寰枢关节旋转脱位(半脱位)

慈仁整脊推拿2018-09-13 17:42:05

    寰枢关节半脱位是临床上一种常见病、多发病,由于近年来随着人们生活、工作的方式的改变,其该病种也日渐增多,给患者带来极大的痛苦,一般认为本病药物治疗难以奏效。


    当长期的高枕,久视低头,伏案工作,项部受寒,过度的前曲、后伸、旋转,上呼吸道感染,外伤等原因,导致颈部肌群受损,肌肉力量出现失衡,导致脊柱的内平衡紊乱,从而出现脊柱生物力学平衡被打破,而出现寰枢关节半脱位或者脱位。


    寰枢关节脱位是上颈椎最常见的损伤,若未经及时治疗,其脱位程度常进行性加重,导致脊髓高位受压而危及生命,由于其潜在危险性大,应积极治疗。


【临床表现】


    本症多发于儿童及青少年,多有感染史,但亦可见于成人,后者常常有外伤史。


    患者自觉颈痛,颈部旋转时疼痛加重,头颅有向前下坠感;往往合并有轻重不同程度的头痛。部分病人可因椎动脉血流受影响而出现眩晕,甚至在颈部转动时出现猝倒。颈部疼痛、活动受限,头向一侧前屈、倾斜。如有脊髓受压,则可产生四肢无力、行走不稳,重者可因椎一基动脉供血障碍产生眩晕及视力障碍。


    检查时可见头面部向健侧偏斜,活动明显受限,病程久者,可发现面部不对称。颈椎触诊可触及颈1、2关节突和横突凹凸不平,棘突偏歪,压痛,与X线所见一致。脊髓受压者可出现力米特征,即低度头时出现项背下肢放射性麻木或触电样疼痛;严重者上下肢出现锥体征。



【X线片诊断】 X线平片为诊断本病的基本技术依据。


张口位片:可见寰椎侧块与齿状突关系改变,前旋的一侧侧块变宽,与齿突靠近,对侧相反。齿壮突与两侧侧块间隙宽度相差超过1.5mm应引起注意,超过3mm具有诊断价值;

    

    枢椎棘突与颏部偏离中线,歪向健侧(下图)如有一侧向后旋转,则侧块与枢椎关系间隔不清。


    注意:张口位拍片时合作不好,可使投影位置偏斜,引起两者间隙异常,或不能满意显示该区解剖结构,必要时多拍几次片,排除因投影位置不当造成误诊。


侧位片:可观察寰椎前结节与齿状突间距,正常成人<3mm,如<3mm有旋转为Ⅰ度;3-5mm为Ⅱ度;>5mm为Ⅲ度,则应考虑寰椎横韧带部分或全部撕裂。

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张口斜位片 : 可为验证寰椎侧块与齿状突间的旋转固定 , 可照张口位左右各斜15°片,在旋转固定者两者关系始终不变。


进一步检查


    临床检查时应注意严重的陈旧性半脱位,表现为斜颈及运动受限,颈部活动时疼痛,可导致面部发育不对称,斜颈的出现可引起对侧胸锁乳突肌痉挛。


    怀疑有寰枢关节失稳、寰枕畸形、寰枢椎骨折、高位脊椎占位性病变及脊髓压迫的病人,可拍摄上颈椎CT或MRI片。合并剧烈眩晕病人可作TCD或DSA检查,以观察椎动脉血流情况。


【分类】 Fielding等将寰枢关节旋转脱位分为4型:


Ⅰ型:有旋转固定而无寰枢前脱位,即寰齿间距<3mm,无关节韧带损伤。

Ⅱ型:有旋转固定,且有3-5mm前脱位,伴有韧带损伤。

Ⅲ型:寰齿间距>5mm,常伴有脊髓损伤。

Ⅳ型:为后脱位。


【病因】


解剖结构的先天不足及变异:因寰枢关节的运动幅度大而关节囊松弛,易脱位。齿状突发育不全或有关韧带发育缺损,使得寰枢关节结构不稳,在头部突然旋转或扭伤时而出现半脱位。


头颈与上呼吸道部位的感染:炎症被认为与此症有密切关系。尤其是儿童、青少年发病的人群应重点考虑此病因。因寰枢关节紧靠咽部,咽部特别是咽后壁的炎症就可能波及寰枢关节,使椎骨充血,韧带和关节囊松弛,导致稳定性进一步滑坡,容易发生颈椎寰枢关节半脱位;


创伤:头部遭遇外伤或暴力不当的头颈部手法按摩所引起的半脱位。


其他:如类风湿、结核等。


【治疗】


治疗原则:早期诊断,及时治疗,以免迁延日久,复位困难。


保守治疗:去除病因的同时,由经验丰富的医师推拿松解、整脊复位。对病程短者,酌情采用颈椎枕頜带牵引及相应的支具固定。


手术治疗:对畸变严重者,病程超过3个月以上者,经常反复着,严格手术指征,合理采取手术复位或者融合。


整脊推拿注意事项:


    整脊复位前前应先采用颈椎牵引、颈部热敷、理疗、软组织松解等方法使挛缩的软组织充分松解,不要忙于立即整复。


    整脊复位时应定位定性准确,手法轻柔,严防用力过猛,切忌追求弹响声,尽量降低手法操作中的头颈旋转度数;医者要高度重视,正确的手法绝对安全并可产生神效。有时能立即解除病人的痛苦,尤其得病初期多可一次治愈。但也必须清醒认识到,手法不当亦可发生意外。


【应用解剖】


寰枢椎因有4个滑膜关节,其中两个为侧块,另两个在齿状突前后。


1、侧关节:寰枢椎间的两个侧关节,由寰枢椎侧块下关节和枢椎椎弓上关节组成 ,寰椎下关节面略呈椭圆形,其方向与枢椎前弓一致,枢椎上关节面呈圆形略凸,两关节间隙对称性向外下倾斜,但也有倾斜度及关节面发育上的不对称。关节囊松弛,关节面因无软骨盘,允许关节间有大的活动度。


2、齿状突前关节位于齿突与寰椎前结节的凹面间,后关节位于齿突与寰椎横韧带间,供齿状突转动。


3、寰枢关节可作旋转运动,或认为有颈椎旋转运动的50%在此。但另有测量寰枢间可左右旋转30°,而其余颈椎间旋转总和可达60°,使整个颈椎的侧旋达90°。


4、寰枢关节的旋转主要依靠韧带来维系,横韧带位于齿突之后,限制寰椎前移,使寰齿前间隙在成人约2mm,不超过3mm。切断横韧带,寰椎可前移4-5mm,最大可达7mm。齿状突上部与枕骨髁间有两条翼状韧带限制寰椎旋转,左右各方不超过 35°,超过此界,韧带即可断裂,韧带断裂可增加寰椎前移3mm。如旋转超过45°,一侧关节脱位超过65°,则左右侧关节可完全脱位,关节相嵌固定。


5、正常寰椎矢状径、横径皆大,故其前方虽有齿状突,其齿状突后间隙矢状径仍可容纳脊髓而不狭窄。一侧关节旋转脱位,可使齿状突后间隙矢状径<12mm,造成脊髓受压。


6、椎动脉在生理范围的旋转,不受牵张,但如果旋转过大,可导致椎动脉血流障碍,脑干及后脑缺血,重者可突然死亡。


参考书籍:颈肩痛  周秉文主编  人民卫生出版社


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