周围性眩晕的诊治进展

眩晕论坛2019-06-17 06:44:04

前庭周围性眩晕主要包括以下几种常见疾病:良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigoBPPV)、前庭神经炎、梅尼埃病(Ménières diseaseMD)、病毒性或化脓性迷路炎、特发性突聋、Hunt’s 综合征、颅脑损伤引起以及耳部疾患导致的前庭功能紊乱等病症。Davis研究发现,前庭周围性眩晕是导致眩晕的最常见原因,占所有眩晕患者的71%,其中MD 1.0%~1.6%BPPV 占所有眩晕患者的34%


周围性眩晕常见类型及临床特征

MD MD是一种原因不明、以膜迷路积水为主要病理特征的内耳疾病。该病的组织病理学变化为膜迷路积水。多见于50 岁以下的中青年,儿童也有病例报道,多数都只累及单耳,但也有双耳先后发病者,约占10%~20%


该病的临床表现主要为以下几方面:


反复发作性眩晕:突然发作的旋转性眩晕,睁眼时感觉周围物体绕自身水平旋转,或者向前后翻滚,而闭眼时觉自身旋转,可伴恶心、呕吐、出冷汗等自主神经紊乱症状;喜静卧,意识清楚,持续时间一般10 min 至数小时不等,但最长不超过24 h感音神经性听力损失:早期为低频下降型,间歇期可部分或完全恢复,随着病情的发展,听力损失渐渐加重,同时,高频听力也开始下降。耳鸣:耳鸣的性质不确定,早期以低调音多见,晚期可出现多种音调的混合性嘈杂声。耳闷胀感或压迫感


Green等经过多年的临床研究观察发现,57%MD 患者眩晕症状能够在2 年内自行缓解;71% MD患者的眩晕在8 年内能自行缓解;而50%MD 患者在2 年内对侧耳会出现MD 症状。因此,对那些反复发作的MD 患者,除了要考虑复发外,还要考虑是否对侧耳发生该病的可能。


BPPV BPPV 是指在某特定头位时出现的伴有眼震的短暂性眩晕。该病多见于中年患者(40~50 岁)。其主要临床表现为:突然发病,激发头位(患耳向下)时出现眩晕症状,眼震发生于头位变化3~10 s 后,持续时间一般在30 s 以内,而眩晕则可能持续60 s 左右,可伴恶心、呕吐。病程一般数小时至数周,个别可持续数月甚至数年。


上半规管裂隙综合征SCD 1998 年,Minor 等首次报道一种由声音或压力诱发而产生的眩晕,在某种情况下,较强烈的声音或压力传到内耳后刺激前庭系统,引起一系列的前庭相关症状,称为Tullio 现象。纯音测听可出现10 dB 以上的气骨导差,即低频传导性听力损失。部分患者自听增强。


前庭神经炎 常发于春季及初夏,有流行性趋势,多见于30~40 岁人群。其病理特征为前庭神经的全部或部分分支及Scarpa 神经节萎缩、变性,也有仅为迷路本身病变者。多数患者在眩晕发作前有上呼吸道感染史,经检查可发现血清中的病毒抗体滴度及脑脊液蛋白水平均有升高。该病的临床表现可分为2 型:(1)单次发作型。突然发生强烈的旋转性眩晕、共济失调,有明显的恶心、呕吐症状,水平旋转性眼震,快相向健侧,无听觉及中枢神经性病变,持续时间一般在3 周以内。(2)多次发作型。反复发作性眩晕,无听觉及中枢病变,程度比单侧发作的患者轻。


气迷路 该病不常见,指内耳的外淋巴液中有气泡存在。大多由各种创伤引起,国外报道其常见原因为颞骨骨折和医源性如镫骨手术或电子耳蜗植入术等。气迷路的患者可出现眩晕症状和听力下降。


周围性眩晕的诊断及鉴别诊断


病史采集及分析 临床医生在采集病史时需要注意以下问题:(1)眩晕的发作形式。(2)眩晕发作的时间特点。(3)发作次数。(4)眩晕发作时的体位。(5)是否伴发其他症状。(6)发病前是否有诱因。(7)系统回顾(病史)。


专科检查手段进展1)平衡及前庭功能检查。(2)听力学检查(3)眼震图检查。(4)计算机断层扫描及磁共振成像等影像学检查。(5)其他:各项血液检查如胆固醇、血糖、血脂等。


前庭中枢性眩晕 是前庭神经颅内段的前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、皮质及小脑的前庭代表区病变所致。前庭中枢性眩晕多为全身疾病的一种表现,常见的有:(1)头部血管循环障碍导致后循环缺血;同时对侧肢体温度觉丧失,面部痛觉丧失,易向患侧摔倒。(2)颅内占位性病变、创伤等。非前庭性眩晕包括眼性、颈性、循环系统性、血液病、内分泌及代偿性疾病以及精神性眩晕等。


周围性眩晕的治疗


内科治疗 近年来,基于周围性眩晕发病原因的另一个学说,即内耳循环障碍导致耳石脱落,较公认的如后循环缺血、糖尿病、高血压、高血脂等。因此,临床辅助用药时可选用改善内耳微循环及促进前庭中枢重塑等方面的药物。急性发作期多采取对症治疗,卧床休息并避光、避声刺激,减少水分和食盐的摄入,适当使用镇静药物,向患者解释病情,消除其焦虑与恐惧心理。从对症病因角度怀疑微循环障碍引起的患者可使用扩血管药物及神经营养药物等。


康复治疗 前庭康复治疗(VRT)就是通过前庭适应、替代和习服,使外周前庭的病变部位产生代偿反应,达到对眼动和姿势控制的功能重塑的过程。该治疗方法主要有视觉刺激训练、习服训练、替代训练、平衡与步态练习等。在药物和手术均无能为力的情况下,VRT 成为非常重要的治疗手段,VRT 可减轻眩晕的发作频率和程度,还可增强患者的平衡能力。


1992 年,Epley提出了管石复位法,一般一次复位后眩晕症状的缓解率可达76%。手法复位是分解了几个头位动作,使耳石回到原来的椭圆囊位置,但并不能沿着半规管本来的位置实现360°旋转。因此,有学者在2003 年研制出三维滚轮耳石复位仪。单希征等在2008 年研制了全自动化的第4 BPPV 诊断复位系统,其原理是将受试者固定于该设备上,使患者整体变换位置,并使用视频眼罩观察眼动情况,复位效果直观,可重复性强,而且避免了颈部因素的参与。


外科手术治疗 周围性眩晕的外科手术治疗主要针对难治性眩晕患者。原则上对于单侧周围性眩晕,对侧前庭功能良好,其他治疗方法无效或效果不佳的情况下均可选择外科治疗来解决。不同类型的周围性眩晕可选择不同的手术方式。


MD 的外科治疗方法有内淋巴囊减压术、前庭神经切断术、迷路切除、半规管阻塞术等。


BPPV 手术治疗方式有2 种单孔神经切断术和后半规管阻塞术。前者手术暴露比较困难,可能损伤蜗窗和蜗底,也因并发症多而应用较少。而后半规管阻塞术采用封闭内淋巴液,阻止嵴顶的刺激运动,从而缓解眩晕,目前多用于难治性BPPV。除上述几种常规治疗手段外,还有显微血管减压术、耳蜗透析术、内外淋巴分流术等,目前尚未广泛应用。


基因靶向治疗 近年来,大部分关于内耳基因治疗的研究都集中在耳蜗的研究方面,而对前庭的基因治疗研究还相对较少。Kesser 等研究显示,前庭上皮可在离体培养条件下存活至少5 d,而腺病毒转染可在壶腹嵴和囊斑获得较高程度的转染率,为前庭基因治疗的临床应用奠定了基础。


展望


眩晕对人们工作和生活的影响逐渐受到患者和医生的重视。最近有很多研究发现,患者的生活压力、工作压力及情绪波动等均与眩晕的发生呈正相关。因此,如何找出合适的前庭功能定量检测方法来准确评估焦虑障碍水平变化对前庭功能的影响仍然悬而未决。因此,今后应从进一步明确其神经生物学、行为学及电生理基础方面深入研究。


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