也谈药占比管住了什么.

老坏翻书2018-09-09 10:35:29

作者按


民以食为先。

荠菜春卷,私人手作。


谈正事。


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这几天网上热谈一篇“药占比管住了什么”的文章,大体是用国际贸易理论分析可以国际比价的药品和不可以比价的医疗服务的相对比重和绝对数额,从而得出结论药占比未见得一定非要压下去或者根本压不下去这样的结论。


文章的立论方法上肯定有瑕疵,结论上大体不能说有太大的错,虽然有替药厂说话的嫌疑。但药占比政策的缺陷,在此文之前政策者肯定已然知晓,否则不会紧急出台“谈判落地36+3药品不占用医院药占比考核”、“严控耗占比”、“急抢救‘短缺药不占药占比’”之类的政策。

虽然头痛医头脚痛医脚、拆东墙补西墙的做法老是遭人诟病,但短期救救急一般也不会有太大问题,毕竟动机是好的。做不做得好是能力问题,做不做是态度问题,态度不好就会出大问题。


必须承认,药占比是一种粗放型的懒政,用一刀切的方式来应对医院信息不对称之下的药品滥用和以药补医。支持它的理由无非是在一个“一放就乱一统就死”的国度里“矫枉必须过正”而非“过犹不及”。政策做过分了还可以回调,但做得不够再去打政策补丁就会N个补丁世世代代无穷尽贻患长治久安。福建医保办对老百姓用药招标大降质大降价之余再给公务员打待遇补丁就是明证,损害政府公信力的事不是闹着玩的。


药品在医院收入结构中占比过高,暴露出的问题是严重的,最大的缺陷是以药补医的价值取向。这个问题众所周知,不复赘述。医改的深水区和所谓难点,大家也都公认为是医疗服务价格调整和医疗机构补偿机制重构,改革的路径不外乎是“腾笼换鸟”和“收入结构平移”。怎么腾?当然是把药品收入降下来,拿出空间给医疗服务价格调整,让技术服务涨价,或者说医务劳动价值回归。这就是药占比政策的根源。

大道至简。


这种做法从逻辑上看是不是严丝合缝?

我的观点是,有问题。


基于人类社会发展的客观规律,人均寿命大幅延长,人口老龄化、慢性病、环境恶化导致的健康问题、高速发展的医药新科技、人类自身对健康和生活质量的追求,都决定了医药卫生费用高速增长是条不归路。所有的社会生产力进步最终都服务于人类对自身生存时间延长、生活质量改善的终极目标。但任何社会、任何国家资源都是有限的,有限的资源还要面对公平、伦理的要求。所以全球各个体系都有控费的要求,都有提升费用使用效率、效能和公平性的要求。


卫生费用占GDP比重多高是合理的?有没有公认的封顶的帽子?如果有,这个比例在哪里?美国的18%是天花板?还是说美国也有继续提高的可能?如果,如果未来再也没有战争、没有社会内耗,跨越式的科技进步使得社会管理效率大幅提高,人类最终将GDP的80%用于健康维护可不可能?中国卫生费用目前占GDP 6.1%就够了吗?人民生活美好了吗?如果不够美好,那这个数字该是多少?

如果大家的想法都是做存量分配,没有对健康投入的增量来源,那就是螺丝壳里做道场。


说这么多,其实我的观点是想表明,腾笼换鸟的概念不对。

鸟必须换,而笼子更应该要变大,而且要变得很大。因为健康是昂贵的,生命是昂贵的,社会为健康和生命所付出的代价(价格)也应该是昂贵的。

否则我们中国人就是精分的——为宠物狗做手术一掷万金,为自己做手术一毛不拔。


然而,我们又有几个理论和实践陷阱难以自拔。


一,既然以药补医的价值观有误,这个有误的价值观产生的必然是过度医疗过度用药。纠正这个错误的价值观,它的客观产出必然是遏制了过度医疗过度用药,那么,腾笼换鸟的结果应该就是笼子变小,总盘子变小,人民群众的医药卫生费用降低而不是增速放缓。否则,改革有什么意义?朝三暮四、朝四暮三,5元钱挂号495买药和495元挂号5元买药有什么区别。


二,对于医疗服务,我们设定的基调是公立医疗体系提供为主、社会提供作为补充,医疗服务又必须体现公益性,体现社会主义制度优越性,在基本实现社会医保的情形下,无论如何不能让患者掏过高的费用。那么问题是,胃癌根治术的收费究竟该调整到多少?2700调整到4600?我看46000都未必够。但涨到4600,患者们都想上街了。而医生们要拿和知识、技术、风险和经验相匹配的收入,对标美国,一年20万美金,对标英国,6万英镑。谁来付这笔钱?医保吗?

还是医生们调整个人期望,接受社会平均工资3-5倍的水平比较实际吧,而且只能阳光,没有灰色。体制内的医生还是好管理的。虽说终极理想是让医生的激励高到不至于为回扣动心而不拿回扣,但在风险不高的情况下谁会嫌钱多呢,高薪我要,回扣我也要拿。当药品没有空间可给,自然就没有回扣可拿。这是最简单的管制逻辑。


三,卫生费用的增量在哪里?社会医保的特征是保基本,保基本的逻辑在于健康和医疗服务具有公共品特性,但实际上90%的医疗服务的项目是私人产品。政府给了民众获得感承诺,所以政府一直在加大医保报销比例、降低起付线标准,提升医保待遇,不仅保基本,还保肿瘤靶向、单抗,保大病,几乎要保一切,政府在为大量的私人产品买单,归根结底,来自民众的税收在为大量的私人产品买单,为不平衡的使用买单,为低效买单。基本医保入不敷出几乎是必然的。而在这样的基本医保承诺之下,谁还会掏钱去买商保?没有商保的增量,没有个人责任和义务的体现,卫生费用的增量源泉是什么?

而就民众的主观体会而言,我们的税负已经太重,民众已经为国接盘太多。


四,临床还有太多的未获满足的需求,人类还有太多的疾病需要依靠创新来救治。创新的源泉在哪里?没有人为创新支付溢价,怎么可能有未来的创新。但为创新支付溢价是长期投资,不是短期回报。美国减税的功效不在明天,不在明年,而在十年、二十年。道理是一样的。政策当局最难作的抉择就是在长期和短期里二选一。


回到药占比的问题。

应对药占比的方法无非是两个思路,加分母、减分子。

政府替群众想了减分子的做法:招标降价、限制药品盘子、监控用药行为。所以,医院都在做同样的事,加分母。门诊改住院、分解诊疗(不是分级诊疗)、加耗材、加检查。于是见招拆招,控耗占比,以后再控检占比,以后再控住院占比,以后再控……*占比。

精细化的计划,加对院长的官帽子威胁,总可以解决问题的。解决不了问题,把有问题的人解决掉总是可以的。


药占比的问题回到最后,还是一个老问题:政府和市场的边界究竟在哪里。

这是一个从未被认真回答过的问题。


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