【教案】偏头痛

疼痛平台2018-08-26 07:39:14


本文由:

  • 北京朝阳医院   神经内科   周立春 (主任医师)    撰写 |

  • 北京朝阳医院 神经内科   刘思维 (医师)    撰写 |


概述

偏头痛多为一侧或两侧颞部反复发作的搏动性头痛,发作前可伴视觉、体觉先兆,发作时常伴呕吐。女性多发,约为男性的3~4倍,多在青春期起病,发病年龄25~34岁,少数发生于儿童期或中年后。

病因

1.遗传

约60%的偏头痛患者有家族史,患者的父母、子女以及兄弟姐妹(同父母)发生偏头痛的风险是一般人群的3~6倍。

2.内分泌与代谢因素

女性多见,始于青春期,常在月经期发作,妊娠期或绝经后发作减少或停止,提示内分泌与代谢的影响。

3.饮食与药物

某些食物可诱发偏头痛,如含酪胺的奶酪,含亚硝酸盐反腐剂的肉类如热狗或熏肉,含苯乙胺的巧克力,食品添加剂如谷氨酸钠(味精),红酒等。

4.精神因素

禁食、情绪紧张、强光均可诱发。


临床表现

偏头痛主要包括有先兆的偏头痛和无先兆的偏头痛两大类。此外还有7种特殊类型的偏头痛。

1.有先兆的偏头痛

也称典型偏头痛,占偏头痛的15%~18%,多有家族史。典型病例发病过程分为三期:

(1)先兆期  发作前出现短暂的先兆,如视觉先兆:闪光、闪烁的锯齿形线条、暗点、黑蒙和偏盲等;还可有视物变形和物体颜色改变等。其次为躯体感觉先兆,如一侧肢体或面部麻木、感觉异常等;运动先兆如轻偏瘫和失语等,但相对少见。先兆可持续数分钟至1小时。

(2)头痛期  在先兆同时或随后出现一侧颞部或眶后搏动性头痛。约2/3的患者为单侧,1/3为双侧或两侧交替。也可表现为全头痛、单侧或双侧额部头痛及不常见枕部头痛等。头痛常从额部、颞部及眶后部开始,向半侧或全头部扩散。典型有颞浅动脉明显搏动感,常伴有恶心、呕吐、畏光或畏声、易激惹、气味恐怖及疲劳感等。患者喜静卧于暗室,睡眠后减轻。头痛持续2~10小时,少数可达1~2天,儿童持续2~8小时。发作频率可每周、每月或数月,发作次数不等。发作间歇期多无症状。

(3)头痛后期  头痛消退后患者常表现疲劳、倦怠、无力和食欲差等,1~2日好转。

2.无先兆的偏头痛

也称普通偏头痛,是最常见的类型,约占偏头痛的80%。相对于有先兆的偏头痛,缺乏典型先兆,常为双侧颞部及眶周疼痛,可为搏动性,头痛反复发作,伴呕吐。头痛持续时间较长,可达数日,疼痛持续时伴颈肌收缩可使症状复杂化。发作时常有头皮触痛,呕吐偶可使头痛终止。本型偏头痛常与月经有明显的关系。与有先兆偏头痛相比,无先兆偏头痛具有更高的发作频率,可严重影响患者工作和生活,常需要频繁应用止痛药治疗。

3.特殊型偏头痛

(1)偏瘫型偏头痛  少见。多在儿童期发病,偏瘫可为偏头痛的先兆症状,单独发生或伴偏侧麻木、失语,偏头痛消退后偏瘫可持续10分钟至数周不等。

(2)基底型偏头痛  或称为基底动脉偏头痛。儿童和青春期女性较多见,发作可与月经有关。多有家族史,家族成员可患此型或其他类型偏头痛。其常见视觉先兆:如闪光、暗点、视物模糊、黑蒙和视野缺损,持续20~30分钟出现枕部搏动性头痛,常伴恶心、呕吐,头痛持续数小时至1天,睡眠后缓解。其还可因椎基底动脉缺血出现脑干和颞枕叶症状:如眩晕、视物成双、眼震、耳鸣、言语不清、双侧肢体麻木及无力、共济失调(身体协调性下降、不能保持平衡)、意识改变(嗜睡)、跌倒发作和黑蒙等;多次发作后可导致基底动脉或大脑后动脉血栓形成。

(3)复杂型偏头痛  偏头痛伴先兆延长。症状与有先兆的偏头痛相同,先兆在头痛发作中持续存在,延续1小时乃至1周。此类型需做磁共振检查排除脑内病变。

(4)眼肌麻痹型偏头痛  较少见,患者多有无先兆的偏头痛史。在偏头痛开始发作或发作后渐趋消退之际出现头痛侧眼睛肌肉瘫痪,动眼神经最常受累,可同时累及滑车、展神经,持续数小时至数周。复发多见于同侧,多次发作后瘫痪可持久不愈。此类型应注意除外颅内动脉瘤和糖尿病性眼肌麻痹。

(5)视网膜动脉型偏头痛  多见于有先兆偏头痛病史年轻人,可能为视网膜动脉痉挛所致。常出现单眼黑蒙伴闪光性暗点先兆,可有视力范围下降。眼底检查可见视网膜水肿。

(6)晚年型偏头痛  45岁后发病,发作性头痛伴反复发作的偏瘫、麻木、失语或言语不清,每次发作神经功能缺失症状相同,持续1分钟至72小时。此应注意排除短暂性脑缺血发作。

(7)偏头痛等位症  表现发作性自主神经功能异常引起的血管功能障碍。极少数情况,老年人和儿童可出现反复发作的自主神经症状,如眩晕、呕吐、腹痛、腹泻、肢体和关节痛等,不伴头痛发作或与头痛交替出现。


检查

1.实验室检查

如血、尿常规、电解质及脑脊液检查,排除器质性病变。

2.其他辅助检查

脑电图、脑血流图、颅脑CT或MRI,必要时行脑血管造影检查,均具有重要的鉴别诊断意义。

诊断

国际头痛协会(1988)的偏头痛诊断标准:

1.无先兆的(普通型)偏头痛

符合下述两至四项,发作至少5次以上。

(1)每次发作持续4~72小时(未经治疗或治疗无效者)。

(2)具有以下至少2项特征:①单侧性②搏动性③中至重度疼痛(影响日常生活)④上楼或其他类似日常活动使之加重。

(3)发作期间至少有下列1项:①恶心或呕吐②畏光和畏声。

(4)病史和体格检查提示:无器质性及其他系统代谢性疾病证据,或经相关检查已排除;或虽有某种器质性疾病,但偏头痛初次发作与该病无密切关系。

2.有先兆的(典型)偏头痛

下述两项至少有2次发作。

(1)具有以下至少3项特征:①有一次或多次完全可逆的先兆症状,表现局灶性大脑皮质和(或)脑干功能障碍;②至少有一个先兆症状逐渐发展,持续4分钟以上;或相继发生两个或两个以上症状;③先兆症状持续时间小于60分钟,但有一个以上先兆症状时,持续时间相应延长;④头痛发生在先兆后,间隔小于60分钟(头痛可与先兆症状同时发生)。

(2)病史和体格检查提示:无器质性及其他系统代谢性疾病证据,或经相关检查已排除;或虽有某种器质性疾病,但偏头痛初次发作与该病无密切关系。

治疗

偏头痛的治疗目的是减轻或终止头痛发作,缓解伴发症状,预防头痛复发。分为发作期治疗和预防性治疗。

1.发作期的治疗

(1)轻中度头痛  单用NSAIs可有效,如无效再用偏头痛特异性治疗药物。阿片类制剂如哌替啶对确诊偏头痛急性发作亦有效,因其具有成瘾性,不推荐常规用药,但对于有麦角类制剂或曲普坦类应用禁忌的病例,如合并有心脏病、周围血管病或妊娠期偏头痛,则可给予哌替啶治疗以终止偏头痛急性发作。妊娠期偏头痛只能用阿片类如哌替啶治疗,其他药物会增加胎儿畸形风险或妊娠并发症。

(2)中重度头痛  可直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽快改善症状,部分患者虽有严重头痛但以往发作对NSAIDs反应良好者,仍可选用NSAIDs。

(3)伴随症状  恶心、呕吐是偏头痛突出的伴随症状,也是药物常见的不良反应。因此合用止吐剂(如甲氧氯普胺即胃复安肌内注射)是必要的,对于严重呕吐者可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪。有烦躁者可给予苯二氮䓬类药物以促使患者镇静和入睡。

发作期常用药物:①非特异性止痛药:如非甾体类抗炎药(NSAIDs)和阿片类药物。②特异性药物:如麦角类制剂和曲普坦类药物。非甾体类抗炎药(NSAIDs):如对乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬等。阿片类药物:如哌替啶。麦角类制剂:麦角胺和二氢麦角胺(DHE),能终止偏头痛的急性发作。曲普坦类:常用药物有舒马曲普坦、那拉曲普坦、利扎曲普坦、佐米曲普坦、阿莫曲普坦。

2.预防治疗

适用于频繁发作,尤其是每周发作1次以上严重影响日常生活和工作的患者;急性期治疗无效,或因副作用和禁忌证无法进行急性期治疗者;可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛,如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗死等。包括药物治疗和非药物治疗两个方面。

(1)非药物治疗  主要是加强宣教,使患者了解偏头痛的发病机制和治疗措施,帮助患者确立科学、正确的防治观念和目标,保持健康的生活方式,寻找并避免各种偏头痛诱因。诱发因素有精神紧张、心理压力、缺睡、噪音和强烈气味。乳酪和红酒等食物饮品。

(2)药物治疗  ①β肾上腺素能受体阻滞剂,如普萘洛尔、美托洛尔;②钙离子拮抗剂,如氟桂利嗪、维拉帕米;③抗癫痫药,如丙戊酸、托吡酯、加巴喷丁;④抗抑郁药,如阿米替林、丙米嗪、氟西汀;⑤5-HT受体拮抗剂,如苯噻啶。其中,普萘洛尔、阿米替林和丙戊酸三种在结构上无关的药物,是预防性治疗的支柱,一种药物无效可选用另一种药物。


预后

大多数偏头痛患者的预后良好。偏头痛可随年龄的增长而症状逐渐缓解,部分患者可在60~70岁时偏头痛不再发作。


预防

1.饮食保健

忌食引起偏头痛的食物:

(1)含高酪胺的食物,如咖啡,巧克力,奶制品。

(2)动物脂肪,其诱发偏头痛占全部食物因素的49.8%,严格控制可防止偏头痛发作。

(3)酒精饮料:特别是红色葡萄酒,白酒,柠檬汁,柑橘,冰淇淋等。

(4)牛肉香肠,肉类腌制品,酱油等。

2.生活保健

注意生活规律,避免过度疲劳、压力过大、防治亚健康状态等。找出头痛诱发及缓解的因素,并尽可能避免。如避免某些食物,保持规律的作息时间、规律饮食。不论是在工作日,还是周末抑或假期,坚持这些方案对于减轻头痛发作非常重要,接受这些建议对30%患者有帮助。另有人倡导有规律的锻炼,如长跑等,可有效地减少头痛发作。



本文编辑 陈荟先   中国人民解放军307医院

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