实用指南:上海中山医院椎管内麻醉常规

新青年麻醉论坛2018-10-15 12:06:08

  上海复旦大学附属中山医院麻醉科在吴珏,蒋豪,薛张纲等几代麻醉学家的不断探索下形成了独具特色的椎管内麻醉经验和理念,特分享上海中山医院椎管内麻醉常规,以期对广大的麻醉同行有所帮助!

椎管内麻醉常规

椎管内麻醉分为硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞和骶管阻滞。

一.蛛网膜下腔阻滞,临床上亦称腰麻或脊麻。

1.      适应证    会阴、直肠肛门、下肢及下腹部手术,一般手术时间<3小时。

2.      禁忌证

 

蛛网膜下腔阻滞的禁忌证

绝对禁忌证

相对禁忌证

病人拒绝

中枢神经系病变

穿刺部位有炎症

脊柱外伤骨折

难以纠正的低血容量

穿刺有困难

脊柱解剖异常

无法放置操作体位

颅内高压

不合作或手术时间难预料

出凝血功能异常


3.        术前访视    除常规外,重点检查穿刺部位,并估计是否穿刺会遇到困难。

4.        蛛网膜下腔阻滞分类

1)          局麻药比重    所用药液的比重高于、相近或低于脑脊液比重分别称重比重液、等比重和轻比重液腰麻;

2)          给药方法    有单次和连续法,连续法是用导管置入蛛网膜下腔,分次给药,可使麻醉状态维持较长时间。

5.        穿刺术    常用旁正中法,穿刺点为L3-4L2-3,目前常用布比卡因7.5~15 mg稀释至35 ml注入。

6.        常用药物及最大剂量

常用药物

最大剂量(mg

布比卡因

15

丁卡因

10

罗哌卡因

20

 

7.        不同比重药液的配置方法

重比重液:在局麻药中加入50%的葡萄糖0.1~0.2ml,用脑脊液稀释至34ml,使葡萄糖的浓度低于5%;

等比重液:用脑脊液将局麻药稀释至34ml

轻比重液:用生理盐水将局麻药稀释至34ml

在局麻药中也可按需加入阿片类药物和缩血管药物,阿片类药物的剂量是硬膜外腔的1/10,如吗啡0.1~0.2mg;缩血管药物如麻黄碱30mg

8.        影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素

1)          药物用量

2)          药液比重

3)          病人体位

4)          局麻药弥散性与穿透性

5)          穿刺部位

6)          注射容积与速率

7)          穿刺针斜口的方向

8)          病人的特点如老人、产妇、肥胖者及腹内压增高等。

7.        麻醉管理

1)          阻滞平面低于T10可称安全,即使心肺功能不全病人亦可选用;

2)          准确测定记录上界阻滞平面,注意平面“固定”后再扩散。如鞍麻采用重比重液,手术取头低位,平面会逐步向上扩散;

3)          血压下降与病人情况及阻滞平面呈正相关,高血压和血容量不足的病人更易发生。平面超过T4易出现低血压和心动过缓。处理:快速输注晶体液并静注麻黄碱56 mg,心动过缓可静注阿托品0.30.5 mg

4)          呼吸抑制多发生在高平面阻滞,应立即面罩给氧,必要时静脉注射镇静药物后作辅助呼吸或控制呼吸;

5)          恶心呕吐   常见原因有麻醉平面过高造成低血压、迷走神经亢进或手术操作牵拉腹腔内脏等,应针对原因采取相应的治疗措施;

6)          手术结束测阻滞平面是否开始消退,平面消退至T8方可送回病房。送病人回病房时应注意血压,防治体位性低血压,并及时随访感觉与运动完全消退时间。

8.        如穿刺过程中反复出现异感或脑脊液回抽不畅应放弃蛛网膜下腔阻滞。

9.        术后并发症

术后头痛    头痛发生与穿刺针穿破硬脊膜和蛛网膜,脑脊液流失有关。

预防

1)          头痛发生与硬膜穿破后遗留的孔径大小,脑脊液流失的多少有关。使用25G穿刺针后头痛发生率仅12%

2)          提高一次穿刺成功率;

3)          尽量选用旁正中进针,使硬膜与蛛网膜针孔不在同一垂直线,利于相互覆盖,封住穿刺孔。

治疗

1)          向病人说明一般于12周内可自愈;

2)          卧床休息;

3)          饮用可口可乐1.25/

4)          苯甲酸钠咖啡因500 mg+林格氏液1000 ml静注每日一次连续35天;

5)          口服镇静镇痛药,如地西泮10 mg  t.i.d,哌替啶50 mg  i.m  prn

6)          自体血液(15ml)填充,一般无此必要。

三.硬膜外阻滞:

是目前国内最常用的麻醉方法,主要用于胸壁、腰背、腹部、下肢及会阴部手术。也可与全麻联合用于胸内及腹部大手术。

1.          操作步骤

1)          穿刺针:17G穿刺针;

2)          病人体位:多采用左侧卧位,使棘突间隙有足够的分离,保持病人脊柱充分地向后弯曲,枕头高低要恰当;

3)          常见手术穿刺点的选择

   

   

穿刺间隙(向上置管)

食道、肺

T78复合全麻

上腹部

胆道、胃、肝、脾和胰

T89T910

中腹部

小肠、结肠、乙状结肠

T1011

下腹部

阑尾切除

T1011

 

肾、肾上腺、输尿管上段

T1011

经腹会阴

直肠癌

T1011L34

 

全子宫

L23L34

 


L23L34

 

肛门会阴部手术

L45或骶管

4)        穿刺术    一般采用旁正中穿刺法。必须强调无菌操作和不接触技术,即穿刺针尖端和导管前端均不要与手套接触。

a)        在下一个棘突的上缘,离正中纵线11.5 cm处,用1%利多卡因作皮丘,并逐层浸润皮下、肌肉组织直至椎板骨膜,然后探寻椎间隙,了解穿刺针进针方向和皮肤至椎板的距离;

b)        用粗针在皮肤上戳孔,经此孔将17G穿刺针插入,直达椎板。按原试探的方向进针到黄韧带(用2 ml带生理盐水的针筒测试有明显的黄韧带阻力感),继续缓慢进针可有阻力消失的突破感,提示已进入硬膜外间隙;

c)        取出针芯。用2 ml空针盛生理盐水并留小气泡测试,若阻力已经消失,证实穿刺成功。

d)        将导管沿穿刺针置入硬膜外间隙,深度为4175px。若置管不顺需将导管退出时,应与穿刺针一同退出,切不可单独退出导管,以防导管切断。

2.      常用局麻药    常用利多卡因、丁卡因、布比卡因和罗哌卡因,药液内加肾上腺素1:20万浓度。

1)          利多卡因    一般用1.52%浓度,起效时间58分钟。作用维持时间约11.5小时。

2)          丁卡因    0.25%0.3%浓度,起效时间1020分钟,维持时间1.52小时;

3)          布比卡因    一般用0.5%浓度,起效时间710分钟,维持时间3.5小时;

          1%利多卡因与0.150.2%混合液,起效类似利多卡因,维持时间1.52小时。所有局麻药用于硬膜外阻滞时,其维持时间较神经阻滞为短;

5)          具体使用    胸壁手术和乳癌根治1%利多卡因+0.15%丁卡因或0.250.375%布比卡因;胸腔内手术0.3750.5%布比卡因或1%利多卡因+0.2%丁卡因合并浅全麻;腹部手术1.6%利多卡因+0.2%丁卡因或0.50.75%布比卡因;下肢及会阴部手术1%利多卡因+0.2%丁卡因或0.5%布比卡因。

3.      麻醉管理

1)          给药方法    硬膜外阻滞较蛛网膜下腔阻滞在用药的容积和剂量大35倍。如将如此大量的药物误入蛛网膜下腔,必将产生严重后果,因此不论单次或连续均必须采用试验剂量与分次给药方式。第一次剂量为35 ml,观察57分钟,若无蛛网膜下腔阻滞表现,则每间隔5分钟注药35 ml。试验剂量与追加剂量的和称首次总量或初量。此后一般11.5小时再次追加局麻药,剂量为初量的1/21/3

2)          测试麻醉平面    注试验剂量后若无蛛网膜下腔阻滞症状,多数仅有轻度感觉减退,而无完全的阻滞平面,因此不必过多地对病人测试。随着用药量增加,一般于1015分钟才会出现较完全的平面,依此调节用药初量。若平面出现早而完全,常提示药液散布广,应酌减用药量。测试阻滞平面时不应暗示病人。麻醉阻滞完全,预计效果良好才能开始消毒、手术;

3)          影响阻滞范围的因素

a)           局麻药的容积大,浓度高则阻滞范围广;

b)          穿刺间隙:胸段比腰段扩散广;

c)          导管插入的深度和方向;

d)          注药的方式:一次集中注入则麻醉范围较广,分次小量注入则范围小;

e)           注药速度和病人体位;

f)           老年、动脉硬化、产妇、失水、体质差的病人较健康者阻滞范围广。

4)        辅助用药    中上腹手术当探查、牵拉内脏时,病人常有不同程度的不适、内脏牵拉痛、恶心、呕吐等。切皮前常规哌替啶50 mg+氟派啶5 mg肌注或分次静脉注射,咪哒唑仑12 mg或硫喷妥钠5075 mg静脉注射。内脏探查时可按需追加芬太尼0.05 mg,必要时氯胺酮1020 mg静注。原则上应保持病人安静,浅睡眠状态;

5)        关腹    椎管内麻醉肌松良好,一般关腹不应有问题。但当外科手术时间冗长,肠腔胀气,麻醉效果又略差时,腹膜脆而易撕裂,局麻又无法使腹肌满意松弛,可在

充分准备和上级医生在场的情况下,静注琥珀胆碱1520 mg,并按需追加510 mg,同时纯氧面罩辅助或控制呼吸;

4.      麻醉期间并发症

1)          局麻药毒性反应    药物一次用量超过限量或药液误入血管,尤其要注意0.75%布比卡因对心血管的毒性;

2)          血压下降    血压低,心率慢可静注麻黄碱56 mg,快速输注晶体液或血浆代用品。血压低,心率快可静注苯肾上腺素0.1 mg

3)          呼吸抑制    椎管内麻醉的潜在危险是对呼吸的抑制。平面达T2时,通气储备功能明显下降。平面越高,影响越大,可出现反常呼吸,应常规面罩给氧,密切注意病人的呼吸和意识状态,必要时作辅助呼吸;

4)          全脊麻     由于大量局麻药误入蛛网膜下腔,是引起死亡的主要原因。若能及时发现并有效地进行人工通气和维持循环功能,可不造成严重后果,一旦发生心搏骤停应立即心肺复苏,以挽救病人生命。

5.      术后并发症

1)          神经损伤    多为脊神经根损伤,术后出现该神经根分布区疼痛或感觉障碍,一般预后较好;

2)          硬膜外血肿    常难预料,对有凝血机制障碍或正在抗凝治疗中的病人,若发现麻醉作用持久不消退应及早作出诊断,尽快(8小时内)清除血肿;

3)          感染    罕见,多为全身感染的一部分。预后取决于及早诊断和治疗;

4)          导管折断体内    一般不必急于外科手术取出。

6.      其它

1)          硬膜外阻滞失败    硬膜外阻滞的成败与脊神经阻滞的范围和程度密切相关。失败原因包括麻醉选择不当,更多见于硬膜外穿刺失败,导管位置欠佳或不在硬膜外间隙。此外还有阻滞范围不能符合手术要求等。若手术尚未开始可重新穿刺,一旦手术开始应按实际情况更改麻醉方式;

2)          异感    多因穿刺针偏离正中或过深,轻则伤及神经根,重则刺伤脊髓引起出血压迫,导致截瘫,后果严重。进针或置管时有一过性异感,多无不良后果;如进针时有异遇有强烈触电般异感、疼痛久久不能减轻或消失,应立即放弃硬膜外阻滞,更改其他麻醉方式。术后加强随访,按需用激素和利尿脱水治疗;

3)          误入血管    硬膜外间隙有丰富的静脉丛,穿刺针可误入静脉,偶见血从针孔滴出,应调整方向或更换间隙重行穿刺。更为常见的是置管过程中见血从导管中流出,遇此则退出穿刺针,向导管内注少量生理盐水,然后边退导管边轻轻回抽并反复注生理盐水,直到无回血为止,且肯定导管在硬膜外间隙。随后可注入含肾上腺素局麻药45 ml,判断导管是否依然在血管内。若麻醉作用明确,可追加局麻药,否则应拔出导管重新穿刺;

4)          不慎刺破硬膜或导管误入蛛网膜下腔    若手术低于中下腹,病人情况良好,可行连续蛛网膜下腔阻滞。上腹部手术,可将穿刺针退至硬膜外间隙置管或改上一个间隙重行穿刺置管。由于硬膜存在破口,既要警惕过多药量渗入蛛网膜下腔造成广泛的硬膜外阻滞,也要了解由于脑脊液外流稀释局麻药而使硬膜外阻滞平面出现慢而且不完全。上胸段穿刺一旦刺破硬膜原则上放弃采用硬膜外阻滞,改全麻。

四、骶管麻醉    是硬膜外阻滞的一种,将局麻药经骶裂孔注入骶管腔内。适用于直肠、肛门和会阴部手术。

1.           穿刺方法    病人取俯卧位,髋部垫高。先摸清尾骨尖,沿中线向头端方向触摸,约4 cm处可触及一个有弹性的凹陷,即为骶裂孔,在孔的两旁可触到蚕豆大的骨质隆起为骶角,两骶角联线的中点即为穿刺点。可用7号针接5 ml空针内含0.51%利多卡因局麻药先作皮丘,穿刺针垂直刺过皮肤边进针边注药,针尖略指向头端,当针刺过骶尾韧带有突然阻力消失的落空感,即已进入骶管腔。

2.           常用药    1.5%利多卡因、0.3750.5%布比卡因或1%利多卡因+0.15%丁卡因等。均含肾上腺素1:20万,成人用量一般2025 ml为限。

并发症    骶管静脉丛丰富,穿刺针进入过深易误入静脉,药量过大吸收快可发生毒性反应。目前一般采用分次用药的方法,即每间隔5分钟注5 ml药液,并卸下空针观察针尾是否有血性液体滴出,注药时应观察心率变化。

 

使用抗凝药物的病人硬膜外阻滞的常规

抗凝药物

穿刺前用药

穿刺后用药

拔管前用药

拔管后用药

注释

肝素(预防性用药,皮下小剂量)

给药4小时后(皮下注射肝素后2小时达到峰浓度,如有置管困难应适当推迟下一次给药)

操作后1小时(出血较多则12小时)

给药4小时后

1小时

急性创伤患者须权衡,操作后密切观察4小时

肝素(治疗性用药,静脉大剂量,术中)

给药后4小时,监测PPT/ACT

操作后1小时(出血较多则612小时内不应再次给药,可考虑延迟手术)

给药后4小时,监测PPT/ACT

1小时

合并使用其他抗凝药物时出血危险性增加,应尽量避免操作

LMWH(预防性,qd,欧洲)

给药后1012小时

操作后24小时

给药后1012小时

24小时

如出血较多可延迟给药24小时,无须推迟手术

LMWH(预防性,bid,美国)

N/A(首次给药须在术后24小时)

术后24小时

给药前拔管

2小时

LMWH(预防性,qd,美国)

N/A(首次给药须在术后68小时)

术后68小时

给药后1012小时

2小时


LMWH(治疗性)

给药后24小时内相对禁忌(可考虑蛛网膜下腔阻滞)

操作后24小时

给药后24小时

24小时


香豆素类

INR<1.4

立即

INR<1.4

立即


ASA

无禁忌(不合并使用肝素或NSAIDS


无禁忌(不合并使用肝素或NSAIDS



NSAIDS

无禁忌


无禁忌



合并使用ASA NSAIDS

相对禁忌(剂量依赖)


相对禁忌


血小板计数正常,血小板功能正常大于2天(ASA)或1天(NSAIDS)以上

穿刺时出血较多则取消下一次肝素用药

合并使用ASA 和肝素

三天内曾使用ASA的患者须权衡,监测血小板计数,出血时间,血小板功能等




选择性COX-2抑制剂

无禁忌


无禁忌



 

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