抗抑郁药物的应用

钟大夫消化肝病园2018-09-12 04:14:36


抑郁症目前被认为是世界第二大疾病,越来越多的人“内心不快乐”。目前抑郁症发病机制还不明确,从生物学角度来说可能和脑内神经递质的功能异常有关——体内主要的神经递5羟色胺和去甲肾上腺素的异常减少。当我们体内神经递质不足时会表现出不同的症状,如5-羟色胺(5-HT不足可表现为抑郁情绪、焦虑、惊恐发作、恐怖症、强迫症、贪食等。去甲肾上腺素NE不足可表现为注意力不集中、记忆力下降、反应迟钝、精神运动迟滞、疲乏等。抗抑郁药通过提升脑内神经递质不仅能解除抑郁症状,还能缓解伴随的焦虑、紧张及躯体不适症状。那么抗抑郁药主要有哪些?如何使用呢?下面我们来聊聊抗抑郁药。

一、三环类抗抑郁药(TCA)

代表药物:丙咪嗪阿米替林、多虑平氯丙咪嗪马普替林

作用机理:主要抑制NE的重摄取,对5-HT的作用略小,有抗胆碱能与抗组胺作用。

副作用:严重的抗胆碱能反应、心血管副作用,避免用于有心脏疾病患者。

特点:起效较慢,镇静作用出现最早一般在24周后才出现情绪改善。

用法:应用时,采取剂时递增法,于取得治疗效应后,继续应用治疗剂量治疗46周,然后递减至半量维持治疗6个月。症状缓解后尚应维持治疗4-6个月,以利巩固疗效,防止复发。

临床应用:较少,逐渐被其他新型抗抑郁药物替代。

二、单胺氧化酶抑制剂MAOI

代表药物:经历了2代发展,第一代为不可逆、非选择性MAOIs 苯乙肼。第2代为MAO-A可逆性抑制剂:吗氯贝胺。

作用机理:使单胺类递质降解减少,突触间隙内有效递质水平增高。

副作用:第一代MAOI毒性较强,副作用较多,严重副作用为高血压危象和中毒性肝损害。

临床应用:目前不作为首选,主要作为二线抗抑郁药主要治疗非内源性抑郁,具有恐惧、强迫、疑病的非典型抑郁(如体重增加、睡眠过多)或难治性抑郁,对各种躯体不适的症状疗效欠佳。

注意事项:不与TCA合用,如需改用TCA时,应先停用MAOI  2周后,再开始服用TCA如氟西汀应停用5周。

三、四环类抗抑郁药

代表药物:马普替林 、米安色林

作用机理:同TCA

特点:起效快,无抗胆碱能的明显副作用,也少有心血管系统的副作用(如体位性低血压等)

四、选择性5-HT再摄取抑制药(SSRI

代表药物:氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰(又被称为“5朵金花”)

作用机理:选择性抑制5HT再摄取,使突触间隙5HT含量升高达到治疗目的。

副作用:镇静作用小,也不损伤精神运动功能,对心血管和自主神经系统功能影响很小。对性功能有影响。不宜与MAOI类联用

1、氟西汀(百忧解):镇静作用最小,半衰期长,起效慢, 2~4 周适合于维持治疗和预防复发。用于各种抑郁症,尤其是老年抑郁症、强迫症、恐惧症及抑郁症的焦虑症状的治疗,神经贪食症。因镇静作用小,可在白天服用,不宜用于有睡眠障碍者。无心血管副作用,可用于心脏病患者。

2、帕罗西汀:5-HT再摄取抑制作用最强,高剂量(30~40mg)时具有5-HTNE双重作用。镇静作用最强,起效比氟西汀快,对焦虑效果较好,作用谱最广泛,用于治疗其他SSRI无效的抑郁症患者。缺点是:体重增加较明显,易发生撤药综合征。

3、舍曲林:可改善认知能力,用于改善卒中后抑郁症状,并对卒中后神经功能康复和生活质量提高有明显作用。改善社交性焦虑,对女性(孕妇除外)和老年抑郁症患者比较适宜。优势:一般不增加体重,可以用来治疗体型偏胖的抑郁症患者。对肝酶影响小,药物之间相互作用较小。

4、西酞普兰(喜普妙):选择性最强的SSRI,胃肠系统的副作用少,没有明显的失眠、焦虑、激越作用,对性功能障碍影响最小,但可增加体重。用于各种抑郁症,尤其适用于躯体疾病并发抑郁且需多种药物合用者,如中风后抑郁。对肝酶影响最小,几乎无药物配伍禁忌。

5、氟伏沙明:对强迫症疗效较好,另外还可用于社交焦虑、惊恐障碍。在本类药物中较少影响性功能障碍,可用于儿童及青少年。

五、5-HTNE再摄取抑制剂(SNRI

代表药物:文拉法辛度洛西汀

临床应用:此类药物的适应症主要是抑郁症、焦虑症以及难治性的抑郁症。

注意事项:禁止与MAOI类的药物联用,主要是为了避免出现中枢五羟色胺综合征。

1、文拉法辛:起效快,服用后2周内即见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用是抗抑郁药物中缓解焦虑状态疗效最确切的药物,是混合性焦虑抑郁的首选药物副作用:假性高血压,平时需注意监测血压。

2度洛西汀有较强的镇静止痛作用,可用于疼痛治疗。

六、NE特异性5-HT抗抑郁药(NaSSA

代表药物:米氮平

副作用:胃肠道反应、性功能障碍等不良反应,但因有抗组胺作用可导致体重增加、便秘

特点:起效快1-2周即可起效,对性功能影响很小有一定的镇静作用,可改善睡眠障碍。多种抗抑郁药联合使用

临床应用:适用于伴有睡眠障碍的焦虑抑郁老年患者。

用法:小剂量起用,每3个月为1疗程,需使用2-3个疗程。

七、新三环类

代表药物:美利曲辛。目前主要与抗精神病药三氟噻吨组合成复合片剂黛力新

作用机理:该药可提高突触间隙 多巴胺  5- HT 、肾上腺素等多种神经递质的含量 , 调节中枢神经功能。药理作用相当于“百忧解+米氮平

临床应用:适用于治疗轻、中度抑郁症 , 尤其对心因性抑郁、更年期抑郁、躯体疾病伴发抑郁、药瘾伴发的抑郁、紧张性头痛、神经痛疗效好。 

特点:起效快,早上及中午服用,避免在午后4点后服用,以免影响睡眠。不可与MAOI同服,不可长期服用。不可突然停药,宜缓慢减量,每次可间隔10天减1/4

八、5-HT1A受体部分激动剂

代表药物:坦度螺酮。

临床应用:用于轻-中度广泛性焦虑和躯体疾病伴发的焦虑。

特点:具有抗焦虑作用的抗抑郁药,无镇静、呼吸抑制作用,无成瘾性,无依赖性和停药戒断现象可长期使用。可与苯二氮卓类、SSRIs SNRIs联用。

九、使用抗抑郁药物原则和注意事项

1、随时排除器质性病变

2、抗抑郁治疗前,先做心电图检查

3、小剂量起服,先用常规剂量的一半(老年患者可从1/4量起用),2周后再逐渐增加剂量至常规剂量

4、评估疗效,时间4-6周。早期(1-15天)可先出现负效应,不图有功,但求无过

5、逐步减量,预防撤药综合征,如出现撤药综合征,可按以下处理:轻者无需特别处理,加强观察即可,一般2―7天症状可自行消失。若重者,为改善运动及精神障碍症状和体征,可选用一些药物,如阿托品,每次0.3mg~0.6mg,每日3次,口服。

6、避免多药联用:SSRI与SNRI严禁与MAOI联合使用

7、足量、足疗程:病情缓解后继续服用6个月-12个月,以防止复发

8、注意规避副作用

9、餐后服用可减轻胃肠道反应

10、消除偏见:抗抑郁药不会成瘾,更不会把人吃傻

11、合并用药注意5-羟色胺综合征SSRIs和MAOI类合用时可产生,因为5-HT受体活动过度状态,SSRIs抑制5-HT再摄取,MAOIs抑制5-HT降解,两者对5-HT系统均具激动作用。临床表现为出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变(谵妄)、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克,甚至死亡

12、换药注意药物清洗期:一般为2周,但如氟西汀换到不可逆的MAOIs则清洗期要延长到5周。

13、并不是所有患者均有效。大约50%的患者有效。

14、个体化:药物作用机制大同小异,但小决定了药物的选择。

15、心身同治:不能忽视心理治疗和躯体疾病的生物治疗


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