鼻咽癌复发后如何治疗?

医学界肿瘤频道2018-11-23 16:03:45

一起来看看这个病例吧。


作者丨haixin

来源丨医学界肿瘤频道


鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)是我国常见恶性肿瘤之一,全世界80%的鼻咽癌发生在我国华南地区(广西、广东等),放疗为主的综合治疗为目前治疗鼻咽癌的主要手段,5年生存率约为60% ,局部复发和远处转移是鼻咽癌致死的主要病因。


下面介绍一鼻咽癌经根治性放化疗后,定期复查后3年半复发,后行二程放疗,以阐述鼻咽癌复发后如何进一步治疗。


1. 症状


患者男,70岁,患者于2013年2月份感回缩涕血,伴听力减退,无鼻塞,无耳鸣,无头痛、面麻,无复视。


2. 辅助检查


2013年5月16日鼻咽镜提示鼻咽新生物,病理示:(鼻咽部)非角化性未分化型癌。


鼻咽颈部MRI(平扫+增强)示:鼻咽壁增厚,其内可见不规则软组织肿块影,主要位于右侧,呈等T1稍长T2 信号,肿块大小约3.3*2.4cm,增强呈均匀强化,鼻咽腔变窄,右侧向前侵犯超过上颌窦后缘连线累及翼突内外板、右侧筛窦;向外突破咽颅底筋膜及咽旁间隙及翼内肌;向后累及椎前软组织,向上侵犯蝶窦及蝶鞍等颅底结构。(见图1)


图1(治疗前鼻咽颈部MRI)


3. 治疗过程


患者分别于2013年5月30日、6月22日、7月14日、8月8日、9月24日、10月17日行6次化疗。紫杉醇脂质体240mg,并期间并行根治性放疗:GTV-nx:68Gy/2.27Gy/30f,GTV-nd:66Gy/2.17Gy/30f,PTV1:60Gy/2.0Gy/30f,PTV2:54Gy /1.8Gy/30f。1f/d,5f/w。


后每年3-6个月定期复查:电子纤维鼻咽镜、鼻咽+颈部MRI(平扫+增强)、胸部+上腹部CT(平扫)或腹部彩超、EBV-DNA等。


2017年6月19日复查鼻咽+颈部MRI(平扫+增强):右侧鼻咽壁增厚,其内可见不规则软组织影,呈T1呈等信号,T2呈不均匀等高信号,增强呈均匀强化,其内可见稍低不强化区,咽隐窝消失;左侧咽隐窝显示尚清晰,左侧咽鼓管圆枕稍增厚,增强扫描较明显强化。双侧颈部未见明显肿大淋巴结影。(见图2)


图2(复发鼻咽颈部MRI)


2017年6月24日鼻咽镜病理示:(右鼻咽部)非角化型分化性癌。


结合这次复查的鼻咽镜病理结果及鼻咽+颈部MRI考虑鼻咽癌放化疗后复发。结合患者年龄、PS评分、症状(头痛),后患者于2017年6月30日行二程放疗:GTV-NX:64.5Gy 2.5Gy/f,30f。PTV:57Gy,1.9Gy/f,30f。1f/d,5f/w。(见图3)


图3(二程放疗计划图)


4. 总结


鼻咽癌复发的定义是指根治性放疗后肿瘤全消持续6个月以上再次出现肿瘤。临床上约有10%-25%鼻咽癌患者经根治性放射治疗后会有鼻咽和(或)颈部淋巴结复发。临床上对鼻咽癌复发的诊断常常与肿瘤残留相鉴别。


复发出现的时间一般在首程治疗后1-3年内最多,约占70%-85%。临床检查怀疑鼻咽或淋巴结复发者,应去病理活检证实,不能仅仅凭借有肿块就诊断为复发。以免误诊导致误治,严重影响患者的生存质量。


鼻咽癌复发病灶放射治疗原则:


① 鼻咽癌放射治疗后复发的再程放射治疗,原则上仅照射复发的部位,不需要对颈部预防照射。


② 放射治疗后1年以内鼻咽复发者,一般不宜做全程根治性外照射。可以选用辅助化疗、近距离放射治疗或X-刀、r-刀治疗。


③ 放射治疗后1年以内淋巴结复发者,建议采用手术治疗,不能手术者可采用化疗。


④ 放射治疗后1年以上鼻咽和(或)颈部淋巴结复发者,可做第二程根治性放射治疗,其方法包括单纯外照射或外照射+近距离放射治疗,三维适形或调强适形放射治疗。


⑤ 复发病灶的再程放射治疗原则上尽量设小野、多野以及与首程放射治疗不同照射部位、不同入射角度进行投射。放射治疗总剂量应达到DT60Gy甚至更高,但一般不能超过DT70Gy。


⑥ 对已经出现脑、脊髓放射性损伤的病例一般不宜行再程放射治疗。


参考文献:

[1] Chan A T. Nasopharyngeal carcinoma.[J]. Annals of Oncology Official Journal of the European Society for Medical Oncology, 2010, 21 Suppl 7(7):vii308-312.

[2] Li W F, Chen L, Sun Y, et al. Induction chemotherapy for locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma.[J]. Chin J Cancer, 2016, 35(11):94.

[3] Chen Y P, Chen L, Li W F, et al. Reporting Quality of Randomized, Controlled Trials Evaluating Combined Chemoradiotherapy in Nasopharyngeal Carcinoma.[J]. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 2017, 98(1):170.

[4] 殷蔚伯。 肿瘤放射治疗学-第4版[M]. 中国协和医科大学出版社, 2008.

[5] 徐向英, 曲雅勤, 李国文,等。 肿瘤放射治疗学[J]. 2010.133


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