【微病例】从症状到诊断:恶心-纳差-乏力

中华全科医师杂志2018-06-12 17:01:43
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作者:梁海杰  陈红  陈江天

作者单位:北京大学人民医院心脏中心

本文刊于:中华全科医师杂志,2014,13(09): 726-730 


正文

患者男,78岁,主因"恶心、纳差、乏力1个月"就诊。1个月前患者出现恶心、纳差、乏力、双下肢水肿,无腹痛、腹泻,无呕吐、呕血,无反酸、烧心,无发热、咳嗽、咳痰,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,无不洁食物史。于外院就诊,查血常规、血电解质和血肌酐均正常;心电图示"心房颤动";超声心动图提示双心房增大,三尖瓣中~大量反流。予口服呋塞米、吲达帕胺、富马酸比索洛尔片(博苏)等治疗,多次复查血常规和血生化(表1),恶心、纳差、乏力进行性加重。后多次于外院治疗无改善,为进一步诊治收入我院。患者自发病以来饮食总量减少1/4~1/2,小便正常,大便每3~4天1次,2个月来大便变细,体重减轻约10 kg。


持续的恶心症状为患者本次入院的主要原因。恶心、呕吐极其常见,特异性差,绝大多数人一生中在某种生理或疾病条件下均可发生。恶心可单独出现,也可伴随呕吐、消化不良及其他消化道症状。面对持续恶心、呕吐的患者,在诊断时应基于详细的病史和体格检查,并同时考虑到其病因、所致结果和并发症(如脱水、低钾血症、代谢性碱中毒)。在治疗时应优先考虑病因治疗,其次才是针对恶心、呕吐症状的治疗[1]


患者既往患类风湿关节炎50年,近20年每晚服用非甾体抗炎药。40年前曾患肺结核,经正规抗结核治疗痊愈。患高血压30年,近1个月前开始服用吲达帕胺1.5mg、博苏片5 mg,均1次/d。患房颤6年,近4个月服用地高辛0.125 mg、1次/d,3周前因下肢水肿曾加量服地高辛0.25 mg、1次/d共4d后停用,加服呋塞米(剂量不详)共7d后停用。患喘息性支气管炎3年,规律吸入沙美特罗替卡松气雾剂(舒利迭)治疗。无糖尿病、肝炎病史,无药物和食物过敏史。吸烟50年,20支/d,未戒烟。饮酒50年,摄入量相当于酒精100 g/d。

入院体检:体温36.2 ℃,脉搏60次/min,呼吸18次/min,血压110/70 mmHg(15/9 kPa);神志清,精神弱,呼吸平稳;全身皮肤干燥,弹性减弱;浅表淋巴结未触及肿大;颈静脉无充盈,肝-颈静脉回流征阴性;双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音;心界不大,心室率65次/min,心律不齐,第一心音强弱不等,三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音;舟状腹,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常;双下肢无水肿;四肢肌力和肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出,皮肤感觉无异常。

心肌损伤标志物[肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶(CK-MB)]正常。B型钠尿肽175.0 ng/L。腹部超声检查:淤胆,胆囊多发小结石。


该患者的主要特点是:①老年男性,急性起病。②进行性恶心、纳差和乏力:1个月以来出现恶心、纳差、乏力和双下肢水肿,予利尿治疗后双下肢水肿缓解,但恶心、纳差、乏力进行性加重。③合并多种疾病,用药种类多。④存在脱水证据:入院体检主要发现精神淡漠、全身皮肤干燥,弹性减弱,入院前辅助检查提示血红蛋白、血尿素、血肌酐升高,血钠降低。⑤存在基础心血管疾病:有高血压病史,心脏查体存在房颤律、三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音,超声心动图提示:双房增大,三尖瓣中~大量反流。

导致恶心/呕吐的病因有很多,大致可归类为药物和中毒因素、感染因素、胃肠道异常、中枢神经系统疾病、内分泌和代谢因素及其他因素六大类(图1)。结合本患者的病史、体格检查及辅助检查结果,我们初步考虑其恶心症状可能与心力衰竭、肾脏功能不全、恶性肿瘤(尤其是消化系统肿瘤)、肝脏因素、药物因素等相关。


1.心力衰竭:

患者存在多年高血压病史和房颤史,1个月前同时出现恶心和双下肢水肿,外院超声心动提示双房增大,三尖瓣中~大量反流,故恶心的病因首要考虑心脏因素。三尖瓣中重度关闭不全可致右心功能不全、体循环淤血,当胃肠道淤血时可出现食欲不振、恶心、呕吐的表现,此时患者可同时出现恶心和水肿。然而,患者在外院经利尿、降压、强心治疗后,双下肢水肿消退,但恶心、纳差、乏力却进行性加重,提示心脏因素并非唯一导致恶心的原因。

患者入院时体检发现明显脱水征,血常规提示血液浓缩状态,双下肢无水肿提示患者此时不存在明显的体循环淤血情况。患者经治疗后恶心症状仍持续存在,则应考虑为心衰以外的因素。

2.肾脏功能不全:

患者入院前辅助检查提示血尿素、肌酐进行性升高,提示存在肾脏功能不全的情况。肾脏功能不全可导致体内毒素蓄积而产生恶心、呕吐的症状[1]


辅助检查:入院前后血Cr和BUN结果见表1表2。尿常规:尿蛋白(-),葡萄糖(++) ,潜血(±) ,白细胞(尿流式)(+),白细胞27/μl 。24 h尿蛋白定量0.11 g/d。肾小管三项:尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶定量、 β2微球蛋白、尿视黄醇结合蛋白正常。肾小球滤过率(eGFR)(入院第1天):51.57 ml·min-1·1.73-2。24 h尿钠(入院第3天)28.4 mmol/d(尿量900ml)。


患者发病前并无急慢性肾脏病病史,在出现恶心后2d其血肌酐和尿素氮值均为正常,故肾功能不全并非恶心症状的始动因素。由于患者近1个月来长期纳差和使用利尿剂,入院前辅助检查亦见血红蛋白浓度升高,入院后查eGFR下降,查体见脱水征,故可认为患者存在有效循环血量不足,造成了肾前性肾功能不全。随着入院后补液治疗,患者血液浓缩状态得到逐步纠正,血肌酐和血尿素氮水平也逐渐下降,同时患者的恶心症状亦有逐步缓解,这在一定程度上提示肾功能不全与患者持续恶心有密切关系。然而,根据现有的信息并不能确定这两者之间究竟是因果关系,还是仅为相伴关系。

3.恶性肿瘤:

患者为老年男性,长期吸烟,近1个月出现持续加重的恶心、纳差、消瘦、乏力,饮食明显减少,大便次数减少、大便变细,需考虑是否存在恶性肿瘤(尤其是消化系统肿瘤)可能。

辅助检查:入院第2天血生化:总蛋白115 g/L,白蛋白37.7 g/L。肿瘤标志物检查:神经元烯醇化酶51.78μg/L(增高),CA125、CA19-9、AFP、CYFRA21-1无异常。胸部CT:右肺结核,大部分硬化钙化;双下肺小结节状高密度影,性质待定;双肺下叶基底段多发陈旧性病变,陈旧结核可能性大。主动脉、冠状动脉及双侧锁骨下动脉钙化。腹部CT增强扫描:门脉期S6段被膜下可见楔形强化灶,范围约1.8cm×0.9 cm,S2段可见点状异常强化灶,考虑血管瘤或血供异常、肝囊肿;双肾多发小囊肿;腹腔未见液性密度影,腹腔及腹膜后未见明显淋巴结肿大。直肠指诊:未见异常。

虽然肿瘤标志物神经元烯醇化酶有较明显升高,但影像学检查未提示任何恶性肿瘤,另外直肠指诊亦无异常,故实体肿瘤引起恶心的可能性小。然而,在入院第2天,患者总蛋白异常升高(115 g/L)而白蛋白并不高(37.7g/L),这引起了我们的注意。对此我们有两点考虑:(1)总蛋白明显升高不排除血液浓缩及检验误差所致;(2)还应考虑以下可引起球蛋白增多的疾病:①意义未明的单克隆免疫球蛋白增多症,表现为单克隆免疫球蛋白增多,骨髓检查克隆性浆细胞阳性或阴性,游离轻链可以异常或正常,其有50%可能转变为其他浆细胞增殖性疾病;②原发系统性淀粉样变性:可累及肾脏、心脏等多系统,但本患者24h尿蛋白仅略升高,心脏彩超无室间隔增厚、室壁增厚及回声增强等表现,不支持此病,需行血尿游离轻链检查以除外;③多发性骨髓瘤:该病存在贫血、骨破坏、高钙、肾功能损害等典型表现,本患者无以上典型表现,可排除此病;④淋巴瘤:可见多发淋巴结肿大。但本患者查体浅表淋巴结无肿大,且胸部、腹部CT均未发现肿大淋巴结,故淋巴瘤可能性小。

辅助检查:入院后血液球蛋白相关检查见表3。入院后血总蛋白和白蛋白化验结果见表4。M蛋白鉴定(尿):阴性;M蛋白鉴定(血) :IgG Lambda(弱)。骨髓穿刺检查(细胞形态学检验、白血病基因分型、免疫分型及G带分析):未见异常。



化验结果显示血清球蛋白并无明显升高,亦不存在单克隆球蛋白或轻链蛋白升高的情况,血和尿的M蛋白鉴定未见明显异常,骨髓穿刺检查亦无异常,故可排除上述可导致球蛋白异常增高的疾病。另外,通过持续的补液治疗后,患者的血总蛋白和白蛋白浓度有大幅度的降低,故可基本确定此前的总蛋白异常升高为体液丢失血液浓缩或检验误差所致。因此恶性肿瘤导致恶心的可能性小。

4.肝脏因素:

肝功能不全、肝硬化、肝淤血等均可导致食欲减退、恶心及纳差[2]。该患者有多种药物服用史、长年大量饮酒史,且1个月前有明确右心衰的表现,故需考虑肝功能不全或肝淤血导致恶心的可能。但患者入院前后肝功能指标均正常,且腹部CT增强扫描未见肝硬化、肝淤血、腹腔积液等表现,故可排除肝脏因素导致恶心。

5.药物因素:

该患者合并症及服用药物种类较多,需进一步排除是否药物所致恶心。患者近4个月来新增服用的药物包括地高辛、呋塞米、吲达帕胺和博苏等心血管类药物,其中多种药物均可能与恶心有关:①地高辛:本药可直接作用于延髓化学敏感区化学受体,从而兴奋呕吐中枢引起恶心、呕吐,但患者于3周前已停用地高辛,停药后恶心未缓解,故可排除地高辛所致呕吐。②利尿剂:呋塞米、吲达帕胺等利尿剂的使用不当可导致低钠血症,后者可通过影响中枢神经系统功能而产生恶心/呕吐的症状[3],而持续的恶心和纳差反过来亦可导致或加重低钠血症,形成恶性循环,故药物因素不能除外。


辅助检查:入院前后血电解质变化见表1表5


对于利尿剂所致低钠血症的患者,在早期由于存在血液浓缩,容易掩盖低钠血症而被临床医生忽略;但若继续发展,至化验显示明确低钠时,患者多已存在较严重的低钠血症。本患者近1个月来一直服用吲达帕胺,双下肢水肿后加服呋塞米(未补钾治疗),水肿减轻后恶心、纳差、乏力却进行性加重。分析表1表5可知,入院前2d以来,患者血钠明显降低并伴有低氯血症,故我们考虑患者存在严重的慢性低钠血症,且与持续的恶心症状关系密切。另外,入院后通过持续的补钠治疗,患者的血钠水平逐渐恢复正常,并伴随着恶心症状的缓解,这亦提示低钠血症是持续恶心的原因之一。为了进一步理清利尿剂、低钠血症和持续恶心三者之间的关系,我们需对低钠血症做详细的诊断。

低钠血症的诊断思路可见图2,总结起来可以分为以下两步:



1.辨类型:

即根据血浆渗透压情况诊断低钠血症的类型。由于临床上多见低张性低钠血症,因此应先除外等张性和高性低钠血症。其中,等张性低钠血症可因过量输注无钠等张液体或高脂血症/高蛋白血症所致假性低钠血症引起;高张性低钠血症则多出现在高血糖或过量输注高渗性无钠液体(如葡萄糖溶液)的情况[4,5]

本患者入院前并无大量无钠溶液的输注史,故我们先考虑患者为低张性低钠血症。但患者入院后生化示血清总蛋白浓度异常增高,因而需排除高蛋白血症造成的假性低钠血症。通过后来的一系列检查,我们认为当时血清总蛋白浓度的增高系由血液浓缩或检验误差所致,故可基本除外假性低钠血症。

2.看容量、找原因:

确定为低张性低钠血症后,应根据患者的症状、体征和化验结果判断其循环容量的高低,再将其低钠血症诊断为高容量性、等容量性或低容量性低钠血症。确定类型后,再根据患者的病史、体征和辅助检查结果等找出发生低钠血症的病因,并在补钠的同时进行病因治疗。

由于患者入院时存在明显脱水征,化验结果提示血液浓缩状态,因此我们考虑低钠血症可能为低容量性低钠血症。随后通过补液和补钠治疗,血液浓缩状态和低钠血症得到逐步的缓解。其中,在入院后第1周时,血液浓缩状态已完全纠正,但此时血钠浓度仍低于正常值,由此亦可除外假性低钠血症,最终明确诊断为低容量性低张性低钠血症。

最后,当考虑该低钠血症的病因时,我们未发现除用药史以外的潜在病因(如肾上腺功能不全、肠道丢失和失盐性肾炎等)。由于患者近1个月的吲达帕胺用药史与其病史及血钠浓度变化在时间上很吻合,且该低钠血症对补钠治疗反应良好,我们最后确定患者的低钠血症原因为利尿剂的使用。


患者入院后行补钠治疗,血钠水平逐渐回复,恶心症状缓解;入院后第9天停止补钠和肠外营养,继续高钠饮食;入院后第2周复查血钠水平处于正常状态,恶心症状未再出现。


综上所述,我们认为本患者的发病过程如下:1个月前患者由于存在右心功能不全而导致胃肠道淤血,诱发了恶心症状的首次出现。随后通过持续的利尿、降压等药物治疗,改善了胃肠道淤血的情况,但同时诱发了肾前性肾功能不全和低钠血症,二者均可造成恶心/呕吐,这也是恶心症状进行性加重的原因。另外,恶心使患者长期纳差,进一步促进肾功能不全和低钠血症的发展,形成恶性循环。最后,通过持续的补液、补钠治疗,患者的血肌酐、尿素氮及血钠浓度逐渐恢复正常,与此同时恶心症状也得到明显的改善。


点评

本文报道一例以持续恶心、纳差、乏力为主诉的疑难病例。由于患者合并有多种疾病和复杂的用药史,而恶心这一症状本身并无特异性,所以患者入院前一直没有得到明确的诊断和有效的治疗。经过仔细的检查、分析以及试验性治疗,最终基本确定了患者的发病过程:右心衰-胃肠道淤血诱发了恶心出现;随后针对右心衰的利尿治疗,虽然改善了胃肠道淤血,却导致了肾功能不全和低钠血症,后者成为恶心持续存在的原因。本文结合实例重点介绍了恶心和低钠血症的诊断思路,并强调了利尿剂所致低钠血症的情况,相信对临床医生尤其是全科医生有较大的借鉴作用。

对于以恶心、呕吐为主诉的患者,应注重询问其完整的病史,尤其需关注用药史、胃肠道疾病病史、内分泌与代谢疾病病史和中枢系统疾病病史,结合体格检查和相应的辅助检查,尽可能地找出病因并予以病因治疗,绝不能盲目地对症治疗。另一方面,对于老年、有长期服用利尿剂的患者,应考虑有无出现低钠血症以及低钠血症与恶心、呕吐的关系;其中,在诊断低钠血症时需先排除假性低钠血症的可能,再根据既往病史、血浆渗透压、循环血量、尿钠浓度等检查找出造成低钠的原因,最后予以对症补钠治疗及对因治疗。

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