医话二十八脉完全图解,再也不用担心不会把脉了!

致中文化2018-12-08 17:02:22

中医最耐人寻味的便是脉学了。小小的三根手指,就能知道人体的健康状况。也是历代医家备受珍视的中医必备技能。那么,脉诊需要怎么学?首先要了解脉位,其次就是脉象,而脉象是整个脉学中最难学的,再次就是脉之主病。而今天这篇文章,就是专门教您学习脉诊的,劝君一睹,必有奇观。

对于脉学来说,最难以捉摸的是脉搏的形象,因为每一种脉象都有它独到的特征和与其他相似脉象的鉴别,如果没有细心体会,很难玩味出其中真谛。在中医脉学里,对于脉象的种类,王叔和归纳为24种,后世黄元御也归纳为24种;明代杰出的医药学家李时珍归纳为27种,几乎成为中医界家喻户晓的一种分类方法;明代医家李中梓、清代医家李延昰则将脉象归纳为28种,现今中医诊断教材也遵循这种分类方法。

把脉象精通了,其实关于脉象的临床特性,更是十分重要。每一种脉象背后的机理以及脉象所表达的病因病机,是每个临床大夫亟需掌握的知识与技能。那么,二十八脉背后究竟隐藏了什么?不妨拭目以待!

浮脉

大凡浮脉主表、主风。寸脉浮,上焦之风,多表证;关脉浮,风在肝脾;尺脉浮,风在肾与大小肠腑。风为百病之长,五脏六腑、四肢百骸无处不到,虽内伤杂病亦多见风邪盘踞,若邪气不去,日久根深蒂固,五脏不调,气血失和,则酿生重症痼疾。但浮脉又分有力无力,并兼紧、缓、迟、数、虚、芤、洪、濡、涩、短、弦、滑,因此上有虚实之别。又,“水饮应沉而言浮者,上焦阳不能运,随着停留”句,是风邪闭郁肺气、不能宣发、水饮停留上焦,治当宣发上焦之气,肺气一转而水饮消散。

沉脉

沉为里,为阴。《金匮》云:“脉得诸沉,当责有水。”沉而迟为痼冷,按之愈微;沉而数为郁热,按之不衰。沉而虚为阳气不足,沉而实为阴邪在里。阳气不足者,则生内寒。阴邪在里者,寒湿水饮痰血结也。

迟脉

迟脉三至一息,属阴、为寒、主脏,迟而有力为冷痛,迟而无力为虚寒。左寸迟者,阴寒在心,寒凝心脉,胸阳不振,而心痛停凝,治以瓜蒌薤白白酒、桂枝甘草、附子之类。左关迟者,阴寒在肝,肝主疏泄、藏血、主筋,今肝气阴凝,故癥结挛筋,治当以暖肝、疏肝、散结、解痉。左尺迟者,阴寒在肾,故肾虚便浊,女子不月,治当温阳补肾。右寸迟者,阴寒在肺,肺为贮痰之器,今寒邪伤肺,故寒痰之积,治当温肺化痰,小青龙、射干麻黄、姜辛之类。右关迟者,寒在脾胃,胃伤冷物,治当温中散寒,附子理中、良附之类。右尺迟者,寒在下焦,肾阳虚衰,故藏寒泄泻,小腹冷痛,治当温肾止泻。脉之愈迟,真阳愈惫,至于一呼一至、两呼一至,阳气离散,急当大剂回阳,四逆汤、参附之属,或可挽回一线生机。

数脉

左寸数,而见头痛上热、舌疮烦渴者,心之热也,治宜导赤散、凉膈散之类。左关数,而见目泪耳鸣、左颧发赤者,热在肝胆,治宜泻青丸、龙胆泻肝汤、大小柴胡汤之类。左尺数,而见消渴不止、小便黄赤者,肾之热也,治宜知柏地黄汤之类。右寸数,而见咳嗽吐血、喉腥嗌痛者,肺之热也,治宜清金化痰汤、苇茎汤、泻白散之类。右关数,而见脾热口臭、胃反呕逆者,热在脾胃,治宜清胃散、泻黄散、玉女煎之类。右尺数,而见大便秘涩、遗浊淋癃者,下焦有热也,治宜八正散、萆薢分清饮之类。又表里寒热为证之四纲,浮沉迟数为脉之四纲,脉之四纲参详有力无力可定虚实。此为脉学约言。但若欲断定虚实阴阳,还须整体辨识,不可徒拘于此。天地之象一息万变,人身证候虚虚实实,明眼人当具慧眼,清心凝神,默察四诊,心领神会,一会即觉。

滑脉

滑而有力为阳为实,其中有物,痰火、宿食、血液蓄积不化也。滑而无力为阴为虚,元气不能统摄阴火,气血痰食郁而化火,元气浮越也。两寸滑实而数者,痰火宿食在上,宿食在上宜吐之,痰火在上宜开泄,实火老痰亦可吐之,所谓“其上者,因而越之”。两关滑实者,痰火宿食在中,在左关先防风火痰气上扰,在右关宜消导攻泄。两尺滑实者,火热壅滞,血中有热,治宜清泄。六部滑而无力皆应补虚,元气充盛而阴火自消,气血痰食自化。

涩脉

滑则流利,涩则滞涩,涩为脉道不利之象。《说文解字》云:“涩,不滑也。”脉道不滑利者,缘由四端:一者血瘀阻滞,脉道不畅而涩;二则血少精枯,不能充养而涩;三者中有燥热,灼伤阴血,津亏液耗,不能濡润而涩。四者血中有寒,实寒收引,虚寒阳衰,气血得寒凝滞而涩

虚脉

《脉经》之前,《内经》《金匮》诸书所论虚脉仅指脉来无力。《脉经》之后,虚脉渐为特指脉大而软、迟。虚脉主虚,不言而喻。脉大而软迟之虚是脉之虚,血流不能鼓动脉搏。血流不能鼓动,一者固因血虚,二者亦应有气虚因素。气能生血,血虚者,补其气而血自生,未有明医补血而不及补气者。故《脉经》虚脉虽言血虚不言气虚,实已言气虚。虚脉又主伤暑,暑邪易伤津耗气,气泄而脉虚故也。文末脉浮取而大、数,重按而豁然如无者,是阴盛格阳也。阳气浮越而外见脉大、数,其实阳气衰竭,内真寒而外假热,故重按如无。治以附子理中汤冰冷与服者,冷服不为浮越阳气所拒,而热药乘此入里温补阳气,是反佐之义。

实脉

实脉,主实证也,必有邪、热、聚、积。实脉固然实热证者多,但若实而兼紧,亦见实寒。实脉所治宜攻邪,热者攻热,寒者攻寒,邪气去而正气安。偏执寒热者,喜用寒凉,损人阳气;以姜附为茶饭,流毒亦深。当今医界,主西医炎毒之说者,抬手便是银花、连翘、石膏、板蓝根清热解毒,遂致阳虚者生机陨灭。又有所谓火神之学者,本为纠偏,不善学者竟执为干姜、附片、桂枝,反至热毒流溢。阴阳对耦,不可稍偏,望中医学者能执定阴阳,辨证论治,莫为寒热偏见所惑,方为实事求是之学。

长脉

长而有度为平脉,气血充盛。长而过于本位为病脉,邪气有余。

短脉

短为气病,亦有虚实之分。虚则固为气虚,实证亦有也,其实者为脉气不利。若气机不畅,三焦壅滞,痰浊瘀阻,酒客中满,宿食内停而气壅于内,皆可致短脉。故短脉未必皆主虚

洪脉

洪脉者,阳气满张,气壅火亢。然亦有虚实之辨,太过与不及之别。其实者,邪火亢盛,阳气盛满,当抑阳泻火,如白虎汤证。其虚者,多因阴盛格阳,阳气浮越,而虚满于外;或因中州脾虚,元气外越,阴火内盛。治当温阳潜降、引火归元,或当补中益气、升阳散火。如当归补血汤证,血虚阳浮而脉见洪大、发热烦渴,证象白虎,只当补气生血,人称类白虎证。凡失血、下利、久嗽、久病之人,俱忌洪脉,是阳气浮越,均属危象。

微脉

微者,气血不足、阳气衰微之象也。即景岳先生所云:“微脉当概做虚治。”微在左寸,心气不足,故心虚忧惕。微在左关,肝气不足,故寒挛气乏。微在左尺,真阴大损,故髓竭精枯。微在右寸,肺气不足,故中寒少气。微在右关,脾胃阳虚,故胃寒气胀。微在右尺,真阳耗竭,故阳衰寒极。

紧脉

紧者,如绳转索,刚劲且硬,不柔和也。言脉拘急而紧张度高,甚则弹手。寒主收引,脉为之紧缩,故可见紧脉。外寒里热,阳热鼓荡而寒邪束缚,则紧而有力。阳衰气虚,阴寒内盛,亦见收引,但紧而无力。另寒瘀、宿食、水邪内阻,脉来不畅,亦可见拘紧。里热炽盛,胶结于内,脉亦收引,可见沉紧。如《伤寒论》云:“结胸热实,脉沉而紧。”又有久病重病,或如癌症患者,唯贵于脉象柔和,而脉来刚劲拘紧,硬而弹指不柔和者,是邪盛痼结而正气衰微,病为难治,再甚则为真脏之脉,预后不佳。

缓脉

缓而从容柔和,是为平脉。缓而偏盛偏衰,是为病脉。缓而滑大多实热,缓而无力为气衰。缓而浮者为有风,缓而沉者阳不足。缓而脉大,气虚受风;缓而脉细,阳虚兼湿。

芤脉

《内经》未论及芤脉,而《伤寒杂病论》首见,《脉经》继之首论。芤为葱之别名,按之中空。所谓芤脉即轻取浮大而软,按之两边实而中央空。芤脉之成,脉道不充。充脉道者,气血也。故血失精亏,气血虚不能充盈,可见此脉。而瘀血内阻、积血在胸,不充于脉道,脉道不通,亦有见芤脉者。故滑寿《诊家枢要》有“右寸芤,胸中积血”论,李时珍亦从“寸芤积血在于胸”一说,李梴《医学入门》亦有“芤主瘀血不通”。因此,血瘀也有得芤脉者。

弦脉

弦脉生于木气。木曰曲直,弦脉亦得木气之象。木能曲则柔,平直则不舒,太过不及皆为病脉。弦如琴弦,端直挺然,而稍带一分之紧急,气机不畅而失于条达也。诊弦之要,如候木气,如察生机,详辨曲、直、软、硬、柔、刚,而柔弱胜刚强,故柔和软弱为吉,刚硬为凶,重病弦脉而硬者,已失生机。又木有甲乙,少阳厥阴,少阳主气,厥阴主血,共为气血升降出入之枢机。弦之为脉,枢机不利,治以疏解为宜、和法为先。

革脉

素问·脉要精微论》云:“浑浑革至如涌泉。”《伤寒论》则云:“脉弦而大,弦则为减,大则为芤;减则为寒,芤则为虚;虚寒相搏,此名为革。”《脉经》则云:“革脉,有似沉伏,实大而长,微弦。”故而《内经》之革脉,《伤寒论》之革脉,《脉经》之革脉,各有差异。而后世所云革脉“恰如鼓皮,外则绷急,内则空虚”的说法,与《伤寒》之说贴近,多为外急内空。外急者,寒主收引,脉体紧绷;内虚者,精血不足,脉道不充。此仲景所谓“虚寒相搏”。

牢脉

李中梓云:“牢有两义,坚牢固实之义,又深居在内之义。”牢之为脉,沉弦而实大,深藏于内,轻取不应,沉取方得,得之有力,弦长而实。为里邪郁滞气机,或癥瘕积聚,或沉疴痼疾,或顽痰,或瘀血,或痈疽。验之现今临床,部分癌症患者可见牢脉,乃邪气为物,气血痰瘀成毒,痼结于内而成。

濡脉

濡脉者,浮而细软,按之即无,脉无根也。孙思邈《千金翼方》云:“按之无有,举之有余,或帛衣在水中,轻手与肌肉相得而软,名曰濡。”滑伯仁《诊家枢要》云:“濡,无力也。虚软无力,应指散细,如棉絮之浮水中,轻手乍来,重手即去。”濡脉主气血两伤、精亏阴损,又主湿淫伤气,在尺则水火无根。《濒湖脉学》云:“濡为亡血阴虚病,髓海丹田暗已亏。汗雨夜来蒸入骨,血山崩倒湿侵脾。寸濡阳微自汗多,关中其奈气虚何。尺伤精血虚寒甚,温补真阴可起疴。”

弱脉

弱脉沉小而细软,轻取不应,重取乃得,脉不能鼓动,阳气弱也。《诊宗三昧》云:“弱为阳气衰微之候。”《濒湖脉学》云:“寸弱阳虚,尺弱阴虚,关弱胃虚。”阳为上,阴为下,所云阳虚即上虚,阴虚即下虚,此乃指部位而言,并非特指阳气阴精之虚也。

散脉

散脉者,浮而无根,脉之散也轻取则浮大而散乱;中取则弱减如飞花逐蝶散漫而去,如杨花散漫、如落叶漫飞;重取则杳然不见无踪迹。滑伯仁《诊家枢要》云:“散为气血耗散,脏腑气绝,在病脉主虚阳不敛,又主心气不足。”散脉乃元气浮散于外,先天之本绝,亦无根也,亟当固气。

细脉

微、细二脉有程度之差别。微脉依稀,若有若无,细微欲绝,生机大衰;细脉萦萦,犹如丝线,虽细不绝,尚有生机。《濒湖脉学》所谓:“细来累累细如丝,应指沉沉无绝期。”细脉多主于虚,气血不足,脉道不盈。亦有因邪其困阻而气化衰弱,气机不利,不能鼓动脉道者。

伏脉

伏者,伏藏于内也,故推筋至骨方而得见。伏之为脉,多因气机闭郁,或阴寒闭厥,或火邪闭塞,或痰气宿食闭阻,或霍乱阳气内闭,或疝瘕癥积,邪伏幽深,终致气机壅塞,脉遂隐而不出,伏藏于内。治当宣通气机、祛邪开闭,气机流畅,脉方得出。亦有真火不足而脉伏者,其脉必伏而细微,多见脾肾两部,正气衰微,生机难复。滑伯仁《诊家枢要》论曰:“伏为阴阳潜伏,关格闭塞之候,为精聚,为瘕疝,为食不消,为霍乱,为水气,为荣卫气闭而厥逆。关前得之为阳伏,关后得之为阴伏。左寸伏,心气不足神不守,常沉忧抑郁;关伏血冷腰脚痛,及胁下有寒气;尺伏肾寒精虚,疝瘕寒痛。右寸伏胸中气滞,寒痰冷积;关伏中脘积块作痛,及脾有停滞;尺伏脐下冷痛,下焦虚寒,腹中痼冷。”

动脉

伤寒论》云:“若数脉见于关上,上下无头无尾,如豆大,厥厥动摇者名曰动也。”许多医家拘泥于此,认为动脉仅见于关部,而《脉诀汇辨》认为寸关尺三部皆可见动脉,从临床实际来看,实应如此。动者其形如豆,局限一部,滑数摇摇,是气机郁滞某部,甚则气郁化火者。或因此失血亡精汗出。或有瘀血痰饮癥积,气机困守一处,可凭脉判断在何处何部。亦有因惊恐,或因疼痛,阴阳逆乱、升降失常、气机紧缩而见动摇者。

促脉

伤寒论》云:“脉来去数,时一止复来者,名曰促。”此数中一止有两因。一为脉因壅遏止住,气血痰火食郁诸邪阻结;一为元气虚极,数中应至不至,时一至复来。

结脉

结而不散,迟滞中时一止复来,为脉之结。此缓中一止有邪结,有郁结,有正气不足、脉来不续之结。前者为阳,后者为阴。有力为阳,无力为阴。甚者为阳,微者为阴。

代脉

古之医家大多认为代脉乃一脏无气,他脏代至,为脏气衰败、危亡之兆。《脉诀》云:“代者阴也,主形容羸瘦,口不能言。代脉时时动若浮,再而复起似还无,三元正气随风去,魂魄冥冥何所拘。”齐德之《外科精义》云:“代者气衰也,诸病见之不详。”但若暴病、气血乍损,或风家、痛家而见代脉者,则非脏气衰败之代。又有妊娠,气血养胎,母体不足而见代脉者,亦非衰败之代。李梴《医学入门》:“代脉必死脏气绝,本人见此大不祥。惟有风家并痛极,三月妊孕却无妨。又有暴伤气血者,古人立有灸甘汤。”徐春甫《古今医统》:“代为气衰,其死可卜。宜于风家、痛家、妊妇。”

疾脉

脉一息六至为数,一息七八至为疾,又称极脉。若孕妇无病见此脉者,为临产脉象,不作病脉。而其主病则分两端,一阴一阳。一者,阳气极盛、阴气欲绝。滑伯仁《诊家枢要》:“疾,盛也。快于数而疾,呼吸之间脉七至,热极之脉也。在阳犹可,在阴为逆。”李中梓《诊家正眼》:“左寸居疾,弗戢自焚。右寸居疾,金被火乘。左关疾也,肝阴已绝。右关疾也,脾阴消竭。左尺疾兮,涸辙难濡。右尺疾兮,赫曦过极。”二者,真阳大衰,元气上越,阳光浮露于外,而见极脉者,是阴极似阳,当回阳纳气,亟拯欲绝之阳气。郑钦安《医法圆通·辨脉切要》云:“若内伤已久,元气将脱之候,脉象有极洪、极长、极实、极数、极劲之类。”故脉之阴阳可不察乎?二十八脉皆以阴阳为绳墨。

纵观二十八脉,说难不难,说易不易,要真正掌握其中奥秘,还需要假以时日,毕竟“冰冻三尺,非一日之寒”,也只有请加练习,仔细琢磨,并加以临床诊疗,方能体味其中妙趣与奥义!

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