报道尤其对于超过60岁患者来说,多潘立酮或引起心脏猝死和致命心律失常,指南不建议长期使用,服药剂量不要超过30mg/天。

如果患者还有服用或延长Q波至T波间期药物的话,也应该避免服用,有心脏疾病患者要慎用,且不要服用任何麦角碱类药物和阿片类药物。

Tips

我们建议患者在偏头痛发作的疼痛开始阶段服用曲普坦,因为没有证据表明有先兆时服用有效。

在头痛开始时服用曲普坦能降低头痛复发率并降低中枢神经敏化作用。

但对于慢性偏头痛的患者来说,服用曲普坦可能导致患者慢慢增加服用曲普坦,出现由于服药过度引起的头痛。

我们应帮助患者辨识急性偏头痛的早期症状,并指导曲普坦用药,每周不得超过2天(每月不得超过10天),以避免出现曲普坦过度使用出现的偏头痛。


下图指出使用曲普坦的场景,或能帮助您下临床决策。


目前常用七种曲普坦类药物:阿莫普坦、依立曲坦、罗曲坦、那拉曲坦、利扎曲坦、舒马曲坦和佐米曲坦,都是5HT1B/1D 受体激动剂,对血管有血管收缩作用。根据药物的药效、副作用、作用时间来决定。

疗效2小时的有依立曲坦、然后是利扎曲坦和佐米曲坦等,24小时作用较好的有依立曲坦、佐米曲坦和阿莫曲坦等。

然而,曲普坦的有效使用还与给药途径有关。因此,舒马曲坦2h内缓解急性疼痛的最佳给药途径是皮下6mg,然后鼻内吸入20mg,接着是口服100mg。虽然皮下给药疗效最好,但是副作用和费用也相对其他剂型的高。

因此,最好是根据患者的偏头痛类型来确定给药途径。

如,若急性发作,患者应尝试快速起效的口服曲普坦如利扎曲坦,佐米曲坦或依立曲坦。

总的来看,患者对曲普坦都耐受良好。


过度用药引起的头痛

用药过度头痛(Medication-overuse Headache)一般发生在用药(如NSAIDs等镇痛药,曲普坦或阿片类药物等)超过15天/月,出现在本来就有偏头痛的患者。

 

面对药物过度而引发的头痛,停药的目的是降低头痛的频率和严重性,并优化预防偏头痛药物疗效。

但是很矛盾的是,是否要服用预防偏头痛药物来治疗用药过度引起的头痛。

所以首先可以选择慢慢增加不服药的天数,比如先每周1天不服药,阿片类和可待因类的药物应循序渐进地降低剂量,因为其戒断效应比较严重。在停药期间服用萘普生(每天2次,每次500mg)或有所帮助。


紧张型(压力型)头痛

大众人群中,约45%-80%确诊罹患紧张型或压力型头痛,病情较偏头痛轻,一般简单的镇痛药即可缓解。但慢性紧张型头痛的患者来说,需要服用预防性药物如阿米替林或托吡酯。


丛集型头痛

诊治丛集型头痛一般三种,顿挫疗法、过渡疗法和预防疗法。

一线顿挫疗法皮下注射6mg舒马曲坦(最多每天2次)15min内起效,如果不耐受,可以选择鼻内吸入20mg舒马曲坦或5mg佐米曲坦。30min内起效。

过渡疗法可以帮助患者在开始预防性疗法之前过渡艰难时期,一般使用泼尼松龙,通常1mg/kg-60mg。

而预防疗法则可以帮助患者降低丛集型头痛疼痛时间,并控制疼痛,一般使用维拉帕米,已证实能有效降低丛集型头痛的发作频率。


未来疗法

现代越来越多证据表明,侵入性或微创性甚至非侵入性的神经调节或是未来治疗头痛的新兴疗法之一,目前已有非侵入性蝶腭神经结刺激能有效缓解难治性慢性丛集头痛,我们期待其疗效。其中,非侵入性迷走神经刺激亦备受瞩目。


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