一位54岁的司机师傅突发眩晕竟然是因为它?

神经医学社区2018-10-10 17:12:27




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导读

一位54岁的司机师傅因为突发眩晕3小时入院,高血压病史7年。入院的时候考虑后循环缺血,并且给给予抗凝药物治疗,但为什么治疗后反而症状加重?这个时候应该怎么办?

患者男,54岁,出租车司机,因突发眩晕3小时入院。患者在凌晨收车时打开车门突然发生眩晕,并伴有恶心呕吐,休息后症状未得到缓解。该患者高血压病史7年,服用降压药治疗,自述血压控制可,无糖尿病,心脏病史。有吸烟史,余无特殊。

 

我们对其进行体格检查,结果显示血压165/94mmHg,心率90次/分,心肺腹未见异常。专科查体未见神经系统定位体征。之后,进行辅助检查,头颅CT提示考虑双侧基底节区小缺血灶,脑萎缩,以及大枕大池。入院时,血常规检查结果显示白细胞14.9*109/L,尿酸422umol/L,总胆固醇5.91mmom/L,低密度脂蛋白胆固醇4.34umol/L,同型半胱氨酸53.46umol/L,凝血功能,血糖等无异常。给予抗眩晕处理,并给予阿司匹林,阿托伐他汀的处理,症状稳定,眩晕完全缓解。

 

然而!第二天早上患者病情突然恶化,我们立刻进行体格检查,体温37℃,脉搏102次/分,呼吸40次/分,血压180/90mmHg,而且呼吸间接性暂停的情况。据家属描述,当时患者正在进食,突发不能言语,不能伸舌,四肢肌力下降。进而对其进行神经专科查体,结果显示意识模糊,不能言语,左侧周围性面瘫,左侧咽发射消失,不能伸舌,双侧肢体肌力2级,双侧病理征阳性。在进行颅内检查中,并没有出现出血灶,也没有看到强化的病灶。但患者的CTA出现了明显的异常。患者左侧椎动脉相对粗,右侧椎动脉相对细小,双侧的汇合处没有显影,直到基底动脉远端有显影。因此,怀疑患者的基底动脉高度狭窄,甚至是完全闭塞。

 

图:CTA影像

 

在检查过程中,患者又出现了新发的定位体征,根据CTA上的提示诊断为后循环脑梗死,而且是进展性卒中。而且,患者在检查过程中,病情进一步恶化,给予呼吸机。目前据发病时间为29小时,发病时间较长,患者的NIHSS评分为15分,而且患者的病情也不断的在加重,头颈部CTA提示考虑基底动脉急性闭塞,


那么,我们是否进行动脉血管内介入治疗?

 

首先,我们参照了《2015年中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗》指南意见,指南对进行动脉血管内介入治疗的适应症进行了描述,包括以下几点:


1、年龄18岁以上,对于大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗;

2、建议动脉溶栓,前循环闭塞发病时间在6小时内,后循环大血管闭塞发病时间在24小时内;

3、在机械取栓中,前循环闭塞发病时间在8小时内,后循环大血管闭塞发病时间在24小时内。

4、另外CT排除颅内出血,蛛网膜下腔出血,急性缺血性脑卒中,影像学检查证实为大血管闭塞。

 

在禁忌症中,若进行动脉溶栓,参考静脉溶栓禁忌症标准活动性出血或已知有出血倾向者;CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死(超过大脑半球1/3);血小板计数低于100*109/L;严重心,肝,肾功能不全或严重糖尿病患者;近2周进行过大型外科手术;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/;药物无法控制的严重高血压;预期生存期<90d。

 

为了确保患者可进行脉血管内介入治疗,再次对照了2014年版急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识指南中的禁忌症的描述,有出血性脑血管病史,包括活动性出血或已知有出血倾向者;6个月内有严重致残性卒中或颅脑脊柱手术史;卒中时伴发癫痫;血管闭塞的病因初步判定为非动脉粥样硬化,比如颅内动脉夹层;患者存在可能影响神经功能评估的精神或神经疾病病;可疑的脓毒性栓子或细菌性心内膜炎;生存期预期<90天;已知脑出血,蛛网膜下腔出血,颅内动静脉畸形或肿瘤病史;最近3个月内存在增加出血风险的疾病,如严重肝脏疾病,溃疡性胃肠病;过去10天内接受大型手术,有显著创伤或出血疾病;同时,对未能控制的高血压定义为间隔至少10min的3次重复测量确认收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg;肾功能衰竭定义为血清肌酐>2.0g/L或肾小球滤过率<30ml/min;血小板计数<100*109/L;血糖水平<2.8mmol/L或>22.2mmol/L。

 

经过仔细对比了2014年和2015年版指南的禁忌症,该患者并没有出现相关禁忌症。患者确诊为后循环脑梗死并且是进展性卒中,NIHSS为15分,头颈部CTA显示为基底动脉闭塞,从最早发变到现在已经超过24小时,但是血管闭塞是否已经超过24小时,并不是很明确。

 

那么,该患者还能进行血管内治疗吗?


在争得家属同意并签署知情同意书后,对患者进行了血管内治疗。在对患者进行DSA造影时发现基底动脉起始部至小脑上动脉水平段闭塞,双侧大脑后动脉及基底动脉尖端由右侧后交通动脉代偿,左侧后交通未见代偿,右侧椎动脉细小,左侧椎动脉优势未见异常。经过综合考虑,决定对患者进行取栓,并给予替罗非班的治疗。经过取栓处理后,复查造影,显影良好,双侧大脑后动脉,双侧小脑上动脉,双侧小脑下动脉及双侧小脑后下动脉均未见显影。

 

患者进行血管内治疗前,气管插管呼吸机辅助呼吸,浅昏迷状态,,GCS评分为6分,双侧瞳孔等圆等大,双侧瞳孔对光反射迟钝,NIHSS评分为25分。血管内治疗24小时后,气管插管呼吸机辅助呼吸,有自主呼吸嗜睡状态,双侧瞳孔等圆等大,双侧瞳孔对光反射灵敏,四肢肌力2级,NIHSS评分为23分。血管内治疗48小时后,患者自主呼吸,意识清楚,不言语,双侧瞳孔等圆等大,双侧瞳孔对光反射灵敏,四肢肌力3级,NIHSS评分为12分。

 

 

在器官开通后,患者整个神经系统情况得到明显改善。在后续的治疗中,我们进行了抗血小板聚集(阿司匹林100mg+波利维75mg),调脂稳定斑块(立普妥40mg每晚),脱水、清除氧自由基、改善循环营养神经(依达拉奉,前列地尔等),康复治疗(针灸理疗)以及并发症治疗。

 

出院后,患者预后情况良好,NIHSS为7分,mRS为4分,言语稍微含糊,左侧肢体肌力5级,右侧肢体肌力围3+级,继续服用波立维,拜阿司匹林,立普妥以及厄贝沙坦。2个月后随访,患者NIHSS为5分,mRS为4分,而且患者言语稍含糊,但可行走。

 

急性血管内治疗迎来春天

 

急性缺血性脑卒中发生后如果不能在有限时间内对缺血脑组织给予有效的血流灌注,脑组织的损伤将不可逆转,后期药物治疗以及康复理疗效果都会非常有限,因此,脑梗死后如何快速打通血管,挽救更多因缺血濒临死亡的脑组织是提高患者生活质量的关键所在。

 

1996年在大量临床试验的基础上,美国FDA批准静脉溶栓治疗,标志着第一个有科学依据的再灌注疗法的诞生,但是对于NIHSS评分大于10分的患者不能从静脉溶栓中获益。然而,经动脉溶栓较静脉溶栓具有很多的优势,它可以使溶栓药物以更高的浓度作用于血栓局部,促进血栓溶解,动脉溶栓可以扩大时间至6小时,动脉溶栓比静脉溶栓能有一个更好的开通率,而且可以根据情况进行机械取栓等等,提高了血管的再通率,减少了血管再闭塞发生。虽然动脉溶栓有更高的血管开通率,但是进行脑血管造影并将微导管置于合适的位置后再开始溶栓所造成的潜在时间延迟是动脉溶栓的一个缺点,这样就促生了静脉-动脉联合溶栓方案。

 

2015年是急性血管内治疗迎来了春天。这一年NEJM杂志连续发表了七篇对比急性血管内治疗和单纯静脉溶栓治疗的相关研究,都证实了血管内介入治疗6小时内急性前循环大血管闭塞的有效性及安全性。而且,迅速完全的血管再通对患者预后至关重要,特别是机械取栓不仅能够提高血管的再通率,也能显著提高患者的临床疗效。

 

目前,虽然取得了一些成就,但仍然缺乏针对后循环及急性基底动脉闭塞的前瞻性随机对照研究,对机械取栓治疗基底动脉闭塞缺少RCT的证据支持。后循环及急性基地动脉闭塞的血管内治疗有待于进一步研究和探索。


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