眩晕病史采集做到这3点,一半误诊能避免

医脉通神经科2019-01-17 06:19:09


导读 

头晕和眩晕是非特异性症状,可能由于前庭功能障碍或非前庭性病因引起。事实上,在急诊科遇见的眩晕患者,有一半是神经耳科病因,另一半则是心血管、代谢、精神、中毒等病因。由于眩晕的诊断缺乏可靠的生物标志物,因此良好的病史采集对明确诊断是至关重要的。


病史采集是头晕和眩晕诊断的重要部分。如果仅仅将问诊集中于患者的症状本身,是很容易混淆诊断的;而如果将诊断的重点放在发作持续特点、触发因素和伴随症状上,则更加有助于明确疾病的诊断。在此,我们对这三大问诊要点进行详细介绍。


要点一:鉴别前庭综合征的发作特点

由于潜在的疾病机制差异,确定患者的症状是发作性还是慢性是很重要的,然而这在临床实践中可能并不容易。


例如,如果患者在头部运动时出现了头晕或眩晕,那么在症状出现时,患者会不由自主地将头转向一侧、抬头或低头。这显然是前庭系统出现问题的一种提示,但这种表现是每次头部运动时都出现,还是偶尔出现并且其他时间不会出现异常,对于诊断的意义便大不相同了。其中,前者提示慢性综合征,而后者则是发作性综合征。


在诊断时,医生必须仔细分辨患者是每次触发因素都会引起症状,还是仅有偶尔的触发会引起症状。例如,视觉诱发性或位置性眩晕在每次有触发因素时都会出现症状,而前庭性偏头痛在触发因素后的症状则是偶发的。


不过,发作性前庭综合征(EVS)、急性前庭综合征(AVS)和慢性前庭综合征(CVS)之间也可能有重叠,例如:

➤ AVS可能预示着EVS——如反复发作的TIA;

➤ AVS可以演变成CVS——如前庭神经炎代偿;

➤ EVS和AVS同时存在——如头部创伤伴BPPV和外伤性前庭病变;

➤ EVS逐渐演变为CVS——如梅尼埃病从发病到恢复的过程;

AVS发展成CVS——如多发性硬化伴脑干复发演变为慢性共济失调。


下表列出了三种前庭综合征的定义及其常见疾病。


要点二:解释患者的触发因素



 头部位置和运动触发因素 

临床医生面临的一大难点是,如何鉴别头部运动触发的头晕和位置或体位引起的头晕。例如,如果直立体位时将头从右向左转引发了症状,那么这并不符合位置性眩晕的标准;如果眩晕只是由卧位到直立位引起,则更可能是体位诱发的;而BPPV的眩晕即使是从直立位到仰卧位,或者在躺着时转动头部也会引起。


对于位置变化引起的眩晕,患者的症状发作时间是很重要的。前庭性偏头痛中的位置性眩晕可能存在数小时或一天,然后缓解几天之后再发生。BPPV患者症状则是常在晚上或早上起床时加重。不过,仅仅根据病史来鉴别也是比较困难的,只有在症状发作期间进行检查,并观察眼球震颤情况才能准确解决问题。


如果患者的症状仅从卧位到直立位时才会出现,那么最可能的原因是直立性头晕/眩晕。虽然这种情况下头晕更常见,不过头部血流减少也可能产生旋转性眩晕,伴有各种方向的眼球震颤(常为下跳性)。此时需要注意,体位性低血压是良性疾病,但由于内出血导致的血容量不足这种危险情况也是有可能的。



 视觉触发因素 

暴露于大空间或混乱复杂的视觉环境中可能产生视觉诱发的眩晕。对于这类前庭功能障碍的患者,这可能会导致严重的残疾,并可能导致前庭神经炎的预后不良。如果视觉诱发眩晕患者伴有高度焦虑,则可能导致广场恐惧症,因为大空间可能使患者迷失方向。


CVS中的持续性姿势-知觉性头晕(PPPD)以往被称为恐惧性姿势性眩晕或慢性主观性头晕,可以引起慢性头晕和不稳定,并且在暴露于视觉运动、自我运动或执行精确的视觉任务时恶化。通常情况下,暴露后症状的恶化不是立即发生,而恢复到基线状态也需要很长时间。PPPD通常由原发性神经疾病的前庭症状或非前庭性原因导致,并且即使原发疾病已经恢复,PPPD仍可能持续存在。



 少见触发因素 

声音是眩晕的少见触发因素,不过这种因素的出现提示了前庭声能的异常传输,如上半规管裂。另外,Valsalva动作也可触发头晕或眩晕,这种情况提示Chiari畸形、淋巴外瘘或情境性晕厥。


除了前文提到的头部局部活动,运动也可能是一种触发因素,可能表明病因为贫血、心肌病、肺部疾病、肺动脉高压、锁骨下动脉盗血综合征或心脏瓣膜病引起的血液循环问题,或自主神经功能障碍。此外,如果患者的眩晕、恶心、呕吐和全身不适的症状是逐渐累积的,基于患者的病史,也要考虑到晕动病的可能。


要点三:检查患者的伴随症状

与前庭症状同时发生或与前庭症状密切相关的非前庭症状,提供了诊断的重要线索。比起病因而言,一些前庭相关症状(如恶心和呕吐)更多的是与前庭症状的强度和持续时间相关,但是广义上讲,这些症状也确实提示了神经耳科疾病性病因。


由于内耳疾病是前庭症状的常见原因,因此询问患者有无耳蜗或听觉症状是非常重要的,例如梅尼埃病的诊断需要患者有与前庭症状紧密相关的波动性听觉症状。乳突炎、外伤或内耳缺血等疾病同样可能伴随耳蜗症状。


前庭性偏头痛是最常见的EVS之一,患者在就诊时,往往会强调自己的前庭症状。而一旦确定患者为EVS,便需要同时确定是否有偏头痛。多数患者的偏头痛在出现前庭症状时发生,但是在前庭症状出现之前,偏头痛可能更为明显。此外,还应当确定前庭症状发作期间是否存在视觉先兆、畏光畏声等典型偏头痛症状。


对于自发性AVS患者,如果同时出现了其他神经症状,临床医生会更多地考虑到卒中、多发性硬化或Wernicke病等急症。然而,人们现在越来越认识到一些小脑卒中患者也可表现为孤立性眩晕,而在这种情况下病史采集并不能有效鉴别中枢性和周围性病因。一方面,对于具有血管风险因素的新发眩晕患者,应当怀疑中枢性眩晕的可能,另一方面,HINTS检查对于二者的鉴别也是很重要的。


此外,需要注意心因性头晕的一些特点。焦虑常常会伴有头晕和眩晕的症状,反之,头晕也是惊恐发作的常见表现。相比之下,惊恐发作的患者不常出现眩晕的症状,即旋转感并不明显。


医脉通编译自:Bisdorff A. Vestibular symptoms and history taking[M]// Neuro-Otology. 2016:83. 



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