【解剖】脊神经后支

医学分享俱乐部2018-08-13 15:00:15

    近年来,随着对急、慢性非特异性颈肩腰背痛的研究不断深入,源于脊神经后支的疼痛问题越来越受到重视。此类疼痛的发病率高,大约占非特异性颈、肩、腰腿痛的80%,并且疼痛的性质、分布区域通常不像脊神经前支那样明显,常常可造成诊断上的困难。对于此类疼痛患者采用对常规治疗方法效果较差,而且病情容易反复发作。如何正确认识此类疾病,对临床疼痛治疗具有极其重要的意义。本章拟就脊神经后支性疼痛一些基本问题介绍如下。




颈神经后支

在颈部的8对脊神经中,C1~7脊神经是从同序颈椎上方的椎间孔穿出,而C8脊神经则在第7颈椎下方的椎间孔穿出。颈部的脊神经干较短,穿出椎间孔后立即分成前、后支,均为混合神经。除C1脊神经外,其余颈部脊神经后支再接着分为内侧支和外侧支。除C2、3、4、5脊神经后支的内侧支支配皮肤外,其他颈部脊神经的后支均支配肌肉。

C1脊神经的后支又称枕下神经,属于运动神经,穿过寰椎后弓与椎动脉之间入枕下三角区支配其周围诸肌,使头部作回旋运动。C2脊神经后支在颈神经后支中最为粗大,在寰椎后弓和枢椎椎弓板之间、头下斜肌的下侧穿出,外侧支支配项肌(头下斜肌、头夹肌、头最长肌),内侧支又名枕大神经,支配枕部的皮肤;枕小神经为C2脊神经前支降支与C3脊神经前支升支形成的颈神经第2袢发出,同时发出耳大神经。枕大神经与C1、3脊神经后支的内侧支相交通,在头半棘肌下缘形成颈后神经丛。

C3脊神经后支绕过第三颈椎的横突后行,经过横突间肌内侧分出内、外侧支。内侧支为皮支分布于项部,并在斜方肌深侧发出一支小分支—第3枕神经,分布于项部及枕外隆凸附近的皮肤。

    C4~8脊神经后支绕过相应的椎间关节后,分为内侧支及外侧支。其中除C4、5脊神经内侧支达项部皮肤外,其余内侧支和外侧支均为肌支,支配相应肌肉活动。

胸神经后支

胸部脊神经均在同序胸椎下方的椎间孔发出,穿出椎间孔后分为前、后支。后支分出后经上、下两个横突之间,肋横突前韧带及横突间肌之间向后行走,分出内外侧支。T1~6(7)脊神经后支的内侧支沿正中线两侧穿斜方肌至皮下,T2脊神经后支的内侧支最长,大约平肩胛冈传出分布于附近的皮肤,可远达肩峰。


    T1~6(7) 脊神经的外侧支由上向下,逐渐增大,支配胸髂肋肌及胸最长肌。T(6)7~12脊神经的后支分出的外侧支,穿出部位离中线较远,分布于背部的皮肤。T6、7~12脊神经后支的内侧支分布于多裂肌及胸最长肌,发出小分支穿背阔肌、斜方肌及背深筋膜,分布于背部正中线附近的皮肤。T12脊神经后支的外侧支走行途径较长,向下越过髂嵴到臀外侧部皮肤。

腰神经后支

近年来对腰部脊神经后支的研究比较多,该后支较细,上腰段大约在椎间孔外侧1.5cm、下腰段大约在椎间孔外侧2cm处从脊神经分出,其主干长大约为0.5~1cm。后支主干从下位椎体横突的上缘、上关节突的外侧向后下走行,以60°角分为内侧支和外侧支。内侧支较细,紧贴横突根部的骨纤维孔下行,并沿下位椎体上关节突外缘向下进入乳突与附突之间长约3mm的骨纤维管。出管后即发出细小分枝支配同位及下位下关节、棘肌、迴旋肌、棘间韧带及棘突。内侧支主干则继续向下、内、背侧行走,下行3个椎体平面后在后正中线附近穿深筋膜至皮下。由于后内侧支前段恒定行于下位椎骨上关节突外侧,使该处成为阻滞治疗和手术中寻找后内侧支的理想部位。

在临床上多选择第2~4腰椎棘突外侧2~3cm处进行穿刺,以阻滞L1~3脊神经后支内侧支。在第3腰椎棘突与髂后上棘连线中点附近穿刺阻滞L4~5脊神经后支内侧支。外侧支较粗,沿横突背面下行,也向同位及下位小关节发出分支,并于骶棘肌深面向下、外、背侧穿行。外侧支主干于骶棘肌中间束和外侧束之间出筋膜,并在骶棘肌外侧束表面继续下降两个锥体平面至皮下。外侧支皮下行程较内侧支长,供应广泛。L1~3、4脊神经后外侧支与T12脊神经后外侧支组成臀上皮神经,越过髂嵴抵达臀部皮肤,有时可达股骨大转子平面。在第2~3腰椎棘突外侧3.5~4cm处可阻滞L1~4脊神经后支的外侧支。进针深度大约为4~5cm。紧贴髂后上棘内侧面扇形刺入3~4cm,可阻滞L5脊神经后支的外侧支。大体上讲,外侧支在横突背面,内侧支在上关节突的外侧面或其内下方,后支干位于椎间孔处。

    最近几年来有关腰神经后支性疼痛的研究很多,如采用手术切断、神经阻滞、化学毁损、激光、高频电凝及冷冻术方法进行治疗,均取得了较好的效果。


骶神经后支

    S1~4脊神经后支穿骶后孔而出,S5脊神经后支自骶管裂孔穿出。S1~3脊神经后支可分为内侧支和外侧支,而S4、5脊神经后支无分支。S1~3脊神经后支的外侧支相互间及与L5脊神经后支外侧支之间,在骶骨背面结合成袢后发出分支至骶结节韧带的后面,再次形成第2列神经袢。然后发出2~3个皮支,穿臀大肌及深筋膜到达浅筋膜内,分布于自髂后上棘至尾骨尖端的臀部内侧皮肤,构成臀内侧皮神经。S1~3脊神经后支的内侧支较细小,多分布于多裂肌。S4、5脊神经后支在多裂肌的深层无分叉,S3、S4、5脊神经后支及尾神经相结合形成袢,其分支分布于尾骨部的皮肤。

尾神经后支

    尾神经在骶管内分出前、后支,后支经骶管裂孔从骶管下部的韧带穿出。该后支不分叉,与最末骶神经后支结合形成袢,其分支分布于尾骨部皮肤。


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