【病例分享】剖宫产术后并发肺栓塞一例报道及其对妊娠期血栓栓塞性疾病风险因素的启示

妇产科网2018-11-26 08:46:21




2015 妇产科病例征集系列活动之优秀病例分享

《续》


剖宫产术后并发肺栓塞一例报道及其对妊娠期血栓栓塞性疾病风险因素的启示

一等奖获得者:赵茵等 华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科

作者:赵茵 韩黎 郑晓芳 王乾华 王芳 邹丽


摘要:近年来妊娠期血栓栓塞性疾病的发病逐渐升高,其危害日益受到关注,本文以一例剖宫产术后并发肺栓塞患者为例,总结了妊娠期血栓栓塞性疾病的风险因素,旨在提起临床医师对各种有血栓栓塞风险情况有所预计和预防,改善孕产妇预后。


病例:34岁孕妇,于孕26周+,因胎盘早剥、先兆早产入院,后经检查发现血小板水平高于正常、多发子宫肌瘤、胎盘低置状态(边缘性)。经保胎处理后好转出院、孕28周起血压升高超过临界水平,孕期尼卡地平控制血压。于孕36周行剖宫产术,新生儿无异常,手术过程顺利,行多发肌瘤剔除。术后12小时予以低分子肝素钠4000U ih q24,术后第四天突发心悸呼吸困难,进行性血氧饱和度下降,行CTA诊断肺栓塞。患者转入血管外科行滤网植入及抗凝溶栓治疗,于产后2个月取出滤器,门诊随访。结论:报道一例具有多项血栓栓塞高危因素孕妇,经历对应处理后,剖宫产分娩,产后预防性抗凝治疗,但仍并发了肺栓塞。经血管外科防治栓塞脱落、抗凝、溶栓治疗后好转。对有高危风险孕产妇,应个性化处理,予以预防抗凝、早期发现急性栓塞、方可得以合理处理,取的良好结局。


病例概况:


孕妇,34岁,因“停经26周,腹部发紧一天”于2014年6月12日收入武汉协和医院。患者平素月经规则,6/28天,量中,有痛经。末次月经2013年12月12日。停经42天,少量阴道褐色分泌物,外院超声提示宫内早孕,单活胎。有多发直径约5-6CM子宫肌瘤。给予肌注黄体酮3周,并口服1周,未见阴道出血后停药。停经14周再次阴道少量出血,经孕激素口服治疗后好转。1天前患者感腹部发紧,要求住院。门诊以“第1/0孕26周晚期先兆流产”收入。既往体健,妊1产0。入院体检:T:36.8℃,P:92次/min,R:21次/min,BP:134/87mmHg(1mmHg=0.133kPa),一般情况好,心肺听诊无明显异常,肝脾肋下未触及,腹部增大如孕周,皮肤张力大,宫高25cm,腹围86cm,FHR135bpm。超声检查提示:胎盘附着于前壁,边缘恰达宫颈内口。右前壁胎盘边缘与宫壁间7.3*6.0*1.0CM非纯液性暗区。考虑胎盘前置状态、胎盘部分剥离。多发性子宫肌瘤。血常规示:红细胞压积31.0%,红细胞3.98T/L,血红蛋白105g/L,血小板402G/L,白细胞11.47G/L,中性粒细胞% 80.90%;降钙素原:0.22ng/ml;CRP 29.5mg/L;肝肾功能、甲状腺功能等指标未见明显异常。入院诊断:第1/0孕26周,晚期先兆流产,胎盘前置状态,胎盘早剥,多发性子宫肌瘤。给予口服地屈孕酮10mg tid、心痛定10mg q6h,48h、预防性抗炎处理,住院期间监测宫缩、腹痛、宫底变化。虽然血小板处于较高水平,但鉴于患者存在胎盘早剥,未使用低分子肝素预防性抗凝治疗。6月17日复查超声提示右前壁胎盘边缘与宫壁可见4.6*5.6*0.4cm非纯液性暗区,内可见流动光点。较前显著缩小。血常规:红细胞压积31.2%,红细胞3.99T/L,血红蛋白104g/L,血小板392G/L,白细胞9.36G/L,中性粒细胞% 75.40%。遂出院门诊随访,嘱适当活动,按摩下肢,避免血栓形成。门诊随访过程中,于孕28周,出现血压偏高,最高时150/100mmHg,口服佩尔地平40mg q12h控制血压维持在140/90mmHg左右。


于8月20日因“停经36周,腹部发紧1月”入院。体检:腹紧,腹部张力高,可扪及瘤体,未扪及明显宫缩,FHR 145bpm。8月20日血常规:红细胞压积30.6%,红细胞4.1T/L,血红蛋白103g/L,血小板330G/L,白细胞5.3 G/L,中性粒细胞% 65.3%。超声提示:脐带绕颈2周,羊水偏少,多发性子宫肌瘤。完善相关检查后,于8月22日,连硬外麻醉下进行子宫下段剖宫产术。子宫与孕周相符,子宫表面凹凸不平,多发肌瘤,下段形成可,羊水色清,无味,以LOA助娩一活男婴,评8-9分,LOA,脐带绕颈一周,绕身一周,人工剥离胎盘胎膜完整。子宫多发肌瘤,行肌瘤剔除,较大肌瘤内可见大量黄色囊液。处理多个肌瘤,创面出血较多。术中给予欣母沛,巧特欣各一支促进子宫收缩(见图1)。术后诊断:G1P1孕36周+1,剖宫产一活男婴,评8-9分,LOA,早产,妊娠期高血压疾病,子宫多发肌瘤。术中输血400ml,输液2000ml。术后监测血压最高145/90mmHg,给予口服佩尔40mg q12h。术后予以预防性抗感染处理,观察产褥恢复,术后24小时,阴道出血少,给予低分子肝素钠4000u iH q24h预防产后血栓栓塞性疾病。


术后第四天,患者突发活动后气促,头晕,无心慌胸闷,无头痛,予吸氧平卧休息后正传有所好转。查体,患者神清,贫血貌,心率:104bpm,BP160/80mmHg,R30BPM,右肺呼吸音减弱。3小时后症状加重,呼气急促,头晕,心悸,立即心电监护,建立静脉通道,T:36.5℃,P:115bpm,BP:161/100mmHg,SPO291%,急查血常规:红细胞压积26.1%,红细胞2.9T/L,血红蛋白85g/L,血小板340G/L,白细胞5.3G/L,中性粒细胞%65.3%。D-二聚体6.46mg/L。心脏彩超提示:三尖瓣重度关闭不全,轻至重度肺动脉高压,心率过快,双下肢彩超深浅静脉回流通畅。CTA提示:右肺动脉远段、上叶及中叶外侧段肺动脉、下叶背段及基底干肺动脉见多发低密度充盈缺损,考虑肺动脉栓塞(见图2)。行双下肢静脉超声未见明显异常,盆腔MRV提示双侧髂内静脉血栓形成。遂转入血管外科治疗,行“下腔静脉滤器置入术”,并抗凝、活血等治疗。产后2个月取出滤器出院。


图1 妊娠合并多发子宫肌瘤

A 胎儿娩出后,将子宫搬出切口,可见子宫表面多发子宫肌瘤

B 行肌瘤剔除后缝合切口基本恢复子宫外形



图2 发生肺栓塞后12小时,行CTA,结果如图:右侧肺动脉分支发出处有一低密度病灶影,相比较左侧,左侧动脉被造影剂充盈,右侧分支动脉则充盈缺损,提示肺动脉栓塞



讨论


由于妊娠期孕妇生理性高凝状态、静脉淤滞增加、静脉血流出减少,发生血栓栓塞性疾病的风险是非妊娠妇女的4到5倍。如孕妇合并肥胖、高血压、糖尿病、遗传性/获得性易栓症、长期卧床、手术分娩等情况,其发病风险则并发血栓栓塞性疾病-深静脉血栓及肺栓塞几率更高。 近年来妊娠期血栓栓性疾病日益得到国内产科学界关注。


Rudolf Ludwig Karl Virchow提除“血栓形成三要素”,即血流淤滞,血液高凝状态,血管壁损伤。


高凝状态 妊娠状态下,各凝血及纤溶因子水平发生变化:如凝血相关因子:纤维蛋白原、VII、VIII、 X因子、vW因子、纤溶酶原激活物抑制剂-1,-2水平升高;抗凝物质:如蛋白S水平下降,凝血-抗凝血物质的不平衡变化造成了妊娠期生理性凝血因子增加;切胎盘蜕膜、子宫肌层等均含有丰富的凝血活酶,妊娠期发生深静脉血栓的危险度比正常状态高2~4倍。还包括遗传性高凝状态,如既往已患有深静脉血栓患者,或孕妇存在遗传性或获得性易栓症,此类患者孕前即存在高凝状态,围生期发生血栓栓性疾病风险明显增高。


管壁损伤 长期下肢静脉高压和充血使静脉内皮细胞损伤。由于增大的子宫压迫下腔静脉,导致静脉回流受阻。如合并子痫前期等病理妊娠,全身小动脉痉挛、内皮系统损害,加重了血液淤滞情况,血栓栓塞风险骤然升高。


血流淤滞 妊娠期间血容量增加20% ~100%,静脉血管扩张、增长且张力降低,使血流缓慢。加之由于某些患者合并先兆早产、多胎妊娠等病理情况,长期卧床而引发血流淤滞。


本患者具有其临床特殊性,34岁,年龄偏大,围生期高血小板计数存在高凝状态。在早孕及中孕期曾多次发生先兆流产情况,中孕期发生胎盘低置状态伴早剥,情绪紧张,长期卧床,增加了血流淤滞状态。28周左右发现血压升高,诊断为妊娠期高血压疾病,造成了血管内皮损害。患者存在多发性子宫肌瘤,剖宫产手术同时行肌瘤剥除,术中出血量增加,创面增大。这些都是发生妊娠期血栓栓塞性疾病的高危风险因素。鉴于孕期发生了先兆流产、早产,超声显示胎盘少部分剥离,为求妊娠继续延长,虽然产前已明确其高血栓栓塞风险,与患者及家属协商,未行预防性抗凝治疗。但在剖宫产后12h,无活动性出血时,即使用低分子肝素预防性治疗。但最终于产后4天,仍然发生了肺动脉栓塞。初步检查双下肢深静脉未见明显血栓,但进一步发现了髂静脉血栓的存在。术后及时予以滤器置入,以免发生更加严重的栓塞发生,同时予以抗凝、溶栓治疗,取得了良好结局。


该患者是具有多重妊娠期血栓栓塞性疾病风险的典型病例,她给予了我们对血栓栓塞性疾病风险的诸多提示。Caprini风险(参考文献)评估模被广泛应用于内科、外科血栓预防处理。2013年美国ACOG发表了《妊娠期血栓栓塞性疾病临床指南》,系统提出了妊娠期抗凝治疗的指征、方案以及如何诊断妊娠期血栓栓塞性疾病。中国育龄妇女人群的凝血功能及状态与欧美国家有着相对的差距,妊娠期预防性及治疗性抗凝的指征、方案也应有所不同,但目前尚无国内大的多中心预防性抗凝的循证研究,临床亟待相关的指南出台已指导临床工作开展,避免发生严重的妊娠期合并并发症,改善孕产妇预后。


专家点评

林莲莲教授点评:


一例多种高危因素的妊娠、有复杂的产时手术经历、产后发生致命的严重并发症产妇处理总过程,得到母儿的良好结局,体现了三级甲级综合性医院的实力,积累了经验。


1、该患者妊娠合并多发性子宫肌瘤,而且属于较大的肌瘤,在妊娠早期超声即提示有5-6cm大小的肌瘤,继续妊娠有流产、早产及中、晚期妊娠期发生肌瘤红色变性与前置胎盘等风险。该患者有反复阴道出血的表现,经过孕期的对症处理终于成功妊娠到近晚期,提示妊娠合并大肌瘤有生育要求的妇女虽然有很多的风险,但谨慎的处理仍有获得生机儿的可能。


2、患者在孕36周因诸多并发症行选择性剖宫产加多发性子宫肌瘤剔除术,虽然出血不少但经处理避免了严重的大出血状况,与安全渡过保留了子宫一个成功的手术,实为庆幸。


3、产后考虑到血栓的风险,使用低分子肝素钠的抗凝治疗,产妇仍在产后第4天发生了呼吸窘迫的症状,但能得到严密的监测,在该院有条件并及时的进行了彩超与CTA的检查,发现与得到诊断,在血管外科的支持下进行了抗凝与下腔静脉滤网置入的手术,规避进一步血栓栓塞的风险,病人终于安全渡过。


4、一例有复杂并发症与合并症妇女的妊娠、分娩与产后管理不是容易的过程,包含着决策者周密思考与分析及预见性的判断使对每个阶段的处理恰到好处,需要诸多产科工作者对病情的细致观察与取真去伪的及时关注与沟通,综合医院多学科开展的一些检查与技术水平使患者得到为生命的安全博斗争取了更多的时间,这是一些专科医院不可及的。这个病例的报道带给大家不少成功经验的总结。


有几点需与作者商榷的:


1、患者在孕26周超声检查:“……右前壁胎盘边缘与宫壁间7.3x6.0x1.0CM非纯液性暗区。考虑胎盘前置状态、胎盘部分剥离。”临床诊断为胎盘早剥似不恰当,因为胎盘早剥的定义是正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离发生。可以该病例的情况可考虑为绒毛膜下出血或血肿或是前置胎盘边缘血窦破裂所致。


2、本文讨论了血栓形成的三要素,该患者有相关性但并非很密切,发生的是盆腔双侧骼内静脉血栓形成而不是下肢静脉,骼内静脉是收纳子宫静脉丛、阴道静脉丛及卵巢静脉丛等血流。是否与手术中子宫多发性肌瘤的剔除术在盆腔内操作等有更为密切的相关性尚不得知,今后对多发性子宫肌瘤究竟是在剖宫产手术中同时,还是可建议待产褥期以后血凝情况恢复正常降低了血栓形成的部分要素后再处理,是值得考虑与进一步值得探讨的临床问题。该患者纵然在产后及时使用了低分子肝素钠但仍未能防住血栓的形成、脱落与栓塞到肺部,万幸的是栓塞还只是发生在右肺远段与外侧段的肺动脉分支。


专家介绍


林莲莲:温州医科大学附属第一医院:主任医师、教授,原硕士生导师。


1969年毕业于浙江大学医学院医疗系。在妇产科临床、教学、科研40多年,前20余年从事妇科与产科。1993年在温州医科大学附属第二医院创建产科,开始潜心专攻产科、围产医学、危重医学与妇幼保健专业。2002年在附属第一医院加强产科并建立了与新生儿密切结合的围产医学模式。擅长对产科疑难杂症的处理、对产科危急重病人的抢救有丰富的经验与教学经验。率先开展妊娠糖尿病、梅毒、母儿血型不合等的筛查、RH血型不合的诊治、心脏人工换瓣术后妊娠与分娩的管理、胎儿宫内诊断及MRI的应用等项工作。1990年援外斐济工作两年,1999年赴美国深造半年等。


2010年开始承担卫生部妇社司《高级产科生命支持》国家培训班教员。


曾任中华医学会产科学组成员、中国优生科学协会理事、浙江省医学会计划生育副主任委员、浙江省医学会围产医学副主任委员(筹)、浙江省优生优育协会理事。温州医学会围产医学分会第一届主任委员、浙江省围产保健协作组成员,温州市围产保健协作组副组长,温州医学院会妇产科分会委员,温州市婚前保健协作组成员,温州市计划生育宣传技术指导站技术顾问。温州市医疗事故鉴定组成员,温州医学院司法鉴定中心司法鉴定人等。


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