遇上偏头痛,这7大类药物来帮忙!

临床用药2018-04-15 16:40:47

偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管性疾患,其发病特点为反复发作的、一侧或双侧搏动性的剧烈头痛。持续 4~72 小时,发作前常有视物模糊、闪光、偏盲、半侧面部和肢体麻木等先兆,发作时常伴心率加快、面色苍白、恶心、呕吐、畏光、畏声等。

本文根据新的国际头痛分类标准(ICHD-2), 再参照欧洲神经病协会联盟偏头痛药物治疗指南、我国的偏头痛诊治共识和近年来有关偏头痛的治疗研究,总结了目前偏头痛药物治疗的一些循证医学证据,以及常用药物的使用方法。

偏头痛的急性期治疗


表 1 成人偏头痛急性期治疗药物推荐 

1. 偏头痛急性期的治疗药物分为非特异性药物和特异性药物

(1)非特异性药物:非甾体抗炎药;巴比妥类镇静药;阿片类镇痛药。

① 非甾体抗炎药:研究表明,解热镇痛药对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的重度偏头痛发作,可作为一线药物首选。

② 巴比妥类镇静剂:可促使镇静、入睡,促进头痛消失。因镇静剂有成瘾性,故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。

③ 阿片类药物:有成瘾性,可导致药物过度应用性头痛并诱发对其他药物的耐药性,故不予常规推荐。仅对仅适用于其他药物治疗无效的严重头痛者,在权衡利弊后使用。

(2)特异性药物:曲坦类药;麦角胺类药;降钙素基因相关肽受体拮抗剂等。

① 曲坦类药物:曲坦类药物为 5-羟色胺 1B/lD 受体激动剂,能特异地控制偏头痛的头痛。曲坦类的疗效和安全性均经大样本、随机安慰剂对照试验证实。药物在头痛期的任何时间应用均有效。与麦角类药物相比,曲坦类治疗 24 小时内头痛复发率高 (15%~40%)。

② 麦角胺类药物:麦角胺类药物治疗偏头痛急性发作在临床上应用较早,但判断其疗效的随机对照试验不多。麦角胺具有药物半衰期长、头痛的复发率低的优势,适用于发作持续时间长的患者。另外,极小量的麦角胺类即可迅速导致药物过度应用性头痛,因此应限制药物的使用频度,不推荐常规使用。

③ 降钙素基因相关肽(CGRP)受体拮抗剂:CGRP 受体拮抗剂通过将扩张的脑膜动脉恢复至正常而减轻偏头痛症状,且该过程不导致血管收缩。2 项大规模随机双盲安慰剂(或曲坦)对照试验显示 CGRP 受体拮抗剂(MK-0974)有良好的临床疗效,300 mg 口服后 2 小时的头痛缓解率与曲坦类相当,不良反应的发生率略高于安慰剂。

2. 偏头痛急性期治疗药物的选择和使用原则

急性期治疗药物的选择应根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和患者的个体情况而定。

药物选择有 2 种方法:

① 阶梯法:即每次头痛发作时均首选 NsAIDs 类药物,若治疗失败再改用偏头痛特异性治疗药物。

② 分层法:基于头痛程度、功能损害程度及之前对药物的反应,若为严重发作则使用特异性治疗药物,否则使用 NSAIDs 类药物。药物使用应在头痛的早期足量使用,延迟使用可使疗效下降、头痛复发及不良反应的比例增高。

不同曲坦类药物在疗效及耐受性方面略有差异,对某一个体患者而言,一种曲坦无效,可能另一曲坦有效。一次无效,可能另一次发作有效。由于曲坦类药物疗效和安全性优于麦角类,故麦角类药物仅作为二线选择。为预防药物过度应用性头痛,单纯 NSAIDs 制剂不能超过 15 天/月,麦角碱类、曲坦类、NSAIDs 复合制剂则不超过 10 天/月。

偏头痛的预防性药物治疗


1. 偏头痛预防性药物的治疗指征 

通常存在以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗:

(1)患者的生活质量、工作或学业严重受损;

(2)每月发作频率在 2 次以上;

(3)急性期药物治疗无效或患者无法耐受;

(4)存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆,或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛亚型;

(5)连续 3 月每月使用急性期治疗 6~8 次以上;

(6)偏头痛发作持续 72 小时以上。

2. 偏头痛预防性治疗的药物

表 2 头痛预防性治疗药物推荐 

(1)β受体阻滞剂:β 受体阻滞剂在偏头痛预防性治疗方面效果明确,有多项随机对照试验结果支持。其中证据最为充足的是非选择性 β 受体阻滞剂普萘洛尔和选择性 β 受体阻滞剂美托洛尔。

(2)钙离子通道阻滞剂:非特异性钙离子通道阻滞剂氟桂利嗪对偏头痛预防性治疗证据充足。多项尼莫地平预防偏头痛的研究,结果均未能显示其疗效优于安慰剂,不值得推荐。

(3)抗癫痫药:丙戊酸的随机对照试验结果证实其对偏头痛预防有效。

托吡酯是另一个有试验证据支持的抗癫痫药物。托吡酯对慢性偏头痛有效,并可能对药物过度应用性头痛有效。

拉莫三嗪不能降低偏头痛发作的频率,但可能降低先兆发生的频率。

加巴喷丁在一项随机双盲安慰剂对照试验中显示有效。

开放性、非对照的试验结果提示左乙拉西坦可能有助于降低头痛频率。奥卡西平试验证明无效。

(4)抗抑郁药:唯一在所有研究中均被证实有效的药物是阿米替林,4 项较早的安慰剂对照试验结果均为阳性。阿米替林对偏头痛的预防作用有限,但特别适用于合并有紧张型头痛或抑郁状态的患者。

两项小样本对照试验显示选择性血清素重摄取抑制剂 (SSRI) 非莫西汀有效。3 项氟西汀的试验显示有效,l 项则显示无效。氯米帕明及舍曲林的对照试验结果显示无效。文拉法辛与阿米替林的双盲对照试验结果证实疗效相当,另有 2 项开放性研究结果阳性。

(5)NSAIDs:ASA 对偏头痛预防治疗的研究结果不一。两项大型队列研究发现每日 200~300 mg 的 ASA 可降低偏头痛发作的频率。ASA 与有确定疗效药物的对比试验显示其效果相当或较差,而在与安慰剂的对照试验中却从未被证实有效。3 项对照试验证明萘普生每日 1000 mg 优于对照。

作者:陆海锋,倪健强,赵红如,方琪,苏州大学附属第一医院 神经内科

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编辑:于昉

投稿及合作:yuf@dxy.cn
题图:视觉中国


参考文献
1.   中华医学会疼痛学分会头面痛学组. 中国偏头痛诊断治疗指南. 中国疼痛医学杂志,2011,17(2):65-86.
2.   EFNS 偏头痛药物治疗指南.EFNS 特别工作组修订报告. 国际脑血管病杂志,2010,18(1):4-15.
3.   2006 年欧洲神经病协会联盟偏头痛药物治疗指南的解读与思考. 中国神经精神疾病杂志,2008,34(5):257-258.

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