针刀术后神经损伤的处理及预防

医学分享2019-01-16 03:46:05

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出现原因

1、针刀入路选择不当:由于对针刀治疗处的解剖不够熟悉,没有弄清治疗部位的神经、血管投影情况就盲目定点,或者将压痛点一律视为针刀手术的治疗点,不加区别的一律“以痛为俞”,把本是神经本身的压痛点也做为治疗点,当然容易造成神经损伤,如坐骨神经、腓总神经、桡神经浅支等的损伤等。或者由于误把针刀当作“带刃的针”而做针刺治疗,往往没有考虑治疗点处有无神经通过。这是对“针刀”的误解!自然易于造成神经损伤。


2、控刀技术掌握不佳:在做颈椎后路小关节时,没有按规范沿椎板的上缘只切开关节囊的要求而切入过深造成神经根损伤。


3、误刺颈神经根在神经根处治疗,而这又是术者有意选择的施术部位,但因施术方法不当而误刺伤神经根。


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表现

针刀对神经根的损伤可能出现如下情况:


第一种情况是:刀锋刚压在神经根上,还没有切到神经根的实质。在颈椎小关节囊的操作中病人会感到程度不同的窜麻感,病人的手或上肢可能有轻微的反应;腰椎间管外口操作中,可能出现下肢至足趾的轻微窜麻感。术后三天内可能仍有轻微的麻窜感,日后不治而愈。 


第二种情况是:刀锋切到了神经根的实质,但很轻微,对神经的切伤很小,因此,当时的感觉是又痛又麻,比较强烈,同时,病人的上肢或下肢会有明显的抽动。敏感的病人,可将手臂缩回或下肢抽动,甚至全身都有活动。术后,可能痛麻1-2周,有的无须特殊处理即可痊愈;有的则要给予止痛药物或脱水剂。


第三种情况是:刀锋切切实实切在了神经根上,对神经要已经形成切割伤。病人手术当时的反应可能是极其强烈的窜麻和剧烈的疼痛。有的病人可能会立刻抽回手臂或下肢,甚至从床上跳起来,疼痛十分严重,其症状可能持续几周、几个月或一年。


第四种情况是:针刀确实切割在神经干上,损伤了神经的功能。如果这种损伤出现在腓总神经干上,其后果比较严重,有时会造成麻痹性尖足。神经损伤的后果不容乐观。



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处理方法

第一种情况一般不必处理。


第二种情况则要及时处理。其处理如下:

1、向病人讲清道理,给予病人必要的安慰。

2、给予安定、止痛药,减轻病人疼痛,可以使病人得到适当的休息。

3、可适当给予脱水剂治疗。20%甘露醇250ml,静脉快速输入(30分钟内输完),1-2次/d,连续3天,视病情再予以处理。

4、适当给予神经营养药物,有利于神经的恢复。


第三种情况则较难处理。除上述针对第二种情况的处理外,更要加强肢体的功能训练,争取肢体功能得到良好的康复。


第四种情况就更难处理。这种失误是不应该出现的。因为针刀本来就不是“毫针”,更不能当成“针灸针”来用。


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预防

1、多学习相关解剖知识,对针刀操作部位的解剖要了如指掌,尤其是要熟悉神经根、神经干的所在部位和走行的投影等。这是理论知识基础。有了正确的理论指导,才会有成功的实践。


2、学习针刀的基本理论,理解针刀的实质,而不是简单的从字面上去理解、去解释。这是从根本上解决这一问题的关键


3、苦练基本功,包括疾病的诊断、针刀入路点的设计,以及针刀操作的技法等基本功。针刀操作中有许多是极其精细的,要求有较高超的操作技能。


4、对病人要有认真负责的高尚医德,不做自己做不到的事。有自知之明很重要。如果自己确实没有掌握针刀治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、侧隐窝松解术等操作本领,那就要认认真真地学。每一个做针刀操作的医生都能这样做,就会减少或消灭医疗差错和事故。


经验 | 针刀出血血肿的处理及预防


    防针刀闭合型手术的创口出血很少。I型针刀操作,一般无出血,有出血也只几滴而已,经压迫止血即可。多年来,从不在术前、术中或术后给予止血剂,从未发生血肿或大出血的情况。据了解,也有发生针刀手术后血肿的情况,因此不能认为针刀的刀刃小,而忽略了切割血管而发生出血、血肿的问题。本节只讨论椎管外的血肿,硬脊膜外血肿另有专章讨论。


【出血和血肿的原因】

1、血友病病人和未确诊的血友病患者这类病人应特别注意,绝不可漏诊。这是最易发生出血的病人,而且一旦有出血发生,将较难处理。

2、出凝血时间、血小板不正常 术前应做常规检查,不能忽视。

3、女性经期全身血管均处轻度扩张充血状态,应避免做针刀操作。这一点,只要注意询问就不会遗漏。

4、对针刀手术部位较大血管解剖不熟悉,针刀切破较大血管,因而产生出血或血肿;较大范围的针刀松解术,特别是瘢痕大、粘连多、涉及面广的关节松解术(使用Ⅱ、Ⅲ型针刀者),往往刀口处渗血较多。既使外渗不多,手术部位的肿胀,除水肿外也有血肿的原因。

5、针刀操作粗暴切割、剥离过多,损伤了某组织的小血管造成血肿;听病人反应,某医院做腰椎间盘突出症针刀治疗,竞在臀部的一个点上反复切割15分钟;然后,让病人家属按压该点半小时;并嘱咐不得偷懒,否则会出血。这种粗暴的操作,岂能不出血1

6、针刀操作不到位特别是在肌腹中的操作较大、较多。针刀操作,绝大部分都是在肌腱、韧带、关节囊等部位。这些部位,特别是有粘连、瘢痕的部位的血管应较少,血液循环状态应较差。如果这些部位血液循环丰富,它就不该有瘢痕等病变了。一位医生(也是学员)做臀中肌损伤治疗时,因为部位深在,针刀还未到达骨面便做了疏通剥离,结果瘀血斑达到了膝部。

【出血和血肿的临床表现】


l、由刀口向外渗血,但绝不是动脉性的喷射式的m血,一般都是渗几滴血,这是正常现象

2、渗血较多:如从针刀切口向外渗出在30ml以下。

3、针刀松解术部位有肿胀或包块。其肿胀的程度、包块的大小视内出血的多少不等。肿胀部位较硬韧,肢体可增粗,腹背腰部可扪及包块,并有压痛。

4、注意血压、脉搏、血色素检查,一般应无大变化,但大量出血者,可影响到生命体征。

5、l~2天后,如出血为浅表部位,可表现为皮下瘀斑;有的还可顺肌间隙向下流注,相邻部位出现瘀斑。

【处理和预防】

1、一般出(渗)血,可以压迫止血,应无问题。

2、四肢较多出血,可患肢抬高,用枕垫起肢体至少达30。,即达到高于心脏的水平。

3、对关节强直针刀松解术后的病人要做好关节的屈曲固定。如果关节松解比较充分,固定的角度足够,只要度过几个小时的时间,那么,内出血肢体肿胀将大大减轻,会大大促进肢体功能的恢复。在固定时,一定要注意不能环形缠绕肢体,保证肢体的血供和神经功能不受影响。应特别注意肢体远端的毛细血管恢复时间、疼痛程度、有无麻木感觉、足背屈、足趾活动障碍等症状的观察,如有改变要及时处理。

4、对于已发生肢体严重肿胀、血运不良或有麻木等神经功能障碍者,要不失时机的及时松解对肢体的固定,包括绷带、夹板等。如果等到已出现严重麻痹症状(如足下垂等)时才发现和处理,则为时已晚。

5、对于重大针刀松解术的术后,医护人员一定要密切观察伤口渗血、肿胀及有无异常感觉等情况。术后医嘱应明示各项观察项目,按时测量血压、脉搏等生命特怔,以免发生意外。对确有较多渗(出)血、血肿的病人则应及时给予止血、补充液体及输血等处理。

6、事先考虑有出血可能者,术前可给予止血剂,术后继续给予。但请注意的是,止血药的效果是有限的,单靠止血药来止血往往是靠不住的。

7、防止和减少出血的最重要办法是针刀操作要轻柔,应做到对正常组织损伤最小,不损伤较大血管,出血、血肿自然就可避免。这就必须对针刀手术部位的血管走行、体表投影等有深入的了解,对针刀入路作合理的设计,避免损伤血管,造成出血。

8、不可在肌腹,特别是在肌门处做针刀的无效剥离操作

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