《伤寒杂病论》启万世之法承

杏林医道2018-08-29 14:52:05

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《伤寒杂病论》是一部广泛谈论外感病和内伤杂病,从及外感如何传变为内伤杂病,它们之间的各种复杂表现、病机、法则、遣方用药等关系的书,由此总结出了有效的证治规律,使学习者有章法可循,成竹在胸,执简驭繁,有效地指导着历代的中国临床。故此书被誉为“启万世之法承”的经典。

  《伤寒杂病论》中的药物在《神农本草经》里面都曾论述,而《伤寒杂病论》中的汤方亦多取于伊尹的《汤液经法》。皇甫谧《甲乙经·序》中说“伊尹以亚圣之才,撰用《神农本草》,以为《汤液》……仲景论广伊尹《汤液》为数十卷。”伊尹是商朝的宰相,《吕氏春秋·当染》曾有“汤染于伊尹”之说。中国最早的目录《汉书·艺文志》记有“《汤液经法》三十二卷”,未著作者姓名,可见汉代之前确有此书。南北朝梁·陶弘景的《辅行诀脏腑用药法要》一书中说“商有圣相伊尹,撰《汤液经法》……为方三百六十首。……今检录常情需用者六十首,备山中预防灾疾之用耳。……汉晋以还,诸名医辈张机、卫汜……咸师式此《汤液经法》。悯民疾苦,造福含灵。”此书支持了伊尹撰《汤液经法》的传说,并记载了张仲景《伤寒杂病论》师承《汤液经法》的事实,其认识和皇甫谧完全一致。考察《辅行决》所载之方,与《伤寒论》《金匮要略》相比较,二者有惊人的相似,很多汤方和条文原文一模一样,只是名称和排列不同。而且《辅行决》中还说“张机撰《伤寒论》,避道家之称,故其方皆非正名,但以某药名之,以推之为识耳。”例如:小阳旦汤即桂枝汤;小青龙汤即麻黄汤;小朱雀汤即黄连阿胶汤等等。

        ◎到了唐代中期(8世纪)之后,华佗的伤寒地位日益下降,而张仲景的伤寒地位却日渐提高,最终仲景的伤寒学牢固地建立了“唯一正统”的地位。

         与张仲景同时代的名医华佗,东汉末年沛国谯(即安徽亳州)人,名尃,字元化,早年游学徐土,兼通数经,尤以医学擅长。华佗外科著名于世,创制中药麻醉剂麻沸散,能施外科剖腹手术。因不愿为曹操服务而被杀,其所著述,临终付狱吏,吏畏法而不受,华佗烧之殆尽。其实在伤寒学方面,华佗也是很有名的。可以说,在魏晋六朝时,华佗在伤寒学方面的名气居张仲景之先,至隋及初唐时,两者名气大致“旗鼓相当,并驾齐驱”,到了唐代中期(8世纪)之后,华佗的伤寒地位日益下降,而张仲景的伤寒地位却日渐提高,最终仲景的伤寒学牢固地建立了“唯一正统”的地位。为什么会出现这样的结果呢?张仲景又为什么这样倍受尊崇呢?一切都还得从《伤寒杂病论》这本书的价值来谈。

     《伤寒杂病论》成书于约公元200----219年之间,由于兵火战乱的洗劫,此书成书后不久就遭散失了,零散不全。后来西晋太医令王叔和在馆阁发现了《伤寒杂病论》的残缺简册,凑不成一部书了,便将原书伤寒部分,仍按六经分类,整理成册,取名《伤寒论》。原书中温病、湿温、热病等属于外感六经传变的部分已丢失不可寻,剩余杂病部分,按脏腑和疾病归类,另整理成册,取名《金匮要略方论》。

       ◎广义伤寒就是一切外感热病的总称;狭义伤寒就是五中之一的“伤寒”,伤于寒邪之意。

  这里需要提出:“伤寒”病不同于现代我们所见的伤寒杆菌所引起的急性传染病“伤寒”,两者不是一回事。这是首先必须知道的。“伤寒”一词源于《内经》“今夫热病者,皆伤寒之类也”之说。凡是外感六淫(风,寒,暑,湿,燥,火)不正之气,引起的疾病,在其发病的初期都有一段或长或短或轻或重的“恶寒”表现期,随后就发展成为发烧及体征出现。鉴于当时认识疾病手段不足的历史局限,故《内经》提出了凡是发烧之类的外感病,都是由伤寒引起的结论。显然,这种结论是以偏概全的。热病者由六淫引起,寒邪只是其中之一。因此扁鹊在《难经》中五十八难就提出“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病”。这里便引出了伤寒有广义、狭义的区别。广义伤寒就是一切外感热病的总称;狭义伤寒就是五中之一的“伤寒”,伤于寒邪之意。

       ◎  在大瘟疫流行之际,谁人能幸免呢?《伤寒杂病论》的价值首先在它的临床实用性。

       《千金方》引《小品方》云“伤寒,雅士之词。云‘天行’、‘瘟疫’,是田舍间号耳。”伤寒是上层社会及知识分子对外感热病的习惯性称呼,民间百姓则称之为天行、瘟疫、时行等。既然是谈天行、瘟疫、时行等外感热病的书,那么对当时兵灾之后必有瘟疫流行的现状非常有用。曹操的小儿子曹植在《说疫气》一文中就说到“家家有僵尸之痛,室室有号泣之哀,或阖门而殪,或覆族而丧。”在大瘟疫流行之际,谁人能幸免呢?《伤寒杂病论》的价值首先在它的临床实用性。既是为瘟疫、天行证治而设,它就应该是广泛治疗这些病的。它的内容应该有我们现在看不到的丢失那部分温病、热病的六经传变证治内容。此书既为瘟疫、天行之类疾病所设,那就肯定有全方位的内容。而现存《伤寒论》六经辨证中,着重谈伤寒和中风,也就是后世注家所说“详于寒而略于温”,以致出现了许多考证:汉朝的天气和现在不同啦,汉朝的温度和现在不同啦等等谬论,也为明清之后形成的温病学派是否归属伤寒而争论不已。寒温是否统一,一争就是一百多年。这实在是学者们读书缺乏思考、没有读通书之过。再通过葛洪的《肘后方》,陈延之的《小品方》,陶弘景的《辅行诀》,深师的《深师方》等与《伤寒杂病论》前后年代书籍的用药来看,治温病、瘟疫药与方当时均已运用,为什么独独张仲景不收录在《伤寒杂病论》中,岂非怪事?只有一种推断可以解释,就是目前《伤寒论》书中没有展开的温病(第六条)及湿温、热病、瘟疫等方证条文散失了,流传民间,在医生中各承家技地传承着。在隋唐时期,孙思邈著述《备急千金要方》的时候曾经发出过“江南诸师秘仲景方而不传”的感慨。既然张仲景《伤寒杂病论》中对伤寒、中风、温病、湿温、热病、瘟疫等证治是全面的。那么《伤寒杂病论》一书的价值就在于它有临床实用性,可以治疗当时流行的时行、瘟疫,救百姓们于水火。正如孙思邈在晚年评价张仲景时说:“伤寒热病,自古有之,名贤俊哲,多所防御,至于仲景,特有神功,寻思旨趣,莫侧其致,所以医人未能钻仰。” “特有神功”这种赞许,已达其极。

      ◎《伤寒杂病论》的第一个价值是创立了六经辨证系统。但《伤寒杂病论》的六经并不是简单的《内经》六经的翻版,而是在质的方面来了大的飞跃。

      这是高屋建瓴,从整体架构上把握住了掌握诊治疾病的方法。华佗也治伤寒,其他医生想必也治疗伤寒。为什么最后张仲景独自胜出?就是因为他创立的六经辨证系统太有价值了。华佗的伤寒学治疗架构是分了皮、肤、肌、胸、腹、胃六个层次,前三个层次属表,后三个层次属里,其传变拘于一日一传。这样就未免失之机械和狭窄,对疾病的叙证过于简略,治法只有汗、吐、下、清四法,喜欢用毒药,运用起来不方便,不全面。这些都是不如张仲景伤寒学体系的地方。

  《伤寒杂病论》创立的六经辨证方法是继承了《内经·素问·热论》的六经分证的内容,分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六个辨证层次。但《伤寒杂病论》的六经并不是简单的《内经》六经的翻版,而是在质的方面来了大的飞跃。它表现在如是几点:一由六经分证到六经辨证。《素问·热论》的六经,只是作为分证的纲领,以三阳为表,三阴为里,只重经络,不重视脏腑,仅论述了六经的热证、实证,未论及六经虚证、寒证,并未具体论述辨证论治。《伤寒杂病论》之六经,以三阳为阳证,以三阴为阴证。六经中既有表证,又有里证,既有热证,又有寒证,既有虚证,又有实证;既重经络,又重脏腑。它有机地将六经所联系的脏腑经络、气血的病变与证候加以概括,归纳其证候特点,病变部位、寒热趋向、正邪盛衰等作为诊断、治疗的依据;二 发展了外感病的演变规律。《素问·热论》对六经病程的认识是“七日巨阳病衰……八日阳明病衰……九日少阳病衰……十日太阴病衰……十一日少阴病衰……十二日厥阴病衰……大气皆去,病日已矣。”这种日传一经的认识就很机械。而《伤寒杂病论》对外感病程的判断则不以病日数计,而凭藉脉证的变化为依据。如论中指出“伤寒一日太阳受之,脉若静者为不传。颇欲吐,若躁烦,脉数急者为传也。” “伤寒二三日,阳明、少阳证不见者为不传也。”还提出了“合病”、“并病”、“直中”、“两感”等病变,并制定了具体的治法。三《伤寒杂病论》补充了《素问·热论》的治疗方法。《素问·热论》只提出“其未满三日者,可汗而已,其满三日者,可泄而已。”将千变万化的伤寒治法只局限于汗下两法而已,难免粗疏。《伤寒杂病论》则是汗、吐、下、和、温、清、消、补八法具备,而每法中皆有行之有效的方剂,其中症状如有细微的变化,用药即有不同。比如一个太阳中风证,其用桂枝汤就可演变为桂枝加桂汤,桂枝加芍汤,小建中汤,桂枝加附子汤,桂枝新加汤,桂枝加厚朴杏子汤等等。仲景示人以法,还告以医家随证进行加减,可谓“随证施治”,变化万千。这样多么灵活应机呢!

          ◎《伤寒杂病论》第二个价值是建立了“辨证论治”的规律。《伤寒杂病论》对疾病的辨证论治在六经系统的架构下,充分运用了望闻问切四诊,详细地观察病人的病史、症状、体征和脉象。

         “天人合一”和“辨证论治”是中医学的精髓。而中医“辨证论治”体系的形成就是从《伤寒杂病论》开始的。徐灵胎说“医者之学问,全在明伤寒之理,则百病可通。”所谓“伤寒之理”指的就是《伤寒杂病论》所体现的辨证论治规律。张仲景从主体上将外感疾病分为六大体系,原著中称作“辨太阳病脉证并治”、“辨阳明病脉证并治”、“辨少阳病脉证并治”、“辨太阴病脉证并治”、“辨少阴病脉证并治”、“辨厥阴病脉证并治”,后世称之为六经辨证。六经系统每一经都通过提纲形式来概括显著有代表性的症状特征。例如太阳病是“脉浮头项强痛而恶寒”。阳明病是“胃家实是也”。六经既是独立的,又与各经有联系,并可以互相转化。太阳病主表,它可以转化为里阳证阳明病,也可以转化为里阴证少阴病。它受着表里关系、虚实体质、用药的后果等各种因素的影响。其他经病同样可以出入表里,相互转化。这就是丰富多彩的传变内容。其中有二经、三经合病、并病,也有单治、合治的案例。六经每一经有提纲证,但下面又分出许多支系,支系下面又有支系,这样就组成了一个严密的系统。例如,太阳经系统可分为太阳经证、太阳腑证。太阳经证又分为表虚证、表实证。太阳腑证又分为蓄血证、蓄水证。经证腑证可以相互转化,且兼夹有本病或宿疾的不同,还有内容丰富的变证。每一经支系统的传变关键是在于感受邪气的性质和多少,及正气的盛衰和体质。这样就形成了每一经的各层次系统在生理上与其所属的十二经脏腑相互联系起来的关系。它们相互联系,相互制约而构成了一个辨证整体,在病理上可以互相转变。掌握了六经系统的辨证规律,就可以对疾病的发生、发展、变化、转归有一个明确的前瞻认识,为精确的预防和治疗提供可靠的依据。《伤寒杂病论》对疾病的辨证论治在六经系统的架构下,充分运用了望闻问切四诊,详细地观察病人的病史、症状、体征和脉象。论中记录了发热、汗出、头痛、恶风寒、烦躁、咳嗽、喘、渴、腹满等各经疾病主要症状。对每一个主要症状的程度、疑似鉴别作了细致的描述。例如:发热一证,它就有翕翕发热、恶寒发热、微热、往来寒热、蒸蒸发热、潮热等不同。同一出汗,有自汗、盗汗、战汗、大汗出、微汗,但头汗出、手足濈然汗出、汗出不彻等不同。不同的症象就代表了不同的辨证内容,立法处方各有区别。

    《伤寒杂病论》对脉象的辨证亦非常的丰富多彩,有浮、沉、迟、数、滑、涩、虚、实、紧、缓、微、细、促、结、代等等数十种。各脉又有兼见之脉几十种。无论脉象单出或兼见,每一脉象均可出现不同之证。脉证结合,既可以识脉,亦可以“以脉析证”,证因脉而明,脉以证而著,从而确定证候,决定治法。在治法上,《伤寒杂病论》是因据证候才确立治法的。正如柯韵伯在《伤寒来苏集》中评论“仲景制方不拘病之命名,惟求证之切当,知其机,得其情,凡中风、伤寒、杂病宜主某方,随手拈来,无不活法。”它巧妙地运用了汗、吐、下、和、温、清、消、补八法,活泼而严谨,正如论中所说“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”

  ◎《伤寒杂病论》第三个价值是开创了理法方药结合的规律。事实证明,从古至今,将理法方药一脉贯通、结合得最好的书是《伤寒杂病论》,它是绝无仅有的。

  在中医理论方面,有一种说法:秦汉以前是“有说无方”,汉魏之后是“有方无说”。这并不是讲汉之前真的无方,汉之后真的无法,而是讲汉之前后没有一部著作能将方药与理法结合得像《伤寒杂病论》那样好。事实证明,从古至今,将理法方药一脉贯通、结合得最好的书是《伤寒杂病论》,它是绝无仅有的。

  虽然《伤寒杂病论》理法继承了《内经》、《难经》,方药继承了《神农本经》、《汤液经法》,但仲景主要是将理法方药紧密地结合了。所叙诸证,宛如病人就在眼前,所言症状历历如绘。又好像老师在面前为你指点迷津。每一条条文既是一则医案,但又高于医案,因为医案是单一病例叙述,而《伤寒杂病论》则是证候群的提炼。它里面的方剂不同于方书,因为方书只是列方举证,不谈病情变化,而《伤》除列主证外,重点放在疾病的转化上,交代得清清楚楚,不虚构,不夸张,字字落到实处。举例说,太阳中风桂枝汤证,首先用第二条为其证候定下基本概念,紧接着第十二条就谈到它具体的脉证要点、病机,并列出主方桂枝汤。方中详细地记载了药物组成、剂量、炮制、煎法,尤其对服法、禁忌、预后判断论述得非常周详。随后就有十五条、二十四条、二十五条、四十二条、四十四条、四十五条、五十三条、五十四条、九十五条对运用桂枝汤还可能出现的症候情况进行了记述,使学习者知常亦知变。再其后,就一一举出桂枝汤证的兼夹证,并在条文后附有兼证处方,有十四条桂枝加葛根汤;四十三条桂枝加厚朴杏子汤;二十条桂枝加附子汤;二十一条桂枝去芍药汤;六十二条桂枝新加汤等等,使人通过条文对如何学习、掌握、运用此证一目了然。在对疾病的随机应变处理,理法方药的一脉贯通方面都使学习者有纲有领,可以执简驭繁地把握住千变万化的病变趋势,达到理想的治病效果。

         因此《伤寒杂病论》(《伤寒论》和《金匮要略》)作为中医的重要典籍,确实为后世树立了光辉典范。

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