高血压临床诊治中经常遇到的10个问题——写给基层医生

村医之家2018-06-11 08:47:47

郭艺芳
高血压是临床上常见的一类疾病,由于大多数高血压患者病情较轻,很少需要住院治疗,其诊断、治疗以及疗效监测多在门诊进行,故基层医生在高血压的防治工作中起着关键作用。


如何准确评估血压?

人体血压是一个不断波动的变量,许多内部或外部因素均可影响血压测量数值,因此高血压的诊断不应仅根据一次血压测量结果确定。对于既往无高血压病史者,需要结合非同日3次血压测量数据确定高血压的诊断。若患者存在导致血压升高的暂时性诱因(如剧烈运动、情绪激动、急性感染等),需待相关诱因去除后再对血压进行重新评估。24小时(或更长时段)动态血压监测有助于全面了解血压波动情况,并发现隐匿性高血压与诊室高血压,对于确立或排除高血压的诊断具有重要参照价值。家庭自测血压对于高血压的诊断亦有很大帮助。

什么是血压正常高值

成年人的正常血压为收缩压<120 mmHg,且舒张压<80 mmHg。若收缩压为120-139 mmHg和(或)舒张压80-89 mmHg,称之为正常高值。正常高值血压也称为高血压前期。这是因为当血压超过120/80mmHg时,其心血管受损害的危险性已经开始增加。同时,如果不积极干预,这部分人群未来将会有很大一部分发展成为高血压。因此,血压处于正常高值的人群应该被视为早期防治高血压的重点人群。通过积极改善生活方式可以使多数高血压前期者免于发展为高血压。
 
什么是继发性高血压?

继发性高血压是指有明确致病因素的血压升高,如肾上腺嗜铬细胞瘤、急慢性肾炎、原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停综合征、妊娠高血压综合征等。这些患者在去除导致血压升高的因素后,其血压可以恢复正常。
 
在诊断原发性高血压前,需注意除外继发性高血压。很多临床症状与体征可能提示继发性高血压。例如有肾炎史或贫血时,可能提示肾实质性高血压;存在肌无力、发作性软瘫或低血钾,常提示原发性醛固酮增多症;阵发性头痛、心悸、多汗可能提示嗜铬细胞瘤;夜间打鼾者需注意筛查睡眠呼吸暂停综合征,等等。经过多种药物充分治疗后血压不能满意控制的难治性高血压患者也需注意筛查是否为继发性高血压。

应选择哪一侧上臂测量血压?

健康成年人双侧上肢之间的血压测量值可以有所差异,可能左侧高于右侧,也可能右侧高于左侧,但多数人两侧上臂的血压相差不多,其差值一般不超过20 mmHg。若两侧上臂血压测量值差异过大,需注意筛查血压较低一侧的大动脉有无狭窄性病变。初次就诊的患者应同时测量双侧上臂血压。双侧血压测量值不同时,建议以血压较高一侧的血压读数作为诊断与疗效评估的依据。

为什么要鼓励患者自测血压?

仅在医疗机构测量血压在很大程度上限制了患者测量血压的频率,使得我们难以更为全面细致地了解其血压水平,特别是血压昼夜波动与血压变异性。此外,医院这一特定环境还可能对患者的血压水平产生一过性影响,导致白大衣性高血压(或称诊室高血压),仅仅依靠诊室血压可能导致部分患者的血压分类错误。另一方面,又可能使那些在诊室血压正常但在其它环境血压升高(即“隐匿性高血压”)的患者不能得到诊断和治疗。
 
采用家庭自测血压与诊室血压相结合的方式有助于我们更为准确全面地评估患者的“真实”血压水平,并更为密切地监测降压治疗效果,因此值得进一步推广。但是对于有条件在家庭中自测血压的患者及其家属应,首先应进行必要的培训,使其掌握正确的血压测量技术要领,指导其采用正确规范的方法测量血压,以保证检测结果的可靠性。测量血压时应选用符合计量标准的袖带式血压计,不宜使用腕式血压计,以免影响测量结果的准确性。

高血压可以根治吗?

临床上95%以上的高血压患者均属于原发性高血压,难以确定其确切病因。对于此类患者,目前尚无根治方法,因此多数患者需要终身治疗。近年来经常见到一些药物或器械的广告,自称“可以根治高血压、使患者免于终身服药之苦”等等,这种说法没有科学依据,是一种不负责任的虚假宣传。

高血压患者的血压应降到什么水平?

按照我国现行的高血压防治指南,一般高血压患者应在4-12周内将血压控制在140/90mmHg以下;合并糖尿病、肾病、既往有心肌梗死或脑卒中病史的患者,若其能够耐受应将其血压控制在130/80mmHg以下;年龄≥65岁的老年高血压患者可将收缩压降至<150mmHg,如能耐受还可进一步降低。

在什么情况下需要联合应用降压药物?

若患者血压增高幅度较小(<160/100 mmHg),起始治疗可选用一种降压药物。若治疗2-4周后血压控制不满意,可以考虑联合用药。如果患者血压在就诊时明显升高(超过目标值20/10mmHg以上),初始治疗即应选择两种降压药或选用新型固定复方制剂,这是因为在一般情况下单药治疗的最大降压幅度约为20/10mmHg,此时应用一种药物很难使其血压达标。临床研究证实,大多数患者需要联合应用降压药物。

联合应用降压药物需要遵循什么原则?

联合用药的基本原则是作用机制互补、降压作用相加、不良反应抵销。我国高血压防治指南推荐以下6种联合用药方案作为首选:ACEI与利尿剂,ARB与利尿剂,ACEI与二氢吡啶类CCB,ARB与二氢吡啶类CCB,二氢吡啶类CCB与利尿剂,二氢吡啶类CCB与BB。
 

一般不宜联合使用的组合包括:ACEI与ARB,ACEI与BB,ARB与BB,非二氢吡啶类CCB与BB,中枢降压药物与BB。这些组合方式或不能起到降压效果相加的作用,或容易发生严重不良反应,故应避免。


部分患者经过两种药物联合治疗后血压仍不能达标,可考虑三种药物联合,此时ACEI/ARB与二氢吡啶类CCB和利尿剂的组合方式适合与大多数患者。


如何处理难治性高血压

难治性高血压是指高血压患者在接受了至少3种降压药物(其中包括一种利尿剂)、足量治疗不少于4周后,血压仍高于目标值或者需要至少4种药物才可以控制其血压。在高血压患者中有20%-30%为难治性高血压。
 
由于继发性高血压在临床上往往难以通过服用降压药物予以满意控制,因此对于难治性高血压患者应重新对患者进行全面评估,了解血压测量数值是否准确并进一步除外继发性高血压。
 
一些药物如非甾体抗炎药、糖皮质激素、拟交感神经药物、口服避孕药、红细胞生成素、对乙酰氨基酚以及部分中药(如甘草等)均有升高血压的作用,其中非甾体抗炎药升压作用最为明显。由于老年人常常并存因退行性骨关节病所致的腰腿关节疼痛,非甾体抗炎药的应用现象很普遍,因此当老年人服用降压药物疗效不佳时应详细询问其是否正在应用可能升高血压的药物。
 

在除外继发性高血压与药物所致的高血压后,则应根据患者情况重新评估治疗方案。例如,患者是否遵医嘱坚持了服药治疗?联合应用降压药物时每种药物的剂量是否足够大?治疗方案中是否包括有利尿剂?对于难治性高血压患者利尿剂常常有较好疗效。如果能够耐受,部分患者可以将利尿剂增加到稍大剂量(例如氢氯噻嗪25-50mg/日,或螺内酯20-40mg/日)。患者是否坚持进行了有效的生活方式干预?如前所述,减轻体重与限制食盐摄入量是降低血压的有效措施。如果患者不能有效改善生活方式,可能会在很大程度上降低降压药物的疗效。


经过上述处理后若患者血压仍不能满意控制,应建议患者去上级医院或高血压专科医院进一步诊治。


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